陳利紅

多重耐藥菌感染在綜合ICU的護理措施策略

陳利紅

（江西萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

目的 分析綜合ICU重癥監(jiān)護室患者多重耐藥菌感染情況，并提出相應(yīng)的預(yù)防和控制綜合ICU患者多重耐藥菌感染的護理措施。方法 資料選取ICU重癥監(jiān)護室288例住院患者中送檢的1680份標(biāo)本，通過分析患者送檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)陽性病原菌，且通過國際標(biāo)準(zhǔn)量化篩選出多重耐藥菌，且對其篩選的耐藥菌進(jìn)行詳細(xì)的分析，如數(shù)量、種類、發(fā)現(xiàn)部位以及醫(yī)院感染情況等。結(jié)果 通過檢驗、篩選在1680分標(biāo)本中共有陽性病原體759株，其中多重耐藥菌共有469株，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在陽性致病菌中檢出MDROS構(gòu)成比為鮑曼不動桿菌189株（57.45%），肺炎克雷伯菌株（59.77%），銅綠假單胞菌75株（72.82%），大腸埃希菌32株（84.21），奇異變形菌查出27株（69.23%），金黃色葡萄菌株，產(chǎn)氣腸桿菌12株（48.0%），尿腸球菌7株（77.78%），陰溝球菌5株（83.33%），糞腸菌2株（50.0%）而其中細(xì)菌數(shù)量排位依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌這三中菌群；經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)細(xì)菌分布為呼吸道有391例（83.69%），泌尿系統(tǒng)16株（3.41%），腸道12株（2.56%），腔隙器官31株（6.61%），切口處13株（2.77%），導(dǎo)管處6株（1.28%），分布依次順序為呼吸道、泌尿系統(tǒng)、腸道、腔隙器官、切口處、導(dǎo)管處，而469株多重耐藥菌中屬于醫(yī)院感染的有285株，占菌群構(gòu)成比60.76%。結(jié)論 對于多重耐藥菌為醫(yī)院綜合ICU病房的主要致病菌，嚴(yán)重的影響患者原有疾病的康復(fù)，甚至可加重疾病和誘發(fā)其他器官疾病，但通過有效的護理干預(yù)措施，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，組織了細(xì)菌交叉感染和多重耐藥菌產(chǎn)生。

綜合重癥監(jiān)護室；多重耐藥菌；細(xì)菌培養(yǎng)；藥敏試驗；醫(yī)院感染；護理措施

多重耐藥菌（Multi-drugresistantor-ganisms,MDROS）為多重耐藥性菌群集合，且致病菌為不同菌群的三種菌素集合。對于綜合ICU患者往往病情較重，全身免疫系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)下降，使得機體對疾病的防御和抵抗能力下降，加上臨床治療和護理多以侵入式為主，加重了多重耐藥菌的侵入[1]。近些年相關(guān)研究者通過回顧綜合ICU患者住院病歷，發(fā)現(xiàn)患者在住院期間發(fā)生感染的幾率逐年上升，加重了患者原有疾病康復(fù)，甚至可誘發(fā)其他器官疾病，嚴(yán)重的影響患者身體健康和生命安全，但對于醫(yī)院感染中致病菌經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)以多重耐藥致病菌居多，同時也給予臨床治療帶來一定威脅，也影響醫(yī)院的臨床治療質(zhì)量和聲譽，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生多重耐藥菌增多的主要原因為臨床使用抗菌類藥物不合理以及濫用，但查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對于綜合病房的耐藥菌群的護理干預(yù)措施文章相對較少，本次研究主要為補充綜合ICU病房發(fā)生耐藥菌的護理干預(yù)策略，為今后臨床治療提供文獻(xiàn)和證據(jù)，本次研究資料選取2015年5月～2016年6月本院ICU重癥監(jiān)護室288例住院患者住院全程中送檢的1 680份標(biāo)本，經(jīng)試驗發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)治病群，且通過國際標(biāo)準(zhǔn)量化篩選出多重耐藥菌，并對其進(jìn)行種類、數(shù)量、來源部位進(jìn)行詳細(xì)分析和匯總，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 資料選取2015年5月～2016年6月本院ICU重癥監(jiān)護室288例住院患者中送檢的1680份標(biāo)本，送檢標(biāo)本主要收集重癥監(jiān)護室患者痰液、血液、引流液、膿液等，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)469例患者中有男243例，女226例，年齡22～82歲，平均（73.9±7.2）歲，綜合病房患者有來自腦外科患者38例（13.19%）、心外科患者49例（17.01%）、肝膽外科患者41例（14.24%）、骨科患者 63例（21.87%）、眼科患者29例（10.1%）、婦科27例（9.38%），腎病科35例（12.15%），其他6例（2.08%）；住院時間7～12 d有139例，13～15 d有82例，16 d以上有67例；使用抗菌藥物5～7 d有119例，8～10 d有96例，11 d以上有73例；本次送檢1680份標(biāo)本中共檢出致病菌469株，而其中腸桿菌菌群有155株，G+球菌菌群有121株，真菌菌群有102株，非發(fā)酵菌菌群有76株，其他菌群15株。采集標(biāo)本樣應(yīng)與患者和家屬溝通，告知相關(guān)事宜和注意事項，以取得患者和家屬的配合同意，并簽署知情同意書。且排除患者患有禁忌證、精神障礙等疾病，以及妊娠、哺乳等情況。避免由于參與調(diào)查影響患者原有疾病治療，影響臨床治療質(zhì)量和護理。

1.2 標(biāo)本納入標(biāo)準(zhǔn) 所有采集來的標(biāo)本均根據(jù)2010年《關(guān)于MDRS國際標(biāo)準(zhǔn)化定義》[2]等多國家對多重耐藥菌提出草案進(jìn)行判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 檢驗方法 所有送檢標(biāo)本均采用Microsoft SQL Server2000儀器進(jìn)行檢驗分析處理[3]，且應(yīng)參照腸桿菌群、葡萄球菌群、綠膿桿菌群、銅綠假單胞菌群以及不動桿菌定義進(jìn)行篩選，篩選應(yīng)逐步檢驗以上5種菌群中常見的10中菌素，經(jīng)篩選得出MDRS均分布。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有篩選數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0計算處理，采用t檢驗計量資料，以及χ2檢驗計數(shù)資料，當(dāng)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計759株陽性培養(yǎng)致病菌中多重耐藥菌素數(shù)量 通過收集所有送檢標(biāo)本并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)10種常見菌群共有陽性菌群759株，而其中有多重耐藥菌有469株，占檢出菌群中61.79%，細(xì)化分布包括：鮑曼不動桿菌檢出MDROS 189株（57.45%），肺炎克雷伯菌檢出MDROS 104株（59.77%），銅綠假單胞菌檢查出MDROS 75株（72.82%），大腸埃希菌查出MDROS32株（84.21），奇異變形菌查出MDROS27株（69.23%），金黃色葡萄菌查出MDROS 16株，產(chǎn)氣腸桿菌查出MDROS12株（48.0%），尿腸球菌查出MDROS 7株（77.78%），陰溝球菌查出MDROS 5株（83.33%），糞腸菌查出MDROS 2株（50.0%），依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等順序。見表1。

表1 統(tǒng)計759株陽性培養(yǎng)致病菌中多重耐藥菌素數(shù)量

2.2 統(tǒng)計469株多重耐藥菌來源患者部位分布 經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)所喲普多重耐藥菌中分布在呼吸道有391例（83.69%），泌尿系統(tǒng)16株（3.41%），腸道12株（2.56%），腔隙器官31株（6.61%），切口處13株（2.77%），導(dǎo)管處6株（1.28%），依次順序為呼吸道、泌尿系統(tǒng)、腸道、腔隙器官、切口處、導(dǎo)管處。見表2。

表2 統(tǒng)計469株多重耐藥菌來源患者部位

2.3 統(tǒng)計多重耐藥菌群屬于醫(yī)院感染比例 經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)1 680分標(biāo)本中共有陽性病原體759株，其中多重耐藥菌共有469株，構(gòu)成比為61.79%，而469株多重耐藥菌中屬于醫(yī)院感染的有285株，占菌群構(gòu)成比60.76%。

3 討論

3.1 感染多重耐藥菌特點 通過本次研究發(fā)現(xiàn)通過收集綜合重癥監(jiān)護室患者痰液、膿液、引流液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，通過分析發(fā)現(xiàn)其中有常見的10中多重耐藥菌有469株，占送檢檢出陽性致病菌的61.79%，而細(xì)化其中細(xì)菌分布發(fā)現(xiàn)其中鮑曼不動桿菌居多（189株），其次為肺炎克雷伯菌，以成為主要ICU感染致病菌，經(jīng)查閱相關(guān)資料顯示發(fā)現(xiàn)患者住院期間獲得多重耐藥菌可導(dǎo)致患者住院時間延長、誘發(fā)其他疾病，甚至休克或死亡，對于感染多重耐藥菌可能由于以下幾點造成，①住院時間長：患者長時間住院與患者之間發(fā)生菌群交叉感染，加重患者住院病情，影響疾病愈合和預(yù)后；②臨床治療時間長：暴露性治療時間過長使得細(xì)菌侵入過多，使得切口接觸空氣和菌群時間過長；③器械留置時間長：醫(yī)療設(shè)備留置時間過長使得器械在體內(nèi)產(chǎn)生菌素，且多出現(xiàn)真菌和厭氧菌；④使用廣譜抗菌藥物不合理：由于臨床治療使用廣譜抗菌藥物不足量，使得感染反復(fù)，加重細(xì)菌的耐藥性以及降低患者機體防御和抵抗能力；⑤合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。嚎捎捎诨颊呋加刑悄虿?、代謝性疾病、凝血功能障礙等疾病導(dǎo)致患者愈合時間延長，甚至誘發(fā)其他疾病；⑥機械通氣時間長：由于長期使用機械設(shè)備吸氧，使得患者肺部侵入細(xì)菌增多，誘發(fā)和加重感染。以上因素均導(dǎo)致患者患多重耐藥菌可能性增多[4]。且以上這些均有醫(yī)務(wù)人員過失操作導(dǎo)致，相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)有以下幾點,①未遵守?zé)o菌操作：醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，使得在相關(guān)侵入式治療中加重患者獲得細(xì)菌數(shù)量；②器械消毒不合格：器械消毒不合適使得器械表面細(xì)菌增加，間接侵入患者體內(nèi)，誘發(fā)感染；③更換一次性用品不及時：醫(yī)務(wù)人員未及時更換患者相關(guān)設(shè)備一次性使用品，使得細(xì)菌反復(fù)吸收。經(jīng)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，呼吸道未MDROS菌群高發(fā)部位，這與預(yù)期設(shè)想相同。且本子患者多重耐藥菌群高發(fā)部位為呼吸道[5]。

3.2 護理干預(yù)措施

（1）加強教育培訓(xùn)：醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)根據(jù)本科室特點制定相應(yīng)的學(xué)習(xí)方案和計劃書，組織護理人員學(xué)習(xí)關(guān)于MDROS感染的知識、預(yù)防干預(yù)、控制措施等，并進(jìn)行階段性考核，將考核成績與護理人員的業(yè)績掛鉤，從而提升護理人員自主學(xué)習(xí)能力和激發(fā)護理人員學(xué)習(xí)興趣，將護理人員在工作中出現(xiàn)的可能誘發(fā)感染的因素集合起來，從而減少感染幾率。

（2）心理干預(yù)：護理人員應(yīng)在患者清醒時與患者積極溝通，了解患者自體感受，及時對體位不舒服或疾病不舒服進(jìn)行合理調(diào)整，以達(dá)到患者最佳休息狀態(tài)，且對于病情嚴(yán)重的患者應(yīng)疏導(dǎo)內(nèi)心緊張，協(xié)助患者樹立信心；以及取得患者治療和護理的配合。

（3）病房環(huán)境管理：應(yīng)保持重癥監(jiān)護室空氣清潔，每天進(jìn)行空氣凈化6小時，且物體表面因進(jìn)行清潔擦拭，每天定時通風(fēng)，保證空氣清新，且室內(nèi)溫度保持在22℃～24℃之間，且濕度在50～55之間，按時更換床單以及整理床鋪。

（4）飲食護理：護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者家屬未患者準(zhǔn)備飲食，食品主要以高蛋白、低脂肪、粗纖維食物為主，保證患者機體正常新陳代謝和血液循環(huán)，且應(yīng)保持患者大便通暢，避免患者由于便秘，且應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，提高患者恢復(fù)速度。

（5）器械消毒合格：護理人員應(yīng)對使用過的非一次性器械進(jìn)行高壓消毒，且對溫度和壓力限制的器械應(yīng)進(jìn)行環(huán)氧乙烷消毒，保證消毒完器械包裝完好以及日期標(biāo)注清楚。

（6）更換管路：護理人員應(yīng)及時更換患者呼吸管路和引流管路，避免濾氧水反流至口腔或呼吸道，導(dǎo)致反復(fù)咳嗽刺激咽喉部誘發(fā)感染，且護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者引流液性狀，若顏色較和量多深應(yīng)考慮體內(nèi)出血量增加，若顏色較淺應(yīng)考慮體內(nèi)炎癥發(fā)生，以及護理人員應(yīng)及時更換引流管路和引流袋，避免由于引流液量多反流至胸腔誘發(fā)炎癥，引流管路最長不應(yīng)超過7天[6]。

（7）防護隔離措施：護理人員應(yīng)進(jìn)入重癥監(jiān)護室后更換防護衣物、手套，且應(yīng)按照七步洗手法進(jìn)行手消毒，防止由于醫(yī)務(wù)人員工作疏忽導(dǎo)致感染。

（8）醫(yī)療垃圾處理及時：護理人員應(yīng)及時通知垃圾回收人員回收醫(yī)療垃圾，且應(yīng)對感染和肺感染垃圾進(jìn)行分開處理，并詳細(xì)標(biāo)明感染源名稱和患者名稱，并及時清洗生活垃圾桶和醫(yī)療垃圾桶。

（9）一次性使用品日期：護理人員應(yīng)階段性清點庫房一次性使用品數(shù)量和日期，并及時補齊數(shù)量和調(diào)整使用日期。

（10）速干洗手液：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)習(xí)慣臨床治療和護理后進(jìn)行快速手消液進(jìn)行消毒，避免患者攜帶菌群傳染自身。

（11）操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作：護理人員應(yīng)在臨床護理中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免由于操作不當(dāng)導(dǎo)致患者發(fā)生感染，如靜脈穿刺、氣管切開、留置導(dǎo)尿、置入引流管等操作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，完善和強化相關(guān)制度，并制定醫(yī)療事故醫(yī)務(wù)人員懲罰制度，提升患者無菌操作意識，強化工作流程和規(guī)范。

（12）疾病宣教：護理人員應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室前對患者所患疾病進(jìn)行宣教，告知患者相關(guān)疾病知識，并對生活中可能誘發(fā)的因素進(jìn)行提示，并鼓勵患者積極配合治療。

（13）職業(yè)防護：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在臨床治療和護理工作中提升自我保護，對于生化檢驗疑似傳染病患者應(yīng)提前做好防范措施，若發(fā)生事故，應(yīng)及時進(jìn)行相應(yīng)檢查，并處理傷口。

（14）多重耐藥菌監(jiān)測系統(tǒng)：護理人員應(yīng)對新入住患者進(jìn)行菌群監(jiān)測，且對于入住時間超過10天且經(jīng)過侵入式治療的患者應(yīng)每2天進(jìn)行菌群監(jiān)測[7]，對于細(xì)菌發(fā)生變化者應(yīng)給予相應(yīng)治療，并對傳染者進(jìn)行隔離治療，防止細(xì)菌傳播導(dǎo)致加叉感染。

（15）重癥監(jiān)護室空氣培養(yǎng)：護理人員定定期對監(jiān)護室內(nèi)空氣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，了解室內(nèi)菌群情況，若空氣質(zhì)量差且菌群數(shù)量復(fù)應(yīng)進(jìn)行層流凈化或消毒[8]。

（16）制度實用性：醫(yī)院和科室負(fù)責(zé)人應(yīng)強化和完善相關(guān)管理制度，并要求護理人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，且根據(jù)本科室特點對管理制度進(jìn)行適當(dāng)修改，加強約束護理人員行為。

綜上所述，對于綜合ICU重癥監(jiān)護室患者發(fā)生多重耐藥菌情況，較為常見，主要由于患者患病情況復(fù)雜，而經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員臨床治療和護理操作不合格、不規(guī)范、不對癥為主要原因，導(dǎo)致患者疾病久治不愈，甚至加重病情和誘發(fā)其他器官疾病，因此，應(yīng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床護理操作流程和內(nèi)容，且強化和晚上相關(guān)規(guī)章制度，整體提升臨床護理和治療質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.27.067