沈俞 肖軍 丁滿棠 楊鯤 苗帥 郭一俊 開凱 湯海 周任遠(yuǎn)（通訊作者）

（復(fù)旦大學(xué)附屬靜安區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科 上海 200040）

前列腺膿腫（prostatic abscess，PA）為泌尿外科重癥感染性疾病，僅占前列腺疾病的0.5%～2.5%。該病起病急，但常發(fā)生診斷延誤，早期報(bào)導(dǎo)病死率約6%～30%，治療方法也不統(tǒng)一。隨著影像學(xué)檢查的推廣，前列腺膿腫檢出率得到提高，并開始用于指導(dǎo)治療的選擇。我們近期收治2例前列腺膿腫患者，從診斷、治療方案選擇到術(shù)后康復(fù)過程，詳細(xì)報(bào)道如下。

1.病例報(bào)告

病例1，男性，62歲?！澳蝾l、尿急3日，排尿困難伴發(fā)熱1日”急診。體溫38度，下腹部膀胱區(qū)充盈。急診給予留置導(dǎo)尿和氨曲南抗感染治療。第二天體溫升至39度，伴有寒顫。以“急性細(xì)菌性前列腺炎、尿潴留”收入院。肛指檢查：肛門括約肌松弛，前列腺Ⅱ°增生，形態(tài)欠規(guī)則，飽滿，左側(cè)葉隆起明顯，質(zhì)地軟，無波動感，壓痛不顯著。B超示前列腺體積51ml，內(nèi)部回聲欠均勻。入院后給予美羅培南抗感染，體溫先下降，4日后，體溫升再次至38.6度，呈稽留熱。血常規(guī)白細(xì)胞16.27×109/l，C反應(yīng)蛋白192mg/l，降鈣素原3.82ng/ml，PSA 41.61ng/ml。入院第7天，查前列腺M(fèi)RI示：前列腺體積增大，中央帶內(nèi)見多發(fā)異常信號灶，左側(cè)靠近尖部直徑3.5cm；右側(cè)靠近膀胱頸部直徑3.0cm，有分隔。T1WI呈等信號（圖a），T2WI呈高信號（圖b），DWI呈明顯高信號灶，累及外周帶（圖c）。MRI符合前列腺膿腫表現(xiàn)。檢查后第2日，行恥骨上膀胱穿刺造瘺，拔除導(dǎo)尿管；第3日，在全麻下行經(jīng)尿道前列腺膿腫去頂引流術(shù)。術(shù)中見前列腺兩側(cè)葉明顯隆起，完整切開膿腫壁，見膿腔內(nèi)有分隔，隨之有大量粘稠乳白色液體溢出。術(shù)后給予膀胱造瘺管持續(xù)沖洗，術(shù)后1天體溫降至正常，術(shù)后3天血白細(xì)胞正常，術(shù)后5天降鈣素原顯著下降，術(shù)后8天PSA降至正常。術(shù)后1周復(fù)查MRI提示膿腔明顯縮小（圖d）。術(shù)后10日拔除膀胱造瘺管，患者排尿通暢，無殘余尿。改口服頭孢呋辛。隨訪6個(gè)月，膿腫無復(fù)發(fā)，亦無尿失禁、尿道狹窄發(fā)生。

病例2，男性，69歲。因“尿頻尿急尿痛伴發(fā)熱1月，留置導(dǎo)尿2周”入院。1月前突發(fā)尿頻、尿痛，伴高熱，體溫最高39.3度，服用左氧氟沙星和法羅培南后體溫下降。2周前出現(xiàn)尿潴留，急診留置導(dǎo)尿，1周后拔管，仍排尿不出收入院。入院肛指檢查：肛門括約肌收縮力正常，前列腺Ⅲ°增大，質(zhì)軟，無壓痛和波動感。查血常規(guī)白細(xì)胞正常，尿常規(guī)白細(xì)胞554.6/ul，PSA0.8ng/ml。B超示前列腺體積82ml，可見不均質(zhì)回聲。診斷“急性前列腺炎、前列腺膿腫可能，前列腺增生”。入院第2天，MRI示前列腺中央帶位于尿道左側(cè)見直徑3.5cm；右側(cè)近前列腺尖部見直徑3cm異常信號區(qū)，T1WI部分病灶稍低信號，部分病灶呈稍高信號（圖e），T2WI呈高信號（圖f），DWI病灶呈高信號（圖g），增強(qiáng)后病灶邊緣和分隔可見強(qiáng)化（圖h），考慮前列腺膿腫可能。給予哌拉西林-他唑巴坦抗感染治療4天，復(fù)查B超膿腫不縮小。入院第6日，行恥骨上膀胱造瘺，并經(jīng)尿道前列腺膿腫去頂引流術(shù)。術(shù)中見前列腺兩側(cè)葉隆起，充分切開膿腫壁，見膿腔有分隔，大量乳白色膿性分泌物流出。術(shù)后經(jīng)膀胱造瘺管持續(xù)沖洗，術(shù)后3日復(fù)查MRI提示膿腔明顯縮小（圖i）。術(shù)后10日患者排尿通暢，拔出造瘺管。隨訪6個(gè)月，膿腫無復(fù)發(fā)，無尿失禁、尿道狹窄發(fā)生。

2.討論

2.1 前列腺膿腫的診斷

前列腺膿腫臨床少見，容易延誤診斷，前列腺膿腫常見臨床癥狀有尿頻、尿急伴發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)尿潴留。本次2例患者均有膀胱刺激癥狀，并逐漸加重出現(xiàn)尿潴留，其中一例體溫已經(jīng)降至正常。肛指檢查均發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)地軟，但并無明顯壓痛及波動感，可能與膿腫位于前列腺中央有關(guān)。Selem M等認(rèn)為在膿腫較大或膿腫位于前列腺外周時(shí)有觸痛和波動感。病例中一例PSA顯著升高，一例PSA基本正常。目前，PSA是否可以作為前列腺膿腫或急性前列腺炎的診斷指標(biāo)看法不一，張紅雙等認(rèn)為急性前列腺炎中T-PSA、F-PSA升高而F/T比值降低，PSA對診斷有價(jià)值。但AUA和EAU并未將PSA作為診斷急性前列腺炎或前列腺膿腫的依據(jù)。本次2例也顯示出急性前列腺炎時(shí)PSA不一定發(fā)生改變。影像學(xué)檢查，尤其是MRI可以幫助診斷前列腺膿腫，因?yàn)镸RI具有良好的軟組織分辨率，可顯示膿腫位置、大小、與周圍組織的關(guān)系。我們2例經(jīng)MRI檢查，均清晰地顯示出膿腫位置、大小及結(jié)構(gòu)?！?014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》指出，在對急性細(xì)菌性前列腺炎診治過程中，若經(jīng)36小時(shí)規(guī)范處理，病情未改善，建議進(jìn)行經(jīng)直腸B超等檢查，全面評估下尿路病變，明確有無前列腺膿腫。Phillip等認(rèn)為超聲存在漏診，在病情嚴(yán)重而無法診斷時(shí)，可進(jìn)一步行CT或MRI檢查。我們的經(jīng)驗(yàn)是對急性細(xì)菌性前列腺炎患者病情難以控制的情況下，推薦MRI檢查，了解有無膿腫，避免延誤診斷。

2.2 前列腺膿腫的治療

一旦確診前列腺膿腫，應(yīng)考慮引流膿液。引流膿液的常用方法有穿刺引流和手術(shù)切開引流。引流路徑有經(jīng)直腸和經(jīng)會陰引流。主要根據(jù)膿腫的位置、大小和內(nèi)部結(jié)構(gòu)做出選擇，如果膿腫呈分隔多房狀，選擇切開引流比穿刺引流更徹底；如果膿腫距離尿道較近，選擇經(jīng)尿道路徑引流更容易；如果膿腫位于前列腺外周，尤其距離直腸較近，選擇經(jīng)直腸穿刺引流更安全。本次報(bào)道的2例患者，我們根據(jù)膿腫位置和結(jié)構(gòu)，選擇經(jīng)尿道前列腺膿腫去頂引流術(shù)，術(shù)中將膿腫充分切開，術(shù)后經(jīng)膀胱造瘺管引流膿液，療效十分顯著。經(jīng)尿道前列腺膿腫去頂引流存在著爭議，原因是切開引流比穿刺引流更容易發(fā)生膿毒血癥。為了降低手術(shù)導(dǎo)致膿毒血癥并發(fā)癥的發(fā)生，我們采用了術(shù)前恥骨上膀胱造瘺，確保手術(shù)在低壓下進(jìn)行，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素入血。膀胱造瘺加經(jīng)尿道去頂引流術(shù)取得良好的效果，術(shù)后均無高熱等膿毒血癥表現(xiàn)，血白細(xì)胞迅速恢復(fù)正常。隨訪6個(gè)月，患者排尿正常，未有前列腺炎復(fù)發(fā)。

綜上所述，我們對2例前列腺膿腫的診斷和處理體會如下：（1）MRI檢查可以幫助前列腺膿腫的診斷，尤其是膿腫的大小、位置和結(jié)構(gòu)。（2）前列腺膿腫若靠近尿道，存在多房與分隔，采用經(jīng)尿道前列腺膿腫去頂引流術(shù)是一種有效的選擇。（3）建議術(shù)前恥骨上膀胱造瘺，可減少術(shù)中膿毒血癥的發(fā)生。