陳利紅
多重耐藥菌感染在綜合ICU的護(hù)理措施策略
陳利紅
(江西萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,江西 萍鄉(xiāng) 337000)
目的 分析綜合ICU重癥監(jiān)護(hù)室患者多重耐藥菌感染情況,并提出相應(yīng)的預(yù)防和控制綜合ICU患者多重耐藥菌感染的護(hù)理措施。方法 資料選取ICU重癥監(jiān)護(hù)室288例住院患者中送檢的1680份標(biāo)本,通過分析患者送檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)陽性病原菌,且通過國際標(biāo)準(zhǔn)量化篩選出多重耐藥菌,且對(duì)其篩選的耐藥菌進(jìn)行詳細(xì)的分析,如數(shù)量、種類、發(fā)現(xiàn)部位以及醫(yī)院感染情況等。結(jié)果 通過檢驗(yàn)、篩選在1680分標(biāo)本中共有陽性病原體759株,其中多重耐藥菌共有469株,經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在陽性致病菌中檢出MDROS構(gòu)成比為鮑曼不動(dòng)桿菌189株(57.45%),肺炎克雷伯菌株(59.77%),銅綠假單胞菌75株(72.82%),大腸埃希菌32株(84.21),奇異變形菌查出27株(69.23%),金黃色葡萄菌株,產(chǎn)氣腸桿菌12株(48.0%),尿腸球菌7株(77.78%),陰溝球菌5株(83.33%),糞腸菌2株(50.0%)而其中細(xì)菌數(shù)量排位依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌這三中菌群;經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌分布為呼吸道有391例(83.69%),泌尿系統(tǒng)16株(3.41%),腸道12株(2.56%),腔隙器官31株(6.61%),切口處13株(2.77%),導(dǎo)管處6株(1.28%),分布依次順序?yàn)楹粑?、泌尿系統(tǒng)、腸道、腔隙器官、切口處、導(dǎo)管處,而469株多重耐藥菌中屬于醫(yī)院感染的有285株,占菌群構(gòu)成比60.76%。結(jié)論 對(duì)于多重耐藥菌為醫(yī)院綜合ICU病房的主要致病菌,嚴(yán)重的影響患者原有疾病的康復(fù),甚至可加重疾病和誘發(fā)其他器官疾病,但通過有效的護(hù)理干預(yù)措施,以及相應(yīng)的預(yù)防措施,組織了細(xì)菌交叉感染和多重耐藥菌產(chǎn)生。
綜合重癥監(jiān)護(hù)室;多重耐藥菌;細(xì)菌培養(yǎng);藥敏試驗(yàn);醫(yī)院感染;護(hù)理措施
多重耐藥菌(Multi-drugresistantor-ganisms,MDROS)為多重耐藥性菌群集合,且致病菌為不同菌群的三種菌素集合。對(duì)于綜合ICU患者往往病情較重,全身免疫系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)下降,使得機(jī)體對(duì)疾病的防御和抵抗能力下降,加上臨床治療和護(hù)理多以侵入式為主,加重了多重耐藥菌的侵入[1]。近些年相關(guān)研究者通過回顧綜合ICU患者住院病歷,發(fā)現(xiàn)患者在住院期間發(fā)生感染的幾率逐年上升,加重了患者原有疾病康復(fù),甚至可誘發(fā)其他器官疾病,嚴(yán)重的影響患者身體健康和生命安全,但對(duì)于醫(yī)院感染中致病菌經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)以多重耐藥致病菌居多,同時(shí)也給予臨床治療帶來一定威脅,也影響醫(yī)院的臨床治療質(zhì)量和聲譽(yù),經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生多重耐藥菌增多的主要原因?yàn)榕R床使用抗菌類藥物不合理以及濫用,但查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)于綜合病房的耐藥菌群的護(hù)理干預(yù)措施文章相對(duì)較少,本次研究主要為補(bǔ)充綜合ICU病房發(fā)生耐藥菌的護(hù)理干預(yù)策略,為今后臨床治療提供文獻(xiàn)和證據(jù),本次研究資料選取2015年5月~2016年6月本院ICU重癥監(jiān)護(hù)室288例住院患者住院全程中送檢的1 680份標(biāo)本,經(jīng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)治病群,且通過國際標(biāo)準(zhǔn)量化篩選出多重耐藥菌,并對(duì)其進(jìn)行種類、數(shù)量、來源部位進(jìn)行詳細(xì)分析和匯總,現(xiàn)將報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 資料選取2015年5月~2016年6月本院ICU重癥監(jiān)護(hù)室288例住院患者中送檢的1680份標(biāo)本,送檢標(biāo)本主要收集重癥監(jiān)護(hù)室患者痰液、血液、引流液、膿液等,經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)469例患者中有男243例,女226例,年齡22~82歲,平均(73.9±7.2)歲,綜合病房患者有來自腦外科患者38例(13.19%)、心外科患者49例(17.01%)、肝膽外科患者41例(14.24%)、骨科患者 63例(21.87%)、眼科患者29例(10.1%)、婦科27例(9.38%),腎病科35例(12.15%),其他6例(2.08%);住院時(shí)間7~12 d有139例,13~15 d有82例,16 d以上有67例;使用抗菌藥物5~7 d有119例,8~10 d有96例,11 d以上有73例;本次送檢1680份標(biāo)本中共檢出致病菌469株,而其中腸桿菌菌群有155株,G+球菌菌群有121株,真菌菌群有102株,非發(fā)酵菌菌群有76株,其他菌群15株。采集標(biāo)本樣應(yīng)與患者和家屬溝通,告知相關(guān)事宜和注意事項(xiàng),以取得患者和家屬的配合同意,并簽署知情同意書。且排除患者患有禁忌證、精神障礙等疾病,以及妊娠、哺乳等情況。避免由于參與調(diào)查影響患者原有疾病治療,影響臨床治療質(zhì)量和護(hù)理。
1.2 標(biāo)本納入標(biāo)準(zhǔn) 所有采集來的標(biāo)本均根據(jù)2010年《關(guān)于MDRS國際標(biāo)準(zhǔn)化定義》[2]等多國家對(duì)多重耐藥菌提出草案進(jìn)行判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 檢驗(yàn)方法 所有送檢標(biāo)本均采用Microsoft SQL Server2000儀器進(jìn)行檢驗(yàn)分析處理[3],且應(yīng)參照腸桿菌群、葡萄球菌群、綠膿桿菌群、銅綠假單胞菌群以及不動(dòng)桿菌定義進(jìn)行篩選,篩選應(yīng)逐步檢驗(yàn)以上5種菌群中常見的10中菌素,經(jīng)篩選得出MDRS均分布。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有篩選數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0計(jì)算處理,采用t檢驗(yàn)計(jì)量資料,以及χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料,當(dāng)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 統(tǒng)計(jì)759株陽性培養(yǎng)致病菌中多重耐藥菌素?cái)?shù)量 通過收集所有送檢標(biāo)本并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)10種常見菌群共有陽性菌群759株,而其中有多重耐藥菌有469株,占檢出菌群中61.79%,細(xì)化分布包括:鮑曼不動(dòng)桿菌檢出MDROS 189株(57.45%),肺炎克雷伯菌檢出MDROS 104株(59.77%),銅綠假單胞菌檢查出MDROS 75株(72.82%),大腸埃希菌查出MDROS32株(84.21),奇異變形菌查出MDROS27株(69.23%),金黃色葡萄菌查出MDROS 16株,產(chǎn)氣腸桿菌查出MDROS12株(48.0%),尿腸球菌查出MDROS 7株(77.78%),陰溝球菌查出MDROS 5株(83.33%),糞腸菌查出MDROS 2株(50.0%),依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等順序。見表1。
表1 統(tǒng)計(jì)759株陽性培養(yǎng)致病菌中多重耐藥菌素?cái)?shù)量
2.2 統(tǒng)計(jì)469株多重耐藥菌來源患者部位分布 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)所喲普多重耐藥菌中分布在呼吸道有391例(83.69%),泌尿系統(tǒng)16株(3.41%),腸道12株(2.56%),腔隙器官31株(6.61%),切口處13株(2.77%),導(dǎo)管處6株(1.28%),依次順序?yàn)楹粑?、泌尿系統(tǒng)、腸道、腔隙器官、切口處、導(dǎo)管處。見表2。
表2 統(tǒng)計(jì)469株多重耐藥菌來源患者部位
2.3 統(tǒng)計(jì)多重耐藥菌群屬于醫(yī)院感染比例 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)1 680分標(biāo)本中共有陽性病原體759株,其中多重耐藥菌共有469株,構(gòu)成比為61.79%,而469株多重耐藥菌中屬于醫(yī)院感染的有285株,占菌群構(gòu)成比60.76%。
3.1 感染多重耐藥菌特點(diǎn) 通過本次研究發(fā)現(xiàn)通過收集綜合重癥監(jiān)護(hù)室患者痰液、膿液、引流液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),通過分析發(fā)現(xiàn)其中有常見的10中多重耐藥菌有469株,占送檢檢出陽性致病菌的61.79%,而細(xì)化其中細(xì)菌分布發(fā)現(xiàn)其中鮑曼不動(dòng)桿菌居多(189株),其次為肺炎克雷伯菌,以成為主要ICU感染致病菌,經(jīng)查閱相關(guān)資料顯示發(fā)現(xiàn)患者住院期間獲得多重耐藥菌可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、誘發(fā)其他疾病,甚至休克或死亡,對(duì)于感染多重耐藥菌可能由于以下幾點(diǎn)造成,①住院時(shí)間長:患者長時(shí)間住院與患者之間發(fā)生菌群交叉感染,加重患者住院病情,影響疾病愈合和預(yù)后;②臨床治療時(shí)間長:暴露性治療時(shí)間過長使得細(xì)菌侵入過多,使得切口接觸空氣和菌群時(shí)間過長;③器械留置時(shí)間長:醫(yī)療設(shè)備留置時(shí)間過長使得器械在體內(nèi)產(chǎn)生菌素,且多出現(xiàn)真菌和厭氧菌;④使用廣譜抗菌藥物不合理:由于臨床治療使用廣譜抗菌藥物不足量,使得感染反復(fù),加重細(xì)菌的耐藥性以及降低患者機(jī)體防御和抵抗能力;⑤合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。嚎捎捎诨颊呋加刑悄虿 ⒋x性疾病、凝血功能障礙等疾病導(dǎo)致患者愈合時(shí)間延長,甚至誘發(fā)其他疾?。虎迿C(jī)械通氣時(shí)間長:由于長期使用機(jī)械設(shè)備吸氧,使得患者肺部侵入細(xì)菌增多,誘發(fā)和加重感染。以上因素均導(dǎo)致患者患多重耐藥菌可能性增多[4]。且以上這些均有醫(yī)務(wù)人員過失操作導(dǎo)致,相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)有以下幾點(diǎn),①未遵守?zé)o菌操作:醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,使得在相關(guān)侵入式治療中加重患者獲得細(xì)菌數(shù)量;②器械消毒不合格:器械消毒不合適使得器械表面細(xì)菌增加,間接侵入患者體內(nèi),誘發(fā)感染;③更換一次性用品不及時(shí):醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)更換患者相關(guān)設(shè)備一次性使用品,使得細(xì)菌反復(fù)吸收。經(jīng)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),呼吸道未MDROS菌群高發(fā)部位,這與預(yù)期設(shè)想相同。且本子患者多重耐藥菌群高發(fā)部位為呼吸道[5]。
3.2 護(hù)理干預(yù)措施
(1)加強(qiáng)教育培訓(xùn):醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)根據(jù)本科室特點(diǎn)制定相應(yīng)的學(xué)習(xí)方案和計(jì)劃書,組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)關(guān)于MDROS感染的知識(shí)、預(yù)防干預(yù)、控制措施等,并進(jìn)行階段性考核,將考核成績與護(hù)理人員的業(yè)績掛鉤,從而提升護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力和激發(fā)護(hù)理人員學(xué)習(xí)興趣,將護(hù)理人員在工作中出現(xiàn)的可能誘發(fā)感染的因素集合起來,從而減少感染幾率。
(2)心理干預(yù):護(hù)理人員應(yīng)在患者清醒時(shí)與患者積極溝通,了解患者自體感受,及時(shí)對(duì)體位不舒服或疾病不舒服進(jìn)行合理調(diào)整,以達(dá)到患者最佳休息狀態(tài),且對(duì)于病情嚴(yán)重的患者應(yīng)疏導(dǎo)內(nèi)心緊張,協(xié)助患者樹立信心;以及取得患者治療和護(hù)理的配合。
(3)病房環(huán)境管理:應(yīng)保持重癥監(jiān)護(hù)室空氣清潔,每天進(jìn)行空氣凈化6小時(shí),且物體表面因進(jìn)行清潔擦拭,每天定時(shí)通風(fēng),保證空氣清新,且室內(nèi)溫度保持在22℃~24℃之間,且濕度在50~55之間,按時(shí)更換床單以及整理床鋪。
(4)飲食護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者家屬未患者準(zhǔn)備飲食,食品主要以高蛋白、低脂肪、粗纖維食物為主,保證患者機(jī)體正常新陳代謝和血液循環(huán),且應(yīng)保持患者大便通暢,避免患者由于便秘,且應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白,提高患者恢復(fù)速度。
(5)器械消毒合格:護(hù)理人員應(yīng)對(duì)使用過的非一次性器械進(jìn)行高壓消毒,且對(duì)溫度和壓力限制的器械應(yīng)進(jìn)行環(huán)氧乙烷消毒,保證消毒完器械包裝完好以及日期標(biāo)注清楚。
(6)更換管路:護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)更換患者呼吸管路和引流管路,避免濾氧水反流至口腔或呼吸道,導(dǎo)致反復(fù)咳嗽刺激咽喉部誘發(fā)感染,且護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者引流液性狀,若顏色較和量多深應(yīng)考慮體內(nèi)出血量增加,若顏色較淺應(yīng)考慮體內(nèi)炎癥發(fā)生,以及護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)更換引流管路和引流袋,避免由于引流液量多反流至胸腔誘發(fā)炎癥,引流管路最長不應(yīng)超過7天[6]。
(7)防護(hù)隔離措施:護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后更換防護(hù)衣物、手套,且應(yīng)按照七步洗手法進(jìn)行手消毒,防止由于醫(yī)務(wù)人員工作疏忽導(dǎo)致感染。
(8)醫(yī)療垃圾處理及時(shí):護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)通知垃圾回收人員回收醫(yī)療垃圾,且應(yīng)對(duì)感染和肺感染垃圾進(jìn)行分開處理,并詳細(xì)標(biāo)明感染源名稱和患者名稱,并及時(shí)清洗生活垃圾桶和醫(yī)療垃圾桶。
(9)一次性使用品日期:護(hù)理人員應(yīng)階段性清點(diǎn)庫房一次性使用品數(shù)量和日期,并及時(shí)補(bǔ)齊數(shù)量和調(diào)整使用日期。
(10)速干洗手液:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)習(xí)慣臨床治療和護(hù)理后進(jìn)行快速手消液進(jìn)行消毒,避免患者攜帶菌群傳染自身。
(11)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作:護(hù)理人員應(yīng)在臨床護(hù)理中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,避免由于操作不當(dāng)導(dǎo)致患者發(fā)生感染,如靜脈穿刺、氣管切開、留置導(dǎo)尿、置入引流管等操作,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,完善和強(qiáng)化相關(guān)制度,并制定醫(yī)療事故醫(yī)務(wù)人員懲罰制度,提升患者無菌操作意識(shí),強(qiáng)化工作流程和規(guī)范。
(12)疾病宣教:護(hù)理人員應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室前對(duì)患者所患疾病進(jìn)行宣教,告知患者相關(guān)疾病知識(shí),并對(duì)生活中可能誘發(fā)的因素進(jìn)行提示,并鼓勵(lì)患者積極配合治療。
(13)職業(yè)防護(hù):醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在臨床治療和護(hù)理工作中提升自我保護(hù),對(duì)于生化檢驗(yàn)疑似傳染病患者應(yīng)提前做好防范措施,若發(fā)生事故,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查,并處理傷口。
(14)多重耐藥菌監(jiān)測系統(tǒng):護(hù)理人員應(yīng)對(duì)新入住患者進(jìn)行菌群監(jiān)測,且對(duì)于入住時(shí)間超過10天且經(jīng)過侵入式治療的患者應(yīng)每2天進(jìn)行菌群監(jiān)測[7],對(duì)于細(xì)菌發(fā)生變化者應(yīng)給予相應(yīng)治療,并對(duì)傳染者進(jìn)行隔離治療,防止細(xì)菌傳播導(dǎo)致加叉感染。
(15)重癥監(jiān)護(hù)室空氣培養(yǎng):護(hù)理人員定定期對(duì)監(jiān)護(hù)室內(nèi)空氣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),了解室內(nèi)菌群情況,若空氣質(zhì)量差且菌群數(shù)量復(fù)應(yīng)進(jìn)行層流凈化或消毒[8]。
(16)制度實(shí)用性:醫(yī)院和科室負(fù)責(zé)人應(yīng)強(qiáng)化和完善相關(guān)管理制度,并要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)范,且根據(jù)本科室特點(diǎn)對(duì)管理制度進(jìn)行適當(dāng)修改,加強(qiáng)約束護(hù)理人員行為。
綜上所述,對(duì)于綜合ICU重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生多重耐藥菌情況,較為常見,主要由于患者患病情況復(fù)雜,而經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員臨床治療和護(hù)理操作不合格、不規(guī)范、不對(duì)癥為主要原因,導(dǎo)致患者疾病久治不愈,甚至加重病情和誘發(fā)其他器官疾病,因此,應(yīng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床護(hù)理操作流程和內(nèi)容,且強(qiáng)化和晚上相關(guān)規(guī)章制度,整體提升臨床護(hù)理和治療質(zhì)量。
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