徐傳奇史友權(quán)呂劍蔣學(xué)通王森湯東王偉崇楊徐明皓張琪，5王道榮

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)的臨床對照研究

徐傳奇1，2史友權(quán)1，3呂劍2蔣學(xué)通1王森4湯東1王偉1崇楊1徐明皓1，3張琪1，5王道榮1

目的 分析比較腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的臨床療效。方法 選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院胃腸外科自2009年9月至2015年1月期間手術(shù)的380例直腸癌患者的臨床數(shù)據(jù)，其中腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（腔鏡組）190例，開腹直腸癌根治術(shù)（開腹組）190例，回顧性分析兩組患者的臨床資料，對比分析兩組樣本的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后引流量，術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、術(shù)后隨訪等數(shù)據(jù)。結(jié)果 兩組患者在術(shù)中出血量（t=-9.06，P＜0.001）、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)（t=2.07，P=0.039）、術(shù)后住院時間（t=2.87，P=0.004）、手術(shù)時間（t=5.43，P＜0.001）、切口感染（X2=4.49，P=0.03）、性功能障礙（X2=4.43，P=0.04）、腸梗阻（X2=4.49，P=0.03）等方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組在術(shù)后3天引流量（t=1.024，P=0.306）、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)（t=0.70，P=0.484）和術(shù)后生存率（X2=0.74，P=0.39）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)都是安全可行的無瘤手術(shù)方式，兩種方式各有優(yōu)劣，目前仍缺乏相關(guān)的前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗。

直腸腫瘤； 腹腔鏡； 開腹手術(shù)； 療效； 并發(fā)癥

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在逐年上升，世界范圍內(nèi)每年約有超過140萬的新發(fā)病例［1］。目前，根治直腸癌首選的還是手術(shù)治療。腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)已被證實與開腹手術(shù)的療效相當(dāng)，但由于直腸癌病變部位的特殊性及復(fù)雜性，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床療效仍存在爭議［2］。本研究選取了蘇北人民醫(yī)院胃腸外科自2009年9月至2015年1月期間手術(shù)的380例直腸癌患者的臨床數(shù)據(jù)，對腔鏡組和開腹組的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩組的臨床療效，為直腸癌臨床手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取蘇北人民醫(yī)院胃腸外科自2009年9月至2015年1月期間手術(shù)的380例直腸癌患者作為研究對象，其中腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（腔鏡組）190例，包括腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）102例，腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）88例。開腹直腸癌根治術(shù)（開腹組）190例，包括直腸低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）107例，腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）83例。兩組患者的臨床資料無明顯差異。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為擇期手術(shù)，術(shù)前均行電子腸鏡檢查，病變部位位于距肛門邊緣12 cm內(nèi)，病理證實為直腸腺癌［3］；（2）患者術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)后能被隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前進(jìn)行過放療、化療治療者；（2）既往有腹部手術(shù)或其他重大手術(shù)患者；（3）急診手術(shù)患者；（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連或腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移；（5）術(shù)后病理證實為非腺癌。

二、手術(shù)方法

告知患者及家屬兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，患者家屬自主選擇手術(shù)方式，簽署知情同意書，兩組均采用相同的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中均嚴(yán)格按照腫瘤根治原則，遵循直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）進(jìn)行。術(shù)后處理方式相同。

三、病理分期

參照國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的第七版腫瘤 TNM 分期法［4-5］。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

（一）分析指標(biāo)

年齡、性別、腫瘤距肛門距離、病理分期、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后3天引流量、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、吻合口瘺、排尿困難、輸尿管損傷性功能障礙、腸梗阻）、術(shù)后住院時間等。

（二）隨訪

術(shù)后通過門診、電話進(jìn)行患者隨訪，隨訪的指標(biāo)包括：術(shù)后生存時間、有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、術(shù)后其他情況。術(shù)后隨訪1～64個月。

（三）統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用Excel、SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05則認(rèn)為存在統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料分析結(jié)果

本研究選取蘇北人民醫(yī)院胃腸外科自2009年9月至2015年1月期間手術(shù)的380例直腸癌患者的臨床數(shù)據(jù)。兩組患者在性別（X2=1.65，P=0.20）、年齡（t=2.17，P=0.17）、TNM分期（X2=0.32，P=0.85）、手術(shù)方式（X2=0.27，P=0.61）等方面均無差異（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

二、手術(shù)相關(guān)資料分析

兩組手術(shù)無術(shù)中死亡病例，完成較順利。兩組患者在術(shù)中出血量（t=9.06，P＜0.0001）、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)（t=2.07，P=0.039）、手術(shù)時間（t=5.43，P＜0.001）、術(shù)后住院時間（t=2.87，P=0.004）方面差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組術(shù)中出血量少，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)多，術(shù)后住院天數(shù)少，開腹組則在手術(shù)時間方面有優(yōu)勢。兩組在術(shù)后3天引流量（t=1.024，P=0.306）、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)（t=0.70，P=0.484）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表1 兩組病例的一般臨床資料分析

三、術(shù)后并發(fā)癥分析

兩組患者在并發(fā)癥總發(fā)生率、切口感染、性功能障礙、腸梗阻方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率低，其中主要表現(xiàn)在切口感染、腸梗阻的發(fā)生率較開腹組顯著降低，性功能障礙發(fā)生率顯著升高。兩組患者在排尿困難、吻合口漏、輸尿管損傷、其他并發(fā)癥的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

四、術(shù)后隨訪資料分析

兩組共380例患者均得到隨訪，隨訪時間為1～64個月。兩組患者在無瘤生存率、轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)率、死亡率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）詳見表4。

表2 兩組病例的手術(shù)相關(guān)資料分析

表3 兩組病例的術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)資料分析

討 論

目前，腹腔鏡下直腸癌手術(shù)研究數(shù)據(jù)較少，所以2017年的結(jié)直腸癌NCCN指南中并未將腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)作為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床療效仍存在爭議，因此，對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行評估是很有必要的。

相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，大量研究表明［6-7］，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點。在本研究中，腹腔鏡組的術(shù)中出血量少，術(shù)后住院天數(shù)短，和其它主流研究相一致。術(shù)中出血量少的原因可能有以下幾點：（1）腹腔鏡具有顯著的局部放大作用，同時通過配合手柄的操作，能夠在狹小的腔隙內(nèi)得到更清晰的手術(shù)視野，更利于術(shù)者的精細(xì)操作，從而可以有效的避開周圍血管，減少了術(shù)中的出血量；（2）隨著超聲刀、Hem-O-lock等的應(yīng)用，使腹腔鏡手術(shù)的止血效果更加確切，創(chuàng)面和血管殘端的滲血相應(yīng)的減少，進(jìn)而減少了術(shù)中的出血量。術(shù)后住院時間是評價手術(shù)后恢復(fù)情況的一個重要指標(biāo)，相對于開腹組，腔鏡組的術(shù)后住院時間更短，這可能與以下幾個方面有關(guān)：（1）清晰地手術(shù)視野可以減少術(shù)中對周圍解剖結(jié)構(gòu)的損傷，這有利于術(shù)后的恢復(fù)；（2）腔鏡組的患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)速度更快，手術(shù)切口引起的疼痛感更輕，這在一定程度上也減少了患者術(shù)后的住院時間。清掃淋巴結(jié)數(shù)是評價手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性方面的指標(biāo)之一，由于腹腔鏡能提供更好的視野和結(jié)構(gòu)暴露，使術(shù)者在狹小空間的操作更有精確性，因此在淋巴結(jié)清掃方面也具有一定優(yōu)勢，這與本研究的結(jié)果是一致的，但也有報道顯示［8］腹腔鏡手術(shù)清掃的淋巴結(jié)數(shù)與開腹手術(shù)差別無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，相對于開腹組，手術(shù)時間長是腔鏡組的一個不足，這與Jimmy等［9］的報道是一致的。原因可能有以下幾點：（1）腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)視野是平面化的，術(shù)者在操作過程中需要將平面的視野立體化，同時術(shù)者無雙手的觸覺反饋，這無形中增加了手術(shù)難度；（2）腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)操作相對較復(fù)雜，要熟練掌握此項技術(shù)必須經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線，這對術(shù)者和助手的要求較高；（3）術(shù)中腔鏡器械的維護(hù)會浪費(fèi)一定的時間。

表4 兩組病例的術(shù)后隨訪資料分析

直腸癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥常見的有以下幾個方面：切口感染、吻合口漏、排尿困難、性功能障礙、腸梗阻等。關(guān)于腹腔鏡手術(shù)是否能夠降低手術(shù)后切口感染相關(guān)報道結(jié)果不一，而在我們的研究中，腔鏡組的切口感染發(fā)生率顯著低于開腹組，這可能主要與腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后切口恢復(fù)快有關(guān)，也有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)對自主免疫系統(tǒng)損傷較小，可以保護(hù)患者的免疫功能［10］。吻合口漏是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，是直腸癌術(shù)后死亡的重要原因。吻合口瘺的發(fā)生主要與吻合口張力過高、近、遠(yuǎn)側(cè)斷端血運(yùn)不佳、吻合口出血、術(shù)中縫合缺陷等有關(guān)，此外與患者的一般身體狀況及是否合并貧血、低蛋白血癥、糖尿病等也密切相關(guān)［11-12］。本研究中，兩組吻合口漏的發(fā)生率并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。排尿功能障礙是直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，常因損傷盆腔神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢、輸尿管所致。本研究中，兩組排尿功能障礙的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這主要與該并發(fā)癥的發(fā)生率較低有關(guān)，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)能否降低其術(shù)后發(fā)生率，仍存一定的爭議。直腸癌術(shù)后性功能障礙也較為常見，正常的膀胱和性功能是由副交感神經(jīng)中的盆腔神經(jīng)叢和交感神經(jīng)中的腹下神經(jīng)叢來控制，在行直腸全系膜切除時容易損傷到這些神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙［13］，腔鏡組在降低其發(fā)生率方面相比開腹組是否具有優(yōu)勢仍存在爭議。Luca等［14］研究認(rèn)為腔鏡組發(fā)生率高于開腹組，原因是腹腔鏡手術(shù)是2D視野，不夠穩(wěn)定，術(shù)者在操作過程中需要將平面的視野立體化，且缺乏靈活的腹內(nèi)操作器械，所以導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)組盆腔神經(jīng)叢損傷的發(fā)生率高于開腹組。劉立業(yè)等［15］認(rèn)為腔鏡組與開腹組相比并沒有增加性功能障礙的發(fā)生率，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也有相關(guān)研究［16-17］認(rèn)為腔鏡組在保護(hù)男性功能方面具有優(yōu)勢。本研究結(jié)果為腔鏡組性功能障礙的發(fā)生率低于開腹組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能如下：（1）腹腔鏡有局部放大作用，可以更清晰地看清組織結(jié)構(gòu)，更有利于術(shù)者的精細(xì)操作，減少盆腔神經(jīng)和腹下神經(jīng)叢的損傷；（2）雖然腹腔鏡手術(shù)視野是平面的，術(shù)者需要將平面的視野立體化，但是隨著術(shù)者水平的提高，這些問題已經(jīng)很好地解決；（3）腹腔鏡下可以銳性隧道式游離直腸后間隙至骶椎S4水平，切斷直腸骶骨筋膜一直達(dá)盆底，能夠更好地保持盆從的完整性；（4）腹腔鏡手術(shù)中超聲刀的運(yùn)用也是性功能障礙降低的原因之一，開腹手術(shù)主要運(yùn)用電刀，電刀引起的熱效應(yīng)會對周圍組織產(chǎn)生熱損傷，而超聲刀利用超頻震動進(jìn)行銳性分離，很好地克服了熱損傷，同時止血效果較好，更有利于保留自主神經(jīng)［18］。腸梗阻也是直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，本研究發(fā)現(xiàn)腔鏡組腸梗阻的發(fā)生率低于開腹組，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與池畔等［19］的一篇研究報道研究結(jié)果相一致。這是由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對腸管的機(jī)械牽拉和臟器干擾較少，漿膜和腹膜炎性反應(yīng)較輕，并且腹腔鏡是微創(chuàng)手術(shù)，疼痛較輕恢復(fù)較快，能夠盡早的下床活動，對于減輕術(shù)后腹腔粘連有一定作用，從而降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。國外已進(jìn)行多項前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗，結(jié)果顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似［20］，而Abraham等［21］通過Meta分析認(rèn)為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，這與本研究的結(jié)果是一致的。

由于早期的結(jié)直腸癌缺乏典型癥狀，通常人們在確診時已處于中晚期，因此結(jié)直腸癌的預(yù)后一般，Braga等［22］的RCT試驗結(jié)果顯示，腹腔鏡和開腹直腸癌手術(shù)5年后局部復(fù)發(fā)率分別為7.3%和8.8%。Jayne等［23］報道了CLASICC試驗的5年隨訪結(jié)果，直腸癌亞組分析中，腹腔鏡組與開腹組患者的5年總生存率、無病生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Antonio等［24］通過分析207例行腹腔鏡手術(shù)和226例同期行開腹手術(shù)的的I～I(xiàn)II期結(jié)直腸癌患者，兩組3年總生存率（87.8% vs 89.3%，P=0.687）、3年無病生存率（77.8% vs79.1%，P=0.739）、5年總生存率（78.1%vs 79.7%，P=0.767）、5 年無病生存率（73.9% vs74.1%，P=0.972）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，腔鏡組和開腹組的無病生存率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及死亡率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，本研究進(jìn)一步驗證了腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是一種安全可行的手術(shù)方式，相比開腹組具有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)多等優(yōu)勢，但手術(shù)時間會相應(yīng)延長。同時其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，特別是切口感染率、腸梗阻及性功能障礙發(fā)生率降低了。腔鏡組在術(shù)后無病生存率、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率和死亡率與開腹手術(shù)相似。

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Comparison of the clinical efficacy of laparoscopic and open radical resection of rectal cancer

Xu Chuanqi1,2, Shi Youquan1,3, Lyu Jian2, Jiang Xuetong1, Wang Sen4, Tang Dong1, Wang wei1, Chong Yang1,Xu Minghao1,3, Zhang Qi1,5, Wang Daorong1.
epartment of General Surgery of Subei People′s Hospital of Jiangsu province, Yangzhou 225001, China;2Department of General Surgery of Jingjiang People′s Hospital,Jingjiang 214500, China;3Dalian Medical University, Dalian 116044, China;4The First Clinical College of Nanjing Medical University, Nanjing 210000, China;5Yangzhou University Medical Academy, Yangzhou 225001, China

Wang Daorong, Email: daorong666@sina.com

Objective To compare the curative effect of laparoscopic and open radical resection of rectal cancer. Methods The clinical data of 380 patients with rectal cancer that had

operation from September 2009 to January 2015 in Gastrointestinal Surgery Department of Subei People Hospital were selected, and there were 190 cases of laparoscopic assisted rectal cancer radical resection (laparoscopic group), and 190 cases of open rectal cancer radical resection(open group).A retrospective analysis was conducted on the clinical data of two groups and the intraoperative blood loss, operative length, lymph node dissection number, postoperative drainage volume, postoperative complications, postoperative discharge time,postoperative follow-up data of two groups were compared and analyzed. Results Patients from two groups had signifcant difference in intraoperative blood loss（t=9.06, P＜0.0001）, lymph node dissection number(X2=2.07, P=0.039), postoperative hospital stay (X2=2.87, P=0.004), operative length (t=5.43, P＜0.001),infection of incision (X2=4.49, P=0.03), Sexual dysfunction (X2=4.43, P=0.04) and intestinal obstruction(X2=4.49, P=0.03). The laparoscopic assisted rectal cancer radical resection had less intraoperative bloodloss, more intraoperative lymph node dissection number, shorter postoperative hospital stay, less infection of incision, less Intestinal obstruction and less Sexual dysfunction etc., while the open group had shorter operation length. They had no statistical signifcance in post-operative drainage volume within three days(t=1.024, P=0.306), the number of lymph node metastasis (X2=0.70, P=0.484), and survival rate after operation (X2=0.74, P=0.39). Conclusion Laparoscopic and open radical resection of rectal cancer are safe and feasible surgical approach, both ways have their own advantages and disadvantages, is still lack of related prospective clinical randomized controlled trials.

Rectal neoplasms; Laparoscopes; Open surgery; Effcacy; Complication

2017-03-22）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.009

重點病種規(guī)范化診療項目（No.BE2015664）

225001 揚(yáng)州，江蘇省蘇北人民醫(yī)院胃腸中心1；214500 靖江，江蘇省靖江市人民醫(yī)院普外科2；116044 大連醫(yī)科大學(xué)3；210000 南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院4；225001 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院5

王道榮，Email：daorong666@sina.com

徐傳奇, 史友權(quán), 呂劍, 等. 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)的臨床對照研究[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2017, 6(5): 397-401.