王進濤 耿紅超 郭崗

(襄城縣人民醫(yī)院 普外肝膽外科 河南 許昌 467100)

不同術式治療肝外膽管結石臨床效果比較

王進濤 耿紅超 郭崗

(襄城縣人民醫(yī)院 普外肝膽外科 河南 許昌 467100)

目的觀察比較不同術式治療肝外膽管結石的臨床效果。方法選取襄城縣人民醫(yī)院2015年1月至2016年1月期間收治的肝外膽管結石患者125例，根據采用的手術方式的不同分為A組、B組、C組，A組20例患者采用腹腔鏡膽囊切除術配合經膽囊管膽道探查術進行治療，B組80例患者采用腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開探查以及膽管一期縫合治療，C組25例患者采用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開探察以及T管引流術治療，比較3組的治療效果以及術后康復進程。結果所有患者均順利完成手術，A組、B組的手術時間、住院時間、住院費用、術后的腹腔引流時間、恢復正常生活的時間均優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組與B組在手術時間、住院時間、住院費用、恢復正常生活的時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但A組患者的術后的腹腔引流時間短于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論不同的手術方式具有自己的優(yōu)缺點，而且有不同的適應證，腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術+膽囊切除術治療效果最好，其次為腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開探查+膽管一期縫合，臨床上應該根據患者的實際情況進行選擇。

肝外膽管結石；手術方式；臨床效果

肝外膽管結石既可以原發(fā)于膽管系統(tǒng)，也可以從膽囊排出至膽管。一般情況下患者并無明顯自覺癥狀或者僅有上腹部不適，但當結石阻塞膽管時患者會出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀，嚴重損害患者的身心健康[1]。目前臨床上對肝外膽管結石的臨床治療以外科手術為主，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助下的膽道探查術已經成為臨床主流的治療方式[2]。為了進一步優(yōu)化手術方法，提高治療效果，本文就不同術式治療肝外膽管結石的效果進行比較。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取襄城縣人民醫(yī)院2015年1月至2016年1月期間收治的肝外膽管結石患者125例，其中男60例，女65例，年齡為25～85歲，平均(60.1±2.3)歲；所有患者術前相關檢查確診為膽囊結石合并肝外膽管結石。排除具有嚴重的心、肝、腎以及血液免疫系統(tǒng)疾病、急性化膿性膽管炎、急性重癥胰腺炎、合并有肝內膽管結石等疾病患者。按照不同的手術方式將患者分為A、B、C 3組。3組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法A組患者采用腹腔鏡膽囊切除術配合經膽囊管膽道探查術進行治療，患者全麻后，采用臨床常規(guī)的四孔入路法，向右上方將膽囊推起，充分游離膽囊三角后，從遠端將膽囊管夾閉，對膽囊管進行擴張后，于劍突下將纖維膽道鏡置入后在膽道鏡的直視下進行取石，對于較大的結石應該先碎石后再進行取石，對患者的十二指腸乳頭開閉功能以及膽總管下段狀態(tài)進行檢查，確定十二指腸乳頭功能良好且膽總管下段無狹窄后，對膽囊管進行夾閉。B組患者采用腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開探查以及膽管一期縫合治療，C組患者采用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開探查以及T管引流術治療，采用常規(guī)四孔入路法將膽管前壁切開1.5～2.0 cm，將導尿管置入后采用高壓注水對膽道進行沖洗，直至結石取盡，若不能全部取出結石則需要在腹腔鏡的輔助下采用取石藍取石，待所有結石取出后B組用可吸收縫合線對膽管進行一期縫合，C組患者則常規(guī)安置T管進行引流。

1.3觀察指標觀察患者的手術時間、住院時間、住院費用、術后的腹腔引流時間、恢復正常生活的時間以及術后并發(fā)癥等情況。

2 結果

2.1手術情況所有患者均順利完成手術，A組、B組的手術時間、住院時間、住院費用、術后的腹腔引流時間、恢復正常生活的時間均優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組與B組在手術時間、住院時間、住院費用、恢復正常生活的時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但A組患者的術后的腹腔引流時間短于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者相關指標比較

2.2術后并發(fā)癥情況A組患者術后并未出現(xiàn)膽漏或者腹腔出血情況，B組有3例患者出現(xiàn)膽漏、1例患者出現(xiàn)腹腔出血，C組有2例患者出現(xiàn)膽漏情況。3組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后對患者進行6～12個月的隨訪后患者也均未出現(xiàn)黃疸、胰腺炎、膽管炎以及遠期膽管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展以及手術方式的不斷改進，腹腔鏡膽道探查術已經逐漸取代碎石、溶石、排石、開腹膽總管切開取石術成為臨床主流的治療方式，甚至有學者[3]認為可將腹腔鏡膽道探查術作為治療膽總管結石的金標準。

目前臨床上主流的腹腔鏡下膽總管探察取石方式分別是：①腹腔鏡膽囊切除術配合經膽囊管膽道探查術；②腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開探查以及膽管一期縫合；③腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開探察以及T管引流術。此次研究結果顯示：①A組、B組的手術時間、住院時間、住院費用、術后的腹腔引流時間、恢復正常生活的時間均優(yōu)于C組(P<0.05)，表明腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開探察以及T管引流術的效果要低于另外兩種方式。②A組與B組在手術時間、住院時間、住院費用、恢復正常生活的時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但A組患者的術后的腹腔引流時間短于B組(P<0.05)，表明腹腔鏡膽囊切除術配合經膽囊管膽道探查術的效果要優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開探查以及膽管一期縫合；③A組、B組、C組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明采用腹腔鏡下膽總管探察取石術后的并發(fā)癥率較低。

但在使用中需要注意：①腹腔鏡膽囊切除術配合經膽囊管膽道探查術主要適用于膽囊管直徑在0.5 cm左右，且結石的直徑不得超過8 mm，結石的數(shù)量不得多于3枚的患者。②當患者伴有急性化膿性梗阻性膽囊炎時則不建議使用腹腔鏡膽囊切除術配合經膽囊管膽道探查術[4]。③腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開探查以及膽管一期縫合主要適用于術前膽道無感染，無結石殘留且膽總管直徑在1 cm以上時才可以使用，同時使用時要配合高質量的縫合技術。④腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開探察后，需要通過T管對膽管進行支撐和減壓，并對膽汁進行引流，以防止膽漏、膽管炎以及膽管狹窄等發(fā)生[5]。

綜上，不同的手術方式具有自己的優(yōu)缺點，而且有不同的適應證，從總體上看腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術+膽囊切除術治療效果最好，其次為腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開探查+膽管一期縫合，臨床上應該根據患者的實際情況進行選擇。

[1] 蔡立軍,周帥.3種不同方式腹腔鏡膽道探查術治療肝外膽管結石的療效分析[J].重慶醫(yī)學,2015,44(2):256-258.

[2] 伍學明.對比不同腹腔鏡膽道探查術在肝外膽管結石治療中的效果[J].中國醫(yī)學工程,2015,23(8):73,75.

[3] 湯和林,張子光,陳柄宏.對比不同腹腔鏡膽管探查術在肝外膽管結石中的臨床應用價值[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(28):148.

[4] 鐘濤.ERCP+EST后不同手術時機行腹腔鏡膽囊切除術治療肝外膽管結石的效果比較[J].四川醫(yī)學,2014,35(10):1339-1341.

[5] 董威威,任建強.不同方式腹腔鏡膽道探查術治療肝外膽管結石的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(17):146.

R 657.4doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.17.047

2017-02-15)