王澤坤，黃 波，羅婭紅，于 韜，周嘉琪

1. 遼寧省腫瘤醫(yī)院，中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042；2. 遼寧省腫瘤醫(yī)院，中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科，遼寧 沈陽 110042

·專題論著·

乳腺包裹性乳頭狀癌的影像學(xué)特點分析

王澤坤1，黃 波2，羅婭紅1，于 韜1，周嘉琪1

1. 遼寧省腫瘤醫(yī)院，中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042；2. 遼寧省腫瘤醫(yī)院，中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科，遼寧 沈陽 110042

目的：探討乳腺包裹性乳頭狀癌(encapsulated papillary carcinoma，EPC)的影像學(xué)表現(xiàn)特點。方法：回顧性分析13例乳腺EPC的影像學(xué)資料。11例行乳腺X線攝影、超聲檢查及MRI檢查，2例行乳腺X線及超聲檢查。結(jié)果：13例EPC均為Luminal A型乳腺癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。9例EPC位于乳暈后方，4例位于外周。11例EPC最大徑≥2 cm，2例＜2 cm。X線顯示12例EPC為單發(fā)腫塊，1例陰性。13例EPC均測得彩色多普勒血流信號，10例測得動脈頻譜。MRI圖像中，時間-強度曲線(time-intensity curve，TIC) Ⅱ型4例，Ⅲ型7例。擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)呈高信號3例，稍高信號8例；9例表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)＜1.31×10-3mm2/s，2例ADC值≥1.31×10-3mm2/s。結(jié)論：乳腺X線難以發(fā)現(xiàn)EPC的特異性征象，超聲檢查測得動脈頻譜時提示惡性，MRI表現(xiàn)強化方式、ADC值＜1.13×10-3mm2/s對提示病變惡性及診斷EPC具有一定的特異性，與病理表現(xiàn)相關(guān)。

乳腺；包裹性乳頭狀癌；影像學(xué)

乳腺包裹性乳頭狀癌(encapsulated papillary carcinoma，EPC)曾命名為囊內(nèi)乳頭狀癌(intracystic papillary carcinoma，IPC)，認(rèn)為其是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的一種亞型。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO) 2012分類明確EPC為乳頭狀癌的特殊類型[1]，認(rèn)為其可能是低級別或惰性的浸潤性癌，基于其“惰性”的臨床行為，不伴傳統(tǒng)浸潤的EPC的臨床分期可按乳腺原位癌處理[1-2]。EPC發(fā)病率較低，在乳腺惡性腫瘤中不足1.0%[3]，好發(fā)于年齡＞60歲的老年女性。但目前對乳腺EPC的影像學(xué)特點認(rèn)識不足，缺乏系統(tǒng)的分析評價。本研究回顧性分析了13例經(jīng)術(shù)后病理證實為單純EPC患者的影像學(xué)及臨床病理資料，通過影像形態(tài)學(xué)及功能學(xué)多方面分析此類病變的影像學(xué)特征。

1 資料和方法

1.1 患者信息

收集遼寧省腫瘤醫(yī)院2012年3月—2016年11月經(jīng)病理證實的13例單純EPC患者臨床資料，均為女性，年齡37～76歲，中位年齡60歲。均以發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊伴或不伴乳頭溢液就診。11例患者均行乳腺X線、超聲及MRI檢查，2例年輕患者(37歲、41歲)僅行乳腺X線及超聲檢查。隨訪進行中，13例患者均存活，未發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，包括淋巴結(jié)及遠處其他臟器。

1.2 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病理組織學(xué)診斷

由2名副主任醫(yī)師以上職稱的乳腺疾病診斷病理醫(yī)師復(fù)閱所有病理切片。按WHO 2012分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，ECP的最新定義：① 腫瘤外包裹完整的厚纖維囊結(jié)構(gòu)；② 有纖細(xì)的纖維血管軸心；③ 襯覆低或中等核級別的腫瘤上皮細(xì)胞；④ 乳頭內(nèi)和病變周圍均缺失肌上皮細(xì)胞(圖1～2)。

1.2.2 病理分子分型

雌激素受體(estrogen receptor，ER) (SP1，Roche)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)(1E2，Roche)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2) (4B5，Roche)采用Ventana-BenchMark全自動免疫組化染色法，ER、PR以癌旁乳腺組織為陽性對照，HER-2選擇既往陽性乳腺癌(3+)為陽性對照。陰性對照一抗以磷酸鹽緩沖液(phosphate buffered saline，PBS)代替。Ki-67 (GM001，GEN)、肌上皮標(biāo)記抗體為P63(4A4，GEN)，采用EnVision二步法，二氨基聯(lián)苯胺(diaminobenzidine，DAB)顯色。根據(jù) 2011年圣加倫會議專家共識，ER和PR以癌細(xì)胞核陽性細(xì)胞＞1%為陽性，c-erbB2以浸潤性癌細(xì)胞胞膜強陽性細(xì)胞＞30%為標(biāo)準(zhǔn)，Ki-67以癌細(xì)胞核著色陽性細(xì)胞≥14%為陽性。將乳腺癌各亞型分別定義為：Luminal A：ER (+)和(或) PR(+)，HER-2 (-)，Ki-67 (-)；Luminal B：ER (+)和(或) PR (+)，HER-2 (-)，Ki-67 (+)；Luminal-HER-2：ER (+)和(或) PR (+)，HER-2 (+)；HER2-rich 型：ER (-)，PR (-)，HER-2 (+)；三陰型：ER (-)，PR (-)，HER-2 (-)[4]。

圖1 病理圖示邊緣較厚的纖維包膜

圖2 病理圖示P63 (-)

1.3 影像學(xué)方法

1.3.1 乳腺X線攝影

乳腺X線攝影采用GE公司Senographe 2000D全野數(shù)字化乳腺機，常規(guī)頭尾位(craniocaudal，CC)、內(nèi)外斜位(mediolateral oblique，MLO)攝片。

1.3.2 超聲檢查

超聲檢查采用GE公司Logiq7、Logiq9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，依次分象限及以乳頭為中心放射狀多切面掃查乳腺和雙側(cè)腋窩。

1.3.3 MRI檢查

MRI檢查應(yīng)用GE公司1.5 T EXCITE HD MR掃描儀，8通道乳腺專用相控陣表面線圈。患者俯臥位，雙側(cè)乳腺自然下垂。常規(guī)三平面定位掃描后，平掃采用雙側(cè)乳腺矢狀位T2WI (加脂肪抑制)平掃，F(xiàn)SE FS T2WI：重復(fù)時間(repetition time，TR)/回波時間(echo time，TE)=4 650 ms/85 ms，層厚4 mm，層間距1.0 mm，矩陣320×224，激勵次數(shù)(number of excitation，NEX)=4，視野(field of view，F(xiàn)OV)=20 cm×20 cm。后行橫軸位VIBRANT多時相動態(tài)增強MRI (dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)，釓噴酸葡胺(gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)(0.1 mmol/kg)以2.0 mL/s靜脈團注前掃描1次，靜脈團注后開始連續(xù)無間隔掃描8次，TR=6.1 ms，TE=2.9 ms，反轉(zhuǎn)時間(inversion time，TI)=13 ms，F(xiàn)OV=36 cm×36 cm，掃描塊厚度52層，矩陣350×350，NEX=0.8。

1.3.4 影像學(xué)分析

乳腺X線、超聲及MRI圖像分別由各自專業(yè)2名副主任醫(yī)師以上職稱的影像科醫(yī)師共同審閱。乳腺X線、超聲及MRI表現(xiàn)的分析和評價均根據(jù)美國放射學(xué)會提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)[5]。乳腺X線分析腫塊的位置、大小、邊緣、形態(tài)、密度及有無鈣化。超聲觀察乳腺腫塊的位置、形態(tài)、回聲、邊緣、邊界、有無鈣化等；彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)觀察血流情況。MRI圖像分析內(nèi)容包括導(dǎo)管擴張情況及病灶的位置、形態(tài)、邊緣。MRI分析數(shù)據(jù)測量及圖像處理在GE ADW 4.3工作站利用Functool軟件完成。在平掃圖像上分析病變的信號強度，與正常腺體比較，將病變信號強度分為低、等、稍高或高信號；平掃與強化后綜合分析病變的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強化特征及時間-強度曲線(time-intensity curve，TIC)類型(漸進型Ⅰ型、平臺型Ⅱ型、流出型Ⅲ型)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

13例患者均因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊伴或不伴溢液就診，查體均發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，表面尚光滑，邊界尚清，活動度欠佳，酒窩征(-)，橘皮征(-)，1例有乳頭內(nèi)陷。雙側(cè)腋下未捫及腫大淋巴結(jié)。13例患者共計13個病灶。左乳7例，右乳6例。病灶均為單側(cè)，9例位于乳暈后方，4例位于外周象限。病灶平均長徑約2.9 cm。2例患者有患側(cè)乳腺區(qū)段切除病史，病理診斷為良性病變；僅2例患者有乳頭溢液。13例患者乳腺癌亞型均為Luminal A型(圖3)。患側(cè)腋窩淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移。

圖3 Luminal A型乳腺包裹性乳頭狀癌不同分子分型的表現(xiàn) (Ventana-BenchMark，×100)

2.2 X線表現(xiàn)

X線表現(xiàn)如下：12例表現(xiàn)為腫塊，1例X線陰性。13例均為單發(fā)腫塊(圖4)。X線顯示1例最大徑＜2 cm，11例≥2 cm。6例呈圓形、橢圓形，6例呈不規(guī)則形；邊緣規(guī)整4例，邊緣分葉狀2例，邊緣不規(guī)整6例；邊界清晰7例，邊界不清5例；伴微鈣化2例，無鈣化10例。4例呈高密度，7例呈稍高密度，1例呈等密度(表1)。

圖4 乳腺包裹性乳頭狀癌X線表現(xiàn)

表1 12例EPC的乳腺X線特點及比例

2.3 超聲表現(xiàn)

超聲表現(xiàn)如下：13例病灶生長方位均呈水平位， 縱橫比均＜1，7例為圓形、橢圓形，6例呈不規(guī)則形；邊緣規(guī)整5例，邊緣不規(guī)整6例，呈分葉狀2例；邊界清晰8例，邊界不清5例；呈囊實性回聲7例(圖5)，呈無回聲或低回聲3例，呈中高回聲3例；無后方回聲增強10例，后方回聲增強3例(表2)。其中，10例測得動脈頻譜，平均阻力指數(shù)82.8。

圖5 乳腺包裹性乳頭狀癌超聲表現(xiàn)

表2 13例EPC的超聲特點及比例

2.4 MRI表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)如下：11例中，8例病灶位于乳暈后方(圖6)，3例位于外周區(qū)域；圓形、橢圓形6例，不規(guī)則形5例； 10例≥2 cm，1例＜2 cm；邊緣規(guī)則3例，不規(guī)則6例，邊緣分葉狀2例；邊界清10例，邊界不清1例；不均勻強化10例，環(huán)狀強化1例；TIC Ⅱ型4例，Ⅲ型7例；擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)呈高信號6例，稍高信號5例；9例ADC值＜1.13×10-3mm2/s、2例ADC值≥1.13×10-3mm2/s(表3)。

圖6 乳腺包裹性乳頭狀癌MRI表現(xiàn)

表3 11例EPC的 乳腺MRI特點及比例

3 討 論

EPC可發(fā)生于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)任何部位，常位于乳暈后方大導(dǎo)管[1]，其中心為纖維血管軸心襯覆低或中等核級別的腫瘤上皮細(xì)胞，同時腫瘤外包裹完整的厚纖維囊結(jié)構(gòu)，這是此類占位呈囊實性腫塊且邊界清晰的影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)。本組EPC均為未浸潤性、Luminal A型乳腺癌，隨訪至今，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也無其他器官轉(zhuǎn)移，為低度惡性腫瘤，與文獻報道一致[6]。本組患者平均發(fā)病年齡59.8歲，中位年齡60歲，較普通型浸潤性乳腺癌、伴導(dǎo)管內(nèi)原位癌的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的發(fā)病年齡高10余歲[3]，是老年女性好發(fā)的乳腺癌之一。

乳腺X線檢查是篩查乳腺癌的最基本影像學(xué)方法。本組病例X線特點表現(xiàn)為乳暈后方單發(fā)腫塊，這一特點與發(fā)生于大導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤相似，但本組病例腫塊平均最大徑為3.9 cm，明顯大于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的1 cm[7]。本組病例多表現(xiàn)為規(guī)則、邊界清晰的腫塊，與乳腺良性病變表現(xiàn)相似；與乳腺高級別癌的邊緣不規(guī)則、邊界不清的影像學(xué)表現(xiàn)不同；但少數(shù)腫塊(16.7%)表現(xiàn)為分葉狀，與某些乳腺惡性腫瘤(髓樣癌或黏液樣癌)表現(xiàn)相似[8-9]。因此，從乳腺X線邊緣特點尚未能確切地將EPC與良性及少數(shù)惡性病變相區(qū)分。本組病例中16.7%的腫塊伴有鈣化，而文獻報道普通乳腺癌中X線發(fā)現(xiàn)的鈣化率為40%～50%[10]，表明EPC的鈣化率明顯低于普通乳腺癌。因此，X線表現(xiàn)方面，EPC比乳腺良性病變的發(fā)病年齡高，腫塊體積大；與高級別乳腺癌相比，表現(xiàn)為邊界清晰、常單發(fā)于乳暈后方，且鈣化少見等特點。

與X線相比，乳腺超聲具有無輻射、可多次操作、使用便捷等特點，是乳腺疾病檢查的重要手段。本組病例超聲顯示病灶均呈水平位生長，縱橫比均＜1，84.7% (11/13)的病灶呈邊緣規(guī)則的囊實性腫塊，內(nèi)部呈無回聲區(qū)及局部不規(guī)則的高回聲性突出物，CDFI測得腫塊周圍血流信號，15.3% (2/13)的病灶表現(xiàn)為邊界清、實性為主腫塊，這兩種表現(xiàn)與Yoo等[11]報道相符合。伴囊性導(dǎo)管擴張的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常與EPC表現(xiàn)相似，但其實性部分較規(guī)則，CDFI為稀疏的血流信號或無明顯血流信號；而EPC實性部分呈不規(guī)則，回聲不均，且血流信號明顯，呈點條狀，同時測得動脈頻譜，提示惡性可能[8,12]。部分纖維腺瘤也表現(xiàn)為實性為主，伴少部分囊性改變，但其體積較小，發(fā)病年齡也較EPC低，與少數(shù)實性為主的EPC不同。與體積較大的伴導(dǎo)管內(nèi)原位癌的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀癌相比，單純EPC形態(tài)及邊界更清晰，臨床觸診腫塊活動度更大。少數(shù)浸潤性導(dǎo)管癌也可為囊實性，但與EPC表現(xiàn)具有差異性，前者多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的分葉狀腫塊，實性成分為主，血流信號明顯。超聲較X線檢查能更進一步明確EPC的部分特征性表現(xiàn)。

隨著MRI在乳腺病變形態(tài)學(xué)和功能學(xué)方面的應(yīng)用，與X線及超聲相比，其對病變良惡性的判斷更準(zhǔn)確，腫塊的檢出率更高。MRI圖像上，單純性EPC因有較厚的纖維包膜表現(xiàn)為邊界尚清晰，未有侵犯鄰近腺體的征象，與合并導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤性癌的乳頭狀病變實性成分局部向外突出，侵犯鄰近腺體相區(qū)別。此類囊實性腫塊的特點，還可存在于部分浸潤性癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌及黏液腺癌中，呈形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，以實性為主者多見，其中黏液腺癌的MRI表現(xiàn)與其內(nèi)黏液的多少和成分有關(guān)。Kawashima等研究發(fā)現(xiàn)，黏液癌TIC多為Ⅰ型曲線[13]，與Ⅲ型曲線多見的EPC不同。而發(fā)生于乳暈后方大導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀瘤伴有導(dǎo)管囊性擴張時，也可表現(xiàn)為類似于EPC的特點，發(fā)病年齡較小，體積一般較小，合并乳頭溢液更常見；發(fā)生于終末導(dǎo)管的乳頭狀瘤常以多發(fā)實性為主，與單發(fā)腫塊位于外周象限的EPC不同。本組63.6% (7/11)的病例TIC為Ⅲ型，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的TIC也可呈Ⅲ型[14]，因此對乳頭狀腫瘤來說，TIC不具有特異性表現(xiàn)。對乳腺病變的影像學(xué)診斷中，ADC值是較為確定的量化指標(biāo)。本組病例ADC值的平均值為0.94×10-3mm2/s，低于Rubesova等[15]報道的乳腺病變良惡性鑒別閾值(1.13×10-3mm2/s)。鄧丹瓊等研究選取b值=800 s/mm2時，乳腺癌病理組織Ⅰ級ADC值為(1.09±0.122)×10-3mm2/s，Ⅱ級ADC值為(0.579±0.067)×10-3mm2/s，Ⅲ級ADC值為(0.203±0.648)×10-3mm2/s[16-17]。本組病例的ADC值近似Ⅰ級乳腺癌，符合EPC為低度惡性這一特點，而高級別浸潤性癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌及黏液癌的ADC值為Ⅱ、Ⅲ級的特點。這些區(qū)別對老年女性EPC的診斷有一定幫助。

盡管EPC在老年女性常見，但本組有2例年輕患者。Grabowski等[3]的大樣本(917例)乳腺EPC (囊內(nèi)乳頭狀癌)病例中，年齡最小27歲，表明EPC偶可見于年輕女性。本組2例患者乳腺X線及超聲檢查表現(xiàn)與老年女性EPC的影像學(xué)表現(xiàn)無明顯差異。

乳腺EPC是一組具有特異性的腫瘤性病變，臨床預(yù)后較好，不伴浸潤癌的EPC 10年生存率＞95%[3]。對此類病變手術(shù)術(shù)式的選擇及術(shù)后治療方案，需與普通類型乳腺癌相區(qū)分。因此，影像學(xué)檢查對術(shù)前診治具有很大的價值。EPC的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有很多相似之處，且兩者常并存[9]，影像學(xué)鑒別診斷存在一定困難。但乳腺超聲、MRI檢查對乳腺EPC的診斷具有一定的特征性。

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Imaging characteristic analysis of encapsulated papillary carcinoma of the breast

WANG Zekun1, HUANG Bo2,LUO Yahong1, YU Tao1, ZHOU Jiaqi1
(1. Department of Diagnostic Radiology, Cancer Hospital of China Medical University, Liaoning Cancer Hospital & Institute, Shenyang 110042, Liaoning Province, China; 2. Department of Pathology, Cancer Hospital of China Medical University, Liaoning Cancer Hospital & Institute, Shenyang 110042,Liaoning Province, China)

Objective:To observe the imaging features of encapsulated papillary carcinoma (EPC).Methods:Imaging results of 13 women with EPC were retrospectively analyzed. Eleven patients underwent mammography, ultrasound and MRI examinations, and 2 young cases were examined by mammography and ultrasound.Results:Nine lesions were located behind the areola, and 4 in peripheral. Eleven lesions’ diameter ≥2 cm, and 2 ＜2 cm. X-ray showed 12 cases with single lesion, and 1 negative.Color Doppler flow imaging (CDFI) showed blood flow signals in 13 lesions, and arterial spectrum appeared in 10 lesions. The time intensity curve (TIC) appeared as type III in 7 cases and type II in 4 cases. Diffusion weighted imaging (DWI) showed high signal in 3 cases, slightly high signal in 8 cases. Apparent diffusion coefficient (ADC) value in 9 case was ＜1.31×10-3mm2/s, and in 2 cases≥1.31×10-3mm2/s. All EPC lesions belonged to Luminal A.Conclusion:It is difficult for mammography to find the specific signs of EPC. The appearance of arterial Doppler spectrum indicates the possibility of malignancy. Breast MRI shows great advantages in finding of EPC, especially the TIC pattern and ADC value ＜1.31×10-3mm2/s, which are correlated with the pathological findings.

Breast; Encapsulated papillary carcinoma; Image

LUO Yahong E-mail: cjr.luoyahong@vip.163.com

R445.1; R445.2; R445.3

A

1008-617X(2017)03-0170-07

2017-05-31）

國家公益性行業(yè)專項基金項目(No：201402020)

羅婭紅 E-mail：cjr.luoyahong@vip.163.com