陳利紅

多重耐藥菌感染在綜合ICU的護(hù)理措施策略

陳利紅

（江西萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

目的 分析綜合ICU重癥監(jiān)護(hù)室患者多重耐藥菌感染情況，并提出相應(yīng)的預(yù)防和控制綜合ICU患者多重耐藥菌感染的護(hù)理措施。方法 資料選取ICU重癥監(jiān)護(hù)室288例住院患者中送檢的1680份標(biāo)本，通過分析患者送檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)陽性病原菌，且通過國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)量化篩選出多重耐藥菌，且對(duì)其篩選的耐藥菌進(jìn)行詳細(xì)的分析，如數(shù)量、種類、發(fā)現(xiàn)部位以及醫(yī)院感染情況等。結(jié)果 通過檢驗(yàn)、篩選在1680分標(biāo)本中共有陽性病原體759株，其中多重耐藥菌共有469株，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在陽性致病菌中檢出MDROS構(gòu)成比為鮑曼不動(dòng)桿菌189株（57.45%），肺炎克雷伯菌株（59.77%），銅綠假單胞菌75株（72.82%），大腸埃希菌32株（84.21），奇異變形菌查出27株（69.23%），金黃色葡萄菌株，產(chǎn)氣腸桿菌12株（48.0%），尿腸球菌7株（77.78%），陰溝球菌5株（83.33%），糞腸菌2株（50.0%）而其中細(xì)菌數(shù)量排位依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌這三中菌群；經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌分布為呼吸道有391例（83.69%），泌尿系統(tǒng)16株（3.41%），腸道12株（2.56%），腔隙器官31株（6.61%），切口處13株（2.77%），導(dǎo)管處6株（1.28%），分布依次順序?yàn)楹粑?、泌尿系統(tǒng)、腸道、腔隙器官、切口處、導(dǎo)管處，而469株多重耐藥菌中屬于醫(yī)院感染的有285株，占菌群構(gòu)成比60.76%。結(jié)論 對(duì)于多重耐藥菌為醫(yī)院綜合ICU病房的主要致病菌，嚴(yán)重的影響患者原有疾病的康復(fù)，甚至可加重疾病和誘發(fā)其他器官疾病，但通過有效的護(hù)理干預(yù)措施，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，組織了細(xì)菌交叉感染和多重耐藥菌產(chǎn)生。

綜合重癥監(jiān)護(hù)室；多重耐藥菌；細(xì)菌培養(yǎng)；藥敏試驗(yàn)；醫(yī)院感染；護(hù)理措施

多重耐藥菌（Multi-drugresistantor-ganisms,MDROS）為多重耐藥性菌群集合，且致病菌為不同菌群的三種菌素集合。對(duì)于綜合ICU患者往往病情較重，全身免疫系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)下降，使得機(jī)體對(duì)疾病的防御和抵抗能力下降，加上臨床治療和護(hù)理多以侵入式為主，加重了多重耐藥菌的侵入[1]。近些年相關(guān)研究者通過回顧綜合ICU患者住院病歷，發(fā)現(xiàn)患者在住院期間發(fā)生感染的幾率逐年上升，加重了患者原有疾病康復(fù)，甚至可誘發(fā)其他器官疾病，嚴(yán)重的影響患者身體健康和生命安全，但對(duì)于醫(yī)院感染中致病菌經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)以多重耐藥致病菌居多，同時(shí)也給予臨床治療帶來一定威脅，也影響醫(yī)院的臨床治療質(zhì)量和聲譽(yù)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生多重耐藥菌增多的主要原因?yàn)榕R床使用抗菌類藥物不合理以及濫用，但查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)于綜合病房的耐藥菌群的護(hù)理干預(yù)措施文章相對(duì)較少，本次研究主要為補(bǔ)充綜合ICU病房發(fā)生耐藥菌的護(hù)理干預(yù)策略，為今后臨床治療提供文獻(xiàn)和證據(jù)，本次研究資料選取2015年5月～2016年6月本院ICU重癥監(jiān)護(hù)室288例住院患者住院全程中送檢的1 680份標(biāo)本，經(jīng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)治病群，且通過國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)量化篩選出多重耐藥菌，并對(duì)其進(jìn)行種類、數(shù)量、來源部位進(jìn)行詳細(xì)分析和匯總，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 資料選取2015年5月～2016年6月本院ICU重癥監(jiān)護(hù)室288例住院患者中送檢的1680份標(biāo)本，送檢標(biāo)本主要收集重癥監(jiān)護(hù)室患者痰液、血液、引流液、膿液等，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)469例患者中有男243例，女226例，年齡22～82歲，平均（73.9±7.2）歲，綜合病房患者有來自腦外科患者38例（13.19%）、心外科患者49例（17.01%）、肝膽外科患者41例（14.24%）、骨科患者 63例（21.87%）、眼科患者29例（10.1%）、婦科27例（9.38%），腎病科35例（12.15%），其他6例（2.08%）；住院時(shí)間7～12 d有139例，13～15 d有82例，16 d以上有67例；使用抗菌藥物5～7 d有119例，8～10 d有96例，11 d以上有73例；本次送檢1680份標(biāo)本中共檢出致病菌469株，而其中腸桿菌菌群有155株，G+球菌菌群有121株，真菌菌群有102株，非發(fā)酵菌菌群有76株，其他菌群15株。采集標(biāo)本樣應(yīng)與患者和家屬溝通，告知相關(guān)事宜和注意事項(xiàng)，以取得患者和家屬的配合同意，并簽署知情同意書。且排除患者患有禁忌證、精神障礙等疾病，以及妊娠、哺乳等情況。避免由于參與調(diào)查影響患者原有疾病治療，影響臨床治療質(zhì)量和護(hù)理。

1.2 標(biāo)本納入標(biāo)準(zhǔn) 所有采集來的標(biāo)本均根據(jù)2010年《關(guān)于MDRS國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義》[2]等多國(guó)家對(duì)多重耐藥菌提出草案進(jìn)行判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 檢驗(yàn)方法 所有送檢標(biāo)本均采用Microsoft SQL Server2000儀器進(jìn)行檢驗(yàn)分析處理[3]，且應(yīng)參照腸桿菌群、葡萄球菌群、綠膿桿菌群、銅綠假單胞菌群以及不動(dòng)桿菌定義進(jìn)行篩選，篩選應(yīng)逐步檢驗(yàn)以上5種菌群中常見的10中菌素，經(jīng)篩選得出MDRS均分布。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有篩選數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0計(jì)算處理，采用t檢驗(yàn)計(jì)量資料，以及χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，當(dāng)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)759株陽性培養(yǎng)致病菌中多重耐藥菌素?cái)?shù)量 通過收集所有送檢標(biāo)本并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)10種常見菌群共有陽性菌群759株，而其中有多重耐藥菌有469株，占檢出菌群中61.79%，細(xì)化分布包括：鮑曼不動(dòng)桿菌檢出MDROS 189株（57.45%），肺炎克雷伯菌檢出MDROS 104株（59.77%），銅綠假單胞菌檢查出MDROS 75株（72.82%），大腸埃希菌查出MDROS32株（84.21），奇異變形菌查出MDROS27株（69.23%），金黃色葡萄菌查出MDROS 16株，產(chǎn)氣腸桿菌查出MDROS12株（48.0%），尿腸球菌查出MDROS 7株（77.78%），陰溝球菌查出MDROS 5株（83.33%），糞腸菌查出MDROS 2株（50.0%），依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等順序。見表1。

表1 統(tǒng)計(jì)759株陽性培養(yǎng)致病菌中多重耐藥菌素?cái)?shù)量

2.2 統(tǒng)計(jì)469株多重耐藥菌來源患者部位分布 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)所喲普多重耐藥菌中分布在呼吸道有391例（83.69%），泌尿系統(tǒng)16株（3.41%），腸道12株（2.56%），腔隙器官31株（6.61%），切口處13株（2.77%），導(dǎo)管處6株（1.28%），依次順序?yàn)楹粑?、泌尿系統(tǒng)、腸道、腔隙器官、切口處、導(dǎo)管處。見表2。

表2 統(tǒng)計(jì)469株多重耐藥菌來源患者部位

2.3 統(tǒng)計(jì)多重耐藥菌群屬于醫(yī)院感染比例 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)1 680分標(biāo)本中共有陽性病原體759株，其中多重耐藥菌共有469株，構(gòu)成比為61.79%，而469株多重耐藥菌中屬于醫(yī)院感染的有285株，占菌群構(gòu)成比60.76%。

3 討論

3.1 感染多重耐藥菌特點(diǎn) 通過本次研究發(fā)現(xiàn)通過收集綜合重癥監(jiān)護(hù)室患者痰液、膿液、引流液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，通過分析發(fā)現(xiàn)其中有常見的10中多重耐藥菌有469株，占送檢檢出陽性致病菌的61.79%，而細(xì)化其中細(xì)菌分布發(fā)現(xiàn)其中鮑曼不動(dòng)桿菌居多（189株），其次為肺炎克雷伯菌，以成為主要ICU感染致病菌，經(jīng)查閱相關(guān)資料顯示發(fā)現(xiàn)患者住院期間獲得多重耐藥菌可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、誘發(fā)其他疾病，甚至休克或死亡，對(duì)于感染多重耐藥菌可能由于以下幾點(diǎn)造成，①住院時(shí)間長(zhǎng)：患者長(zhǎng)時(shí)間住院與患者之間發(fā)生菌群交叉感染，加重患者住院病情，影響疾病愈合和預(yù)后；②臨床治療時(shí)間長(zhǎng)：暴露性治療時(shí)間過長(zhǎng)使得細(xì)菌侵入過多，使得切口接觸空氣和菌群時(shí)間過長(zhǎng)；③器械留置時(shí)間長(zhǎng)：醫(yī)療設(shè)備留置時(shí)間過長(zhǎng)使得器械在體內(nèi)產(chǎn)生菌素，且多出現(xiàn)真菌和厭氧菌；④使用廣譜抗菌藥物不合理：由于臨床治療使用廣譜抗菌藥物不足量，使得感染反復(fù)，加重細(xì)菌的耐藥性以及降低患者機(jī)體防御和抵抗能力；⑤合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。嚎捎捎诨颊呋加刑悄虿?、代謝性疾病、凝血功能障礙等疾病導(dǎo)致患者愈合時(shí)間延長(zhǎng)，甚至誘發(fā)其他疾??；⑥機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)：由于長(zhǎng)期使用機(jī)械設(shè)備吸氧，使得患者肺部侵入細(xì)菌增多，誘發(fā)和加重感染。以上因素均導(dǎo)致患者患多重耐藥菌可能性增多[4]。且以上這些均有醫(yī)務(wù)人員過失操作導(dǎo)致，相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)有以下幾點(diǎn),①未遵守?zé)o菌操作：醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，使得在相關(guān)侵入式治療中加重患者獲得細(xì)菌數(shù)量；②器械消毒不合格：器械消毒不合適使得器械表面細(xì)菌增加，間接侵入患者體內(nèi)，誘發(fā)感染；③更換一次性用品不及時(shí)：醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)更換患者相關(guān)設(shè)備一次性使用品，使得細(xì)菌反復(fù)吸收。經(jīng)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，呼吸道未MDROS菌群高發(fā)部位，這與預(yù)期設(shè)想相同。且本子患者多重耐藥菌群高發(fā)部位為呼吸道[5]。

3.2 護(hù)理干預(yù)措施

（1）加強(qiáng)教育培訓(xùn)：醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)根據(jù)本科室特點(diǎn)制定相應(yīng)的學(xué)習(xí)方案和計(jì)劃書，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)關(guān)于MDROS感染的知識(shí)、預(yù)防干預(yù)、控制措施等，并進(jìn)行階段性考核，將考核成績(jī)與護(hù)理人員的業(yè)績(jī)掛鉤，從而提升護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力和激發(fā)護(hù)理人員學(xué)習(xí)興趣，將護(hù)理人員在工作中出現(xiàn)的可能誘發(fā)感染的因素集合起來，從而減少感染幾率。

（2）心理干預(yù)：護(hù)理人員應(yīng)在患者清醒時(shí)與患者積極溝通，了解患者自體感受，及時(shí)對(duì)體位不舒服或疾病不舒服進(jìn)行合理調(diào)整，以達(dá)到患者最佳休息狀態(tài)，且對(duì)于病情嚴(yán)重的患者應(yīng)疏導(dǎo)內(nèi)心緊張，協(xié)助患者樹立信心；以及取得患者治療和護(hù)理的配合。

（3）病房環(huán)境管理：應(yīng)保持重癥監(jiān)護(hù)室空氣清潔，每天進(jìn)行空氣凈化6小時(shí)，且物體表面因進(jìn)行清潔擦拭，每天定時(shí)通風(fēng)，保證空氣清新，且室內(nèi)溫度保持在22℃～24℃之間，且濕度在50～55之間，按時(shí)更換床單以及整理床鋪。

（4）飲食護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者家屬未患者準(zhǔn)備飲食，食品主要以高蛋白、低脂肪、粗纖維食物為主，保證患者機(jī)體正常新陳代謝和血液循環(huán)，且應(yīng)保持患者大便通暢，避免患者由于便秘，且應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，提高患者恢復(fù)速度。

（5）器械消毒合格：護(hù)理人員應(yīng)對(duì)使用過的非一次性器械進(jìn)行高壓消毒，且對(duì)溫度和壓力限制的器械應(yīng)進(jìn)行環(huán)氧乙烷消毒，保證消毒完器械包裝完好以及日期標(biāo)注清楚。

（6）更換管路：護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)更換患者呼吸管路和引流管路，避免濾氧水反流至口腔或呼吸道，導(dǎo)致反復(fù)咳嗽刺激咽喉部誘發(fā)感染，且護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者引流液性狀，若顏色較和量多深應(yīng)考慮體內(nèi)出血量增加，若顏色較淺應(yīng)考慮體內(nèi)炎癥發(fā)生，以及護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)更換引流管路和引流袋，避免由于引流液量多反流至胸腔誘發(fā)炎癥，引流管路最長(zhǎng)不應(yīng)超過7天[6]。

（7）防護(hù)隔離措施：護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后更換防護(hù)衣物、手套，且應(yīng)按照七步洗手法進(jìn)行手消毒，防止由于醫(yī)務(wù)人員工作疏忽導(dǎo)致感染。

（8）醫(yī)療垃圾處理及時(shí)：護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)通知垃圾回收人員回收醫(yī)療垃圾，且應(yīng)對(duì)感染和肺感染垃圾進(jìn)行分開處理，并詳細(xì)標(biāo)明感染源名稱和患者名稱，并及時(shí)清洗生活垃圾桶和醫(yī)療垃圾桶。

（9）一次性使用品日期：護(hù)理人員應(yīng)階段性清點(diǎn)庫(kù)房一次性使用品數(shù)量和日期，并及時(shí)補(bǔ)齊數(shù)量和調(diào)整使用日期。

（10）速干洗手液：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)習(xí)慣臨床治療和護(hù)理后進(jìn)行快速手消液進(jìn)行消毒，避免患者攜帶菌群傳染自身。

（11）操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作：護(hù)理人員應(yīng)在臨床護(hù)理中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免由于操作不當(dāng)導(dǎo)致患者發(fā)生感染，如靜脈穿刺、氣管切開、留置導(dǎo)尿、置入引流管等操作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，完善和強(qiáng)化相關(guān)制度，并制定醫(yī)療事故醫(yī)務(wù)人員懲罰制度，提升患者無菌操作意識(shí)，強(qiáng)化工作流程和規(guī)范。

（12）疾病宣教：護(hù)理人員應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室前對(duì)患者所患疾病進(jìn)行宣教，告知患者相關(guān)疾病知識(shí)，并對(duì)生活中可能誘發(fā)的因素進(jìn)行提示，并鼓勵(lì)患者積極配合治療。

（13）職業(yè)防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在臨床治療和護(hù)理工作中提升自我保護(hù)，對(duì)于生化檢驗(yàn)疑似傳染病患者應(yīng)提前做好防范措施，若發(fā)生事故，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查，并處理傷口。

（14）多重耐藥菌監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：護(hù)理人員應(yīng)對(duì)新入住患者進(jìn)行菌群監(jiān)測(cè)，且對(duì)于入住時(shí)間超過10天且經(jīng)過侵入式治療的患者應(yīng)每2天進(jìn)行菌群監(jiān)測(cè)[7]，對(duì)于細(xì)菌發(fā)生變化者應(yīng)給予相應(yīng)治療，并對(duì)傳染者進(jìn)行隔離治療，防止細(xì)菌傳播導(dǎo)致加叉感染。

（15）重癥監(jiān)護(hù)室空氣培養(yǎng)：護(hù)理人員定定期對(duì)監(jiān)護(hù)室內(nèi)空氣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，了解室內(nèi)菌群情況，若空氣質(zhì)量差且菌群數(shù)量復(fù)應(yīng)進(jìn)行層流凈化或消毒[8]。

（16）制度實(shí)用性：醫(yī)院和科室負(fù)責(zé)人應(yīng)強(qiáng)化和完善相關(guān)管理制度，并要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，且根據(jù)本科室特點(diǎn)對(duì)管理制度進(jìn)行適當(dāng)修改，加強(qiáng)約束護(hù)理人員行為。

綜上所述，對(duì)于綜合ICU重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生多重耐藥菌情況，較為常見，主要由于患者患病情況復(fù)雜，而經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員臨床治療和護(hù)理操作不合格、不規(guī)范、不對(duì)癥為主要原因，導(dǎo)致患者疾病久治不愈，甚至加重病情和誘發(fā)其他器官疾病，因此，應(yīng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床護(hù)理操作流程和內(nèi)容，且強(qiáng)化和晚上相關(guān)規(guī)章制度，整體提升臨床護(hù)理和治療質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.27.067