紀(jì)成龍

JI Cheng-long

推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶用于體育健身消費(fèi)的理由和策略

紀(jì)成龍

JI Cheng-long

國發(fā) 〔2014〕 46號文件頒布以來，城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險卡個人賬戶用于體育健身消費(fèi)成為地方政府部門推動全民健身、促進(jìn)體育消費(fèi)的重要舉措之一?；诋?dāng)前學(xué)術(shù)界對該措施合法性問題的爭論，通過搜集整理各?。ㄊ校┤肆Y源和社會保障部門、體育部門在官方網(wǎng)站上進(jìn)行公開的實(shí)施細(xì)則，從體育之于健康的價值、醫(yī)?？▊€人賬戶的功能、制度變革等角度提出醫(yī)?？▊€人賬戶用于體育健身消費(fèi)的理由及合理性，并針對當(dāng)前的實(shí)際問題提出優(yōu)化策略。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險；個人賬戶；體育健身消費(fèi)；健康管理

改革開放以來，中國經(jīng)濟(jì)得以飛速發(fā)展，目前已成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體。經(jīng)濟(jì)的快速增長帶來人均收入水平的提高，2016年，中國人均GDP已超過8 800美元。居民收入水平的提高將促進(jìn)消費(fèi)結(jié)構(gòu)的升級，隨之將進(jìn)一步帶動產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的演變，根據(jù)配第－克拉克定律：隨著全社會人均國民收入水平的不斷提高，就業(yè)人口將逐漸由第一產(chǎn)業(yè)向第二產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，最終大量人口轉(zhuǎn)向第三產(chǎn)業(yè)［15］。當(dāng)前，整體屬于第三產(chǎn)業(yè)服務(wù)業(yè)的我國體育產(chǎn)業(yè)，迎來了發(fā)展的機(jī)遇。面對這樣的現(xiàn)實(shí)需求，2014年《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展體育產(chǎn)業(yè) 促進(jìn)體育消費(fèi)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕46號）頒布，全國各省、自治區(qū)、直轄市都出臺了相關(guān)的實(shí)施意見［23］。部分地方政府進(jìn)行了政策工具的創(chuàng)新——嘗試鼓勵職工基本醫(yī)療保險個人賬戶（medical saving accounts，以下簡稱醫(yī)保卡個人賬戶）用于體育健身消費(fèi)，尤其是在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》頒布以來，從以“疾病治療為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】荡龠M(jìn)為中心”，健康觀念的轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)?？ㄓ糜隗w育健身消費(fèi)提供了有力的理論支撐。體育健身不僅可以防治疾病，實(shí)現(xiàn)健康關(guān)口前移，還能促進(jìn)體育消費(fèi)，優(yōu)化醫(yī)?？▊€人賬戶的功能和我國體育產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。關(guān)于醫(yī)?？▊€人賬戶能否用于體育健身消費(fèi)，以及當(dāng)前該辦法在實(shí)施的過程中存在哪些問題，目前仍存有不同觀點(diǎn)甚至爭論。本研究將以這些問題為導(dǎo)向，探討醫(yī)保卡個人賬戶用于體育健身消費(fèi)的合理性和實(shí)施策略。

1 醫(yī)保卡個人賬戶用于體育健身消費(fèi)的現(xiàn)狀和問題

1.1 基本狀況和特點(diǎn)

在全民健身上升為國家戰(zhàn)略的大背景下，很多省（市）紛紛探索醫(yī)?？ㄓ糜诮∩硐M(fèi)促進(jìn)群眾體育發(fā)展的新路徑。我國職工醫(yī)療保險主要采取市級統(tǒng)籌，根據(jù)本課題組的不完全統(tǒng)計，目前全國有超過6個省、18個市出臺了跟“醫(yī)?？ㄓ糜隗w育健身消費(fèi)”有關(guān)的政策（表1），據(jù)相關(guān)媒體報道，還有部分?。ㄊ校┱幱谡哚j釀之中。2016年，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)政務(wù)公開工作的意見》，在全面推進(jìn)政務(wù)公開工作的背景下［10］，本課題組通過各地方政府、人力資源和社會保障局、體育局等門戶網(wǎng)站公開的信息，搜集和了解各地政府部門關(guān)于醫(yī)?？ㄓ糜隗w育健身消費(fèi)的實(shí)施辦法和具體措施。應(yīng)該說，各地在實(shí)施醫(yī)?？▊€人賬戶用于體育健身消費(fèi)的辦法和規(guī)定上，各有特點(diǎn)，但總體上有一定規(guī)律可循，主要呈現(xiàn)出以下兩個特點(diǎn)：

第一，設(shè)立消費(fèi)門檻，在保障基本醫(yī)療需求的前提下，實(shí)現(xiàn)健身的輔助功能。各地在推廣醫(yī)保卡用于健身消費(fèi)的辦法和規(guī)定上，多數(shù)設(shè)立了相應(yīng)的消費(fèi)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，目的是在確保職工醫(yī)?；鸢踩?、保障基本醫(yī)療需求的前提下進(jìn)行。由表1可見，多數(shù)?。ㄊ校┮筢t(yī)?？▊€人賬戶結(jié)余需在3 000元以上，也有部分地區(qū)要求結(jié)余在1 000元以上，深圳市是根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦哪甓裙べY平均水平彈性設(shè)定消費(fèi)門檻。另外，在健身消費(fèi)上，根據(jù)余額存量的多少，設(shè)立一定的消費(fèi)上限，如徐州市在申領(lǐng)金額上明確規(guī)定：醫(yī)?？▊€人賬戶結(jié)余在1 001～2 000元范圍的，申領(lǐng)最高限額為500元；2 001～5 000元的，最高限額1 000元；5 001～10 000元的，最高限額2 000元；10 001元以上最高限額為3 000元。但也有部分地區(qū)存在消費(fèi)門檻不清、實(shí)施細(xì)則可操作性不強(qiáng)等狀況。

第二，針對健身場所建立準(zhǔn)入制度。準(zhǔn)入制度主要體現(xiàn)在兩個方面，一是進(jìn)入壁壘，二是退出機(jī)制。在進(jìn)入壁壘上，普遍采取的辦法是實(shí)施醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，嚴(yán)格控制健身場館的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量。多數(shù)地區(qū)在出臺職工基本醫(yī)療保險用于體育健身消費(fèi)政策的同時，也相應(yīng)出臺了醫(yī)?？ǘc(diǎn)健身場館所應(yīng)符合的基本條件和要求，如南通市印發(fā)了《南通市區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)運(yùn)動健身場館試行辦法》（簡稱《辦法》）的通知，揚(yáng)州市出臺了《揚(yáng)州市區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)運(yùn)動健身場館管理服務(wù)實(shí)施意見》，龍巖市也在相應(yīng)的政策法規(guī)中規(guī)定了定點(diǎn)健身場館的條件，各地的規(guī)定主要針對健身場館的獨(dú)立法人資格、過往經(jīng)營狀況、場館面積、配套設(shè)備、衛(wèi)生條件、教練資質(zhì)等方面具有明確的要求［7］。

在退出機(jī)制方面采取的辦法是對符合條件的健身場館建立相應(yīng)的評估機(jī)制。部分省（市）為了規(guī)范健身場館標(biāo)準(zhǔn)的可持續(xù)性，建立了相應(yīng)的考核評估辦法，如南通市印發(fā)了《南通市市區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)運(yùn)動健身場館考核辦法》，鹽城市頒布了《鹽城市醫(yī)療保險協(xié)議定點(diǎn)運(yùn)動健身場所服務(wù)質(zhì)量年度考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，針對實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理的健身場館進(jìn)行日常動態(tài)檢查和年終評估，每年定期公布各個場館的考核分?jǐn)?shù)，對不符合要求的健身場館實(shí)施退出機(jī)制，取消資格。

設(shè)立一定的消費(fèi)門檻和封頂線既保證了基本的醫(yī)療需求，也避免了過度消費(fèi)的不理智行為，部分?。ㄊ校┩ㄟ^較為健全的準(zhǔn)入制度——實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理場館和建立評估機(jī)制，在很大程度上提升了持醫(yī)保卡進(jìn)行體育健身消費(fèi)群體的健身消費(fèi)體驗(yàn)質(zhì)量，有利于業(yè)務(wù)主管部門發(fā)揮監(jiān)督和管理職能。然而，醫(yī)?？▊€人賬戶用于體育健身消費(fèi)的新政仍處于探索階段，在理論層面還存在一定的爭論，在現(xiàn)實(shí)層面也存在著一些問題。

1.2 關(guān)于醫(yī)保卡用于健身消費(fèi)的合法性爭論與現(xiàn)實(shí)問題

醫(yī)?？ㄓ糜诮∩硐M(fèi)在各地屬于試點(diǎn)和破冰之舉，學(xué)術(shù)界關(guān)于該方面的研究較少，在理論層面主要是與“合法性”有關(guān)的爭論。對醫(yī)?？ㄓ糜隗w育健身消費(fèi)持反對態(tài)度的學(xué)者認(rèn)為：“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金個人賬戶用于體育消費(fèi)健身，違反了《社會保險法》中對基本醫(yī)療保險基金支付范圍、藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對基本醫(yī)療保險基金不得挪作他用的規(guī)定，對基本醫(yī)療保險基金支付結(jié)算單位及方式的規(guī)定，屬于法無授權(quán)、于法無據(jù)的違法行為。”［4］同時，在公共政策惠及人數(shù)上“不看病或少看病的人，其醫(yī)?？ú趴赡苡邢喈?dāng)余額……，獲得醫(yī)保健身卡的人，可能多是健康人、有錢人，而經(jīng)常生病、醫(yī)保卡入不敷出的最需要健身的‘病人’和‘窮人’卻沒有資格辦理醫(yī)保健身卡”［4］。對此，有學(xué)者持不同看法：“醫(yī)?？ㄓ糜诮∩硐M(fèi)尚處于萌芽期，不能單憑過往的法律條款一味地進(jìn)行否定……導(dǎo)致當(dāng)前法律問題的困境在于對預(yù)防醫(yī)學(xué)的重視程度不夠、體育健康符號缺失、醫(yī)療保健制度不健全、體育服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后等因素有關(guān)?！保?］張智等從盤活醫(yī)?？ǜ哳~閑置資金，促進(jìn)體育產(chǎn)業(yè)與健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，優(yōu)化公共體育服務(wù)供給方式等方面闡述了醫(yī)保卡用于體育健身消費(fèi)的優(yōu)勢［24］。中國工程院院士、廣州呼吸疾病研究所所長鐘南山也從防病的積極角度認(rèn)為，體育屬于提高人們健康水平上游，醫(yī)?？▊€人賬戶用于體育健身消費(fèi)有意義［25］。

在具體實(shí)踐層面，存在著部分地區(qū)健身場館和場地設(shè)置不達(dá)標(biāo)，符合定點(diǎn)健身場館條件和要求的太少，經(jīng)營方式較為單一等問題。例如，南京市符合文件標(biāo)準(zhǔn)的健身場館僅有7家，重慶市江津區(qū)只有3家。相關(guān)研究表明，居民參與體育健身的動機(jī)受到一定區(qū)位內(nèi)有效服務(wù)半徑的影響（正常步行時間8～15 min，體育場地的有效服務(wù)半徑較小）［5］，如果健身場館的數(shù)量不足，覆蓋面有限，布局不合理，不僅難以滿足居民健身消費(fèi)的場地需求，也會抑制參與健身的動機(jī)和積極性，如此，政策的有效性將減弱。

表1 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶用于健身消費(fèi)的實(shí)施情況Table 1 The Situation of Using Medical Saving Account to Pay Personal Sports Fitness Expenses in China

醫(yī)?？ㄓ糜诮∩硐M(fèi)是運(yùn)動與醫(yī)療之間的有機(jī)結(jié)合，需要依靠體育行政部門與人力資源社會保障部門等多部門之間的協(xié)同合作。有規(guī)律的運(yùn)動對疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、慢性疾病治療有著獨(dú)特的價值和優(yōu)勢，已經(jīng)得到臨床證實(shí)，因此，政策制定時采用“自下而上”的大眾驅(qū)動型政策制定模型，面向居民征求意見，議程設(shè)定與輿論動員，依靠大眾媒體的宣傳和推廣，對后期政策的采納、執(zhí)行和實(shí)施效果尤為重要［16］。然而，部分城市還存在著政策制定程序不完整、新政策宣傳不到位等問題。課題組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，雖然部分地區(qū)已經(jīng)開始實(shí)施醫(yī)?？ㄓ糜诮∩硐M(fèi)的辦法，但前期缺乏廣泛征求意見階段（根據(jù)有限的信息來源，只有深圳市在政策制定過程中征求了意見），還有很多?。ㄊ校┐嬖谥鴧⒈Ｈ藛T對新政策不了解、信息不對稱等現(xiàn)象，甚至也有個別地市在相應(yīng)的門戶網(wǎng)站上難以檢索到醫(yī)保卡可用于健身消費(fèi)的有關(guān)信息。

2 醫(yī)保卡個人賬戶可用于體育健身消費(fèi)的理論依據(jù)與現(xiàn)實(shí)需求

2.1 有規(guī)律的身體活動對健康的促進(jìn)作用——來自科學(xué)實(shí)驗(yàn)的證據(jù)

醫(yī)?？芊裼糜诮∩硐M(fèi)，首要的問題在于運(yùn)動健身能否成為改善健康的手段，起到促進(jìn)健康的作用，畢竟醫(yī)保制度的最終目的是為了保障居民的健康。當(dāng)前，關(guān)于身體活動（physical activity）①國外關(guān)于運(yùn)動學(xué) （kinesiology）的書籍多數(shù)以“physical activity”命名，如美國的《體育學(xué)導(dǎo)論》教材Introduction to Kinesiology：Studying Physical Activity. Shirl J. Hoffman. Introduction to Kinesiology：studying physical activity(3rd ed)[M]. Human Kinetics，2009。與健康之間的關(guān)聯(lián)研究越來越引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注，2012年和2016年，全球著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》以奧運(yùn)會為契機(jī)，特別設(shè)立了“柳葉刀身體活動系列I、II”（The Lancet Physical Activity Series I，II） 的研究專題和工作組，并建立了相應(yīng)的“柳葉刀身體活動觀測站”（Lancet Physical Activity Observatory），其目的是改善身體活動不足的現(xiàn)狀，促進(jìn)公共健康［33］。越來越多的研究表明，有規(guī)律的體育活動對健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢性病治療、身體康復(fù)、延緩衰老具有顯著的作用和廣泛的益處。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會（ACSM）為了打造運(yùn)動是有效醫(yī)療手段的理念，讓身體活動水平成為醫(yī)生診療時所關(guān)注的一項重要的健康生命體征，在2007年提出了“運(yùn)動是良醫(yī)”（Exercise is Medicine）的全球健康行動計劃，并形成了廣泛的社會認(rèn)知［17］。目前，該項目已逐步進(jìn)入美國醫(yī)療系統(tǒng)，就是基于身體活動、健康體適能與全因死亡（all-cause mortality）、心血管疾病和其他慢性疾?。ǜ哐獕?、高血脂、糖尿病等）的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。截止2014年，已有39個國家（地區(qū)）在全球范圍內(nèi)建立了“運(yùn)動是良醫(yī)”的區(qū)域中心和國家（地區(qū)）工作組［32］。體育流行病學(xué)（Physical Activity Epidemiology）證實(shí)：有規(guī)律的身體活動對于健康的促進(jìn)作用遠(yuǎn)勝于藥物，同時它也是最積極、最經(jīng)濟(jì)的健康促進(jìn)方式。從現(xiàn)有的大量研究證據(jù)來看，有規(guī)律的健身活動對于健康的益處是多方面的（表2）。

表2 健身活動對健康的益處［35］Table 2 The Health Benefits of PA

體育對于健康的作用不僅體現(xiàn)在有規(guī)律的健身活動能夠作為治療疾病的積極手段，更重要的是，體育在預(yù)防疾病發(fā)生、塑造良好的生活方式方面具有獨(dú)特的價值和優(yōu)勢?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》在所應(yīng)遵循的原則中強(qiáng)調(diào)：“科學(xué)發(fā)展，把握健康領(lǐng)域的發(fā)展規(guī)律，堅持預(yù)防為主……構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?！泵绹悄虿☆A(yù)防項目（DPP）1996—2001年間在美國開展了由27個中心聯(lián)合進(jìn)行、3 234人參與、為期6年的多中心大型糖尿病預(yù)防前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，且對參與者隨訪觀察了10年，結(jié)果表明，生活方式干預(yù)，特別是以運(yùn)動為主的生活方式干預(yù)，可以預(yù)防和延緩糖尿病，且有良好的投資回報率［11］。在傳統(tǒng)觀念里，醫(yī)療是通過強(qiáng)調(diào)診斷和對疾病的治療來減少病人的痛苦，以此來提升人們的生命質(zhì)量。Kevin Patrick等［36］的研究結(jié)果顯示，隨著對病癥認(rèn)識的不斷加深，醫(yī)療部門開始在疾病自然史（the natural history of disease）的早期進(jìn)行干預(yù)，諸如免疫接種、行為療法、潛在疾病篩查等的干預(yù)形式通常被劃分為初級預(yù)防、二級預(yù)防、三級預(yù)防3個診療階段，身體活動則通過生命體征（Vital Sign）融入這3個診療階段，而且在每個階段都發(fā)揮了不同的作用。國內(nèi)也有類似的研究，北京環(huán)球全民健身研究所康天成教授將居民健康全周期進(jìn)行了4.5段式劃分（圖1）。

從圖1可以看出，全民健身活動所涵蓋的范圍包括健康周期的A段、B段和B/C段的一部分，位于健康服務(wù)的前端工程。相比后端工程醫(yī)療干預(yù)的健康關(guān)照模式，全民健身更具主動性、積極性健康的含義，因此，全民健身不僅不能被排斥在健康領(lǐng)域之外，反而應(yīng)該遵照“健康中國”建設(shè)的“大健康”理念，將體育置于“前端要地，戰(zhàn)略基礎(chǔ)”的地位。久坐少動（sedentary）的生活方式，導(dǎo)致慢性病越來越多，已成為全球性問題。來自世界衛(wèi)生組織（WHO）歐洲地區(qū)辦公室的一項研究表明：在歐盟國家，有2/3的成年人沒有達(dá)到身體活動（PA）水平的要求，每年因身體活動不足所導(dǎo)致的死亡人數(shù)約在60萬人［38］。身體活動不足已成為導(dǎo)致慢性病死亡率的第4大主要因素［34］。國際組織高度重視身體活動對健康的促進(jìn)作用，根據(jù)WHO的觀點(diǎn)：隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)、慢性病的瘋長、醫(yī)療費(fèi)用的攀升，傳統(tǒng)的生物學(xué)醫(yī)療保險模式已難以保障人類生命健康的延續(xù)和生活質(zhì)量的提高，需要從重醫(yī)療的“疾病醫(yī)學(xué)”向重預(yù)防的“健康醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變［18］。為了改善公共健康問題，預(yù)防慢性非傳染性疾病，WHO研制了《關(guān)于身體活動有益健康的全球建議》。美國是將身體活動列入衛(wèi)生政策較早的國家之一，美國政府從1980年就開始每隔10年頒布一次“健康公民計劃”，將身體活動作為其重要內(nèi)容［14］。 澳大利亞的《活躍澳大利亞藍(lán)圖：十大重點(diǎn)領(lǐng)域行動計劃》［20］、加拿大的《加拿大身體活動指南》、法國的《體育、健康和良好狀態(tài)》［37］、英國的《活動·健康：使國家行動起來的計劃》以及芬蘭的《在行動：身體活動促進(jìn)健康和良好狀態(tài)的國家策略》［3］等政策都強(qiáng)調(diào)了體育對防治疾病、健康促進(jìn)的重要作用。醫(yī)保卡用于體育健身消費(fèi)是以整個人群的健康為目標(biāo)，不止于祛病和疾病治療，更是要追求居民的生命健康，其與“健康中國”的指導(dǎo)思想一脈相承。

圖1 民眾健康全周期［12］Figure 1. The Public Health Cycle

綜上，無論是疾病的治療還是預(yù)防，體育健身對健康都有促進(jìn)作用。隨著醫(yī)療領(lǐng)域的不斷細(xì)分和需求的多元化，體育醫(yī)院也將會越來越多，目前已有國家體育總局運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院、成都體育醫(yī)院、常州市體育醫(yī)院等多家體育醫(yī)院成為定點(diǎn)醫(yī)保單位，表明體育在疾病治療與康復(fù)方面所體現(xiàn)的作用和價值，體育與醫(yī)學(xué)之間的相互融合日趨緊密。醫(yī)保卡用于體育健身消費(fèi)的作用主要體現(xiàn)在疾病治療的前端，由疾病治療到健康管理，在一定程度上可以摒棄疾病保險的弊端，逐步推動向健康保險的模式轉(zhuǎn)變。

2.2 盤活個人賬戶資金，拉動體育消費(fèi)，減少醫(yī)療支出

繼國發(fā)〔2014〕46號文件頒布以來，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展健身休閑產(chǎn)業(yè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2016〕77號）、《關(guān)于大力發(fā)展體育旅游的指導(dǎo)意見》（旅發(fā)〔2016〕172號）等一系列政策文件也陸續(xù)出臺，旨在發(fā)揮體育作為服務(wù)性消費(fèi)在拉動經(jīng)濟(jì)增長中的基礎(chǔ)性作用，通過體育產(chǎn)業(yè)的發(fā)展推動產(chǎn)業(yè)升級，通過加快健身休閑等領(lǐng)域的發(fā)展，促進(jìn)全面建成小康社會。近幾年，我國體育產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值一直處于快速增長期，高于GDP的增長速度，但我國的體育產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)仍然不夠均衡，最新發(fā)布的《2015年國家體育產(chǎn)業(yè)規(guī)模及增加值的數(shù)據(jù)公告》顯示，體育健身休閑活動增加值僅占2.4%，體育用品及相關(guān)產(chǎn)品制造增加值占到50.2%［6］①國家統(tǒng)計局將“體育用品及相關(guān)產(chǎn)品銷售、貿(mào)易代理與出售”劃為體育服務(wù)業(yè)，占增加值的28.4%，筆者更傾向于將此部分歸為體育用品及相關(guān)產(chǎn)品制造業(yè)。。而像美國體育服務(wù)業(yè)在整個體育產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)中比重在60%左右［9］，數(shù)據(jù)顯示，2015年美國健身產(chǎn)業(yè)的增加值為1 050億美元，占當(dāng)年整個體育產(chǎn)業(yè)增加值額的28%，戶外運(yùn)動產(chǎn)業(yè)的增加值則更大，為1 600億美元，占比42%［39］。將醫(yī)保卡用于體育健身消費(fèi)是拉動體育消費(fèi)的激勵手段之一，可以促進(jìn)健身休閑產(chǎn)業(yè)，推動體育服務(wù)業(yè)的發(fā)展，有助于我國體育產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。

另外，醫(yī)保卡用于健身消費(fèi)可以盤活個人賬戶基金。根據(jù)歷年《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示（圖2），全國醫(yī)保個人賬戶結(jié)余連年增加，2014年個人賬戶基金占總基金結(jié)存的58.13%，2015年占54.58%，2016年占53.30%。而僅南京一地就結(jié)余幾十億元，南通市個人賬戶結(jié)余超過3 000元的有6.8萬人，個人賬戶結(jié)余資金達(dá)5億多元［21］。有研究者對上海市的基本醫(yī)療保險個人賬戶資金使用情況的調(diào)查顯示，約有72%的職工認(rèn)為醫(yī)保卡個人賬戶的支付范圍過窄，有必要進(jìn)行改進(jìn)，擴(kuò)大使用范圍［26］。這體現(xiàn)出我國基本醫(yī)療保險個人賬戶基金在總量和部分地區(qū)結(jié)余過多，而個人賬戶在支付范圍上過窄，在某種程度上可能會抑制繼續(xù)參保繳費(fèi)的積極性，也容易誘發(fā)非法套現(xiàn)等問題。如果能將這部分資金盤活，部分用于體育健身消費(fèi)，可以有效發(fā)揮個人賬戶結(jié)余的基金效益。適當(dāng)擴(kuò)寬醫(yī)?？▊€人賬戶的服務(wù)范圍，不僅有利于從保疾病到保健康觀念的形成，還將增加體育健身消費(fèi)的比例，使醫(yī)?？ǖ墓δ懿恢褂谥Ц叮€能在引導(dǎo)資源配置、提高參保人所能享受的服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化基金的使用效率等方面發(fā)揮作用。

圖2 2011—2016年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)余Figure2. The Accumulated Fund Balances of Medical Saving Account for Urban Workers

醫(yī)?？ㄓ糜隗w育健身消費(fèi)還能間接地減少醫(yī)療費(fèi)用的開支。已有大量的研究結(jié)果證明了這一觀點(diǎn)：根據(jù)聯(lián)合國研究報告的估算，在體育運(yùn)動中每花費(fèi)1美元，就可以在醫(yī)療成本中節(jié)省3.2美元。源于體育運(yùn)動的缺乏，美國的醫(yī)療成本在2000年增加了7 850億美元；在加拿大，由于體育運(yùn)動降低了員工的缺勤率和失誤受傷的情況，所帶來的生產(chǎn)率的提高相當(dāng)于加拿大每個工人每年多創(chuàng)造了513加元［41］。澳大利亞學(xué)者Ding Ding等［31］通過對全球142個國家數(shù)據(jù)的建模發(fā)現(xiàn)，保守估計，2013年醫(yī)療健康系統(tǒng)因?yàn)槿蝮w力活動不足而負(fù)擔(dān)了538億美元的成本。其中，有312億美元是由公共部門支出，129億由私人部門支出，97億是由家庭承擔(dān)支出。此外，因身體活動不足所導(dǎo)致的死亡致使勞動市場損失137億美元。 Susan A. Carlson等［40］采用身體活動的個人數(shù)據(jù)與醫(yī)療衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)相連，建立經(jīng)濟(jì)模型，克服了多數(shù)研究者運(yùn)用人口歸因分?jǐn)?shù)方法研究的局限，對美國成年人人群進(jìn)行了統(tǒng)計分析，總體的研究結(jié)果顯示：有11%的醫(yī)療衛(wèi)生支出跟身體活動不充分有關(guān)（身體活動水平參照《美國有氧身體活動建議》），提升美國成年人的身體活動可以減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。

已有的調(diào)查結(jié)果顯示，蘇州市使用醫(yī)保卡用于健身的創(chuàng)舉得到了大多數(shù)持卡者的支持，持卡人以35歲以下青年人為主［22］；南通市自2009年推廣醫(yī)保卡用于健身的政策之后，根據(jù)南通市人力資源和社會保障局的分析，在醫(yī)?？ń∩砣巳褐校?0%以上者醫(yī)療支出減少，保持一定刷卡健身消費(fèi)頻率者，其門診支出減少了30%左右［13］。

2.3 用發(fā)展的眼光看待合法性的問題

針對已有研究對醫(yī)?？ㄓ糜诮∩硐M(fèi)在“支付范圍”“結(jié)算方式和單位” “惠及受眾”等合法性層面的質(zhì)疑，應(yīng)用歷史和發(fā)展的眼光來審視。20世紀(jì)90年代，我國推行了職工醫(yī)療保險改革，采用“統(tǒng)賬結(jié)合”的方式引入了個人賬戶，在一定程度上緩解了企業(yè)繳費(fèi)過重的壓力，起到了控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的作用。但從醫(yī)?？▊€人賬戶的發(fā)展現(xiàn)狀來看，其功能正逐漸弱化：一方面，由于個人賬戶累計結(jié)余不斷增多，在一定程度上降低了居民參保的積極性；另一方面，患病或老年群體，個人賬戶資金入不敷出，導(dǎo)致其積累功能失效［26］。相應(yīng)的，《中華人民共和國社會保險法》自2011年實(shí)施以來，對我國社會保險改革起到了十分重要的作用。但因立法背景特殊，該法有其滯后的一面，存在一些不足和缺陷［27］，一些立法內(nèi)容（如支付范圍）已經(jīng)明顯滯后于社會保險改革發(fā)展形勢。例如，2010年由衛(wèi)生部、人力資源社會保障部等多個部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）將“運(yùn)動療法”納入基本醫(yī)療保障支付范圍，文件指出：“做好與現(xiàn)行基本醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)項目管理政策的銜接，將以往按照‘排除法’管理的城鎮(zhèn)醫(yī)療康復(fù)項目改為‘準(zhǔn)入法’管理?！保?］該支付范圍的調(diào)整對保障和滿足參保人員基本醫(yī)療康復(fù)需求起到了積極作用。在此基礎(chǔ)上，2016年3月9日，為了進(jìn)一步提高參保人員的理療康復(fù)保障水平，人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委等多部委再次印發(fā)了《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號），增加了包括“耐力訓(xùn)練”在內(nèi)的20項醫(yī)療康復(fù)項目。由此可見，基本醫(yī)療保險的支付和服務(wù)范圍也并非一成不變，它隨著醫(yī)療的發(fā)展、健康觀念的演變、居民對醫(yī)療服務(wù)的需求、醫(yī)?？ㄙ~戶基金的使用情況而處于不斷變動和修訂之中。未來醫(yī)?？▊€人賬戶可借鑒新加坡的模式，增加個人繳費(fèi)比例，增強(qiáng)個人責(zé)任，改革退休職工的繳費(fèi)方式，擴(kuò)寬個人賬戶的服務(wù)范圍，充分發(fā)揮個人賬戶的支付、約束、積累和互濟(jì)共助等功能。

實(shí)際上，將健身、體檢甚至保健等預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)（preventative care）納入醫(yī)保報銷范圍，早在20世紀(jì)初歐美國家就已經(jīng)出現(xiàn)類似組織，如影響最大的健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organization，HMO），美國還為此頒布了健康維護(hù)組織法案。此外，美國較有影響力的《平價醫(yī)療法案》（Affordable Care Act）鼓勵健康促進(jìn)和疾病預(yù)防活動，注入了大量資金用于公共衛(wèi)生實(shí)踐，支持培養(yǎng)預(yù)防醫(yī)學(xué)專家等［28］，同時也確立了運(yùn)動醫(yī)學(xué)和健康專家的角色合法性，不僅擴(kuò)大了健康促進(jìn)和服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊，也給運(yùn)動醫(yī)學(xué)專家和健康專家?guī)砹藶榇蟊娺M(jìn)行健康輔導(dǎo)的良機(jī)［29］。這種以預(yù)付制為主要制度安排的預(yù)防性服務(wù)的優(yōu)勢是，可以在某種程度上與不確定性支出的健康后果結(jié)合在一起，使健康服務(wù)者或醫(yī)生與參保人員的利益達(dá)到一致［19］。

至于有學(xué)者擔(dān)心的“費(fèi)用結(jié)算”，屬于技術(shù)問題，重在體現(xiàn)信息公開，監(jiān)督便捷。而這個過程正隨著科技和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展不斷完善，目前學(xué)界正在探討引入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的結(jié)算辦法，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推行電子化的服務(wù)交易記錄，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的信息通過網(wǎng)絡(luò)平臺公開透明，健身人群的參與互動助推相關(guān)方的信譽(yù)追求，可以降低信息不對稱的程度，建立長效的信譽(yù)機(jī)制，使政府和社會各方在信息公開、數(shù)據(jù)公開的環(huán)境下監(jiān)督、監(jiān)管更加便捷全面，提高資源優(yōu)化配置的效率。根據(jù)本課題組的統(tǒng)計，實(shí)施醫(yī)?？ㄓ糜诮∩硐M(fèi)的多數(shù)地區(qū)都有規(guī)定：要求定點(diǎn)健身場館做好單位醫(yī)保管理的制度建設(shè)，完善醫(yī)保刷卡軟件系統(tǒng)，定點(diǎn)健身場館按照規(guī)定實(shí)時上傳個人賬戶刷卡費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算參保人員在定點(diǎn)健身場館發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用，對預(yù)留費(fèi)用可參照未開通統(tǒng)籌項目的定點(diǎn)零售藥店規(guī)定執(zhí)行。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將改善費(fèi)用結(jié)算上的技術(shù)難題。

3 醫(yī)保卡個人賬戶用于健身消費(fèi)的推進(jìn)策略

3.1 因地制宜，充分調(diào)研，理性推廣

當(dāng)前部分?。ㄊ校?shí)施醫(yī)保卡個人賬戶用于健身消費(fèi)形成了一定的推廣經(jīng)驗(yàn)，本課題組總結(jié)歸納后認(rèn)為可行的推進(jìn)策略有：第一，在國家宏觀層面應(yīng)盡快研制出臺一套實(shí)施原則或準(zhǔn)入指南，為便于宏觀調(diào)控，避免盲目擴(kuò)張，可采取由?。▍^(qū)、市）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行申報，由國家體育總局和人力資源社會保障部成立專項引導(dǎo)小組，對提出申報的地區(qū)由項目引導(dǎo)小組組織專家進(jìn)行書面審核與實(shí)地考察；第二，我國職工醫(yī)療保險采取市級統(tǒng)籌的辦法，并非所有?。▍^(qū)、市）的個人賬戶資金結(jié)余充足，在國家尚未出臺準(zhǔn)入指南之前，正準(zhǔn)備推行此舉的?。▍^(qū)、市）應(yīng)該在充分汲取現(xiàn)有的管理經(jīng)驗(yàn)和辦法的基礎(chǔ)上，對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?？ɑ饌€人賬戶的總體結(jié)余狀況進(jìn)行充分調(diào)研分析，對當(dāng)?shù)鼐用竦慕∩硐M(fèi)意識和場地設(shè)施狀況進(jìn)行考察摸底，通過組織專家論證和遴選的方式，確定是否符合將醫(yī)?？▊€人賬戶用于當(dāng)?shù)鼐用竦慕∩硐M(fèi)。

3.2 以保險為原則，發(fā)揮運(yùn)動健身的輔助作用

相比疾病治療的不確定性支出，醫(yī)?？▊€人賬戶用于體育健身消費(fèi)則屬于確定性支出，所以應(yīng)遵循一定的基本原則，即在確保職工醫(yī)?；鸢踩?，保障基本醫(yī)療需求的前提下進(jìn)行，充分發(fā)揮健身預(yù)防疾病的輔助作用。根據(jù)多省（市）的調(diào)查情況來看，醫(yī)?？ńY(jié)余余額較高的人群一般在35～40歲左右，而這個人群恰恰是鍛煉偏少、身體活動不足（physical inactivity）。雖然有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)?？▊€人賬戶用于體育健身消費(fèi)的公共政策沒有惠及多數(shù)人，只是少數(shù)人在消費(fèi)。但如果從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，消費(fèi)者作為獨(dú)立的個體都存在著個人偏好，存在著個體的選擇自由，公共政策保障的是每個個體的消費(fèi)自由，為公民提供更多的選擇空間，而不是設(shè)置障礙和強(qiáng)行消費(fèi)。有學(xué)者根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的效用原理，通過無差異曲線對醫(yī)療保險個人賬戶套現(xiàn)的行為進(jìn)行分析認(rèn)為，“在醫(yī)?？ǚ欠ㄌ赚F(xiàn)市場中，可能更多的是健康風(fēng)險較小或具有較弱的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)傾向的人群。這部分人群認(rèn)為套現(xiàn)所獲得的效用大于醫(yī)?？?。而對醫(yī)療服務(wù)需求較大的參保人員，即使不限定個人賬戶的使用范圍，他們?nèi)匀粫x擇充分消費(fèi)個人賬戶額度的醫(yī)療服務(wù)”［2］。因此，將醫(yī)保卡的適用范圍合理適當(dāng)放寬，用于健身和預(yù)防等項目的支出，在某種程度上不僅可以強(qiáng)身健體促進(jìn)健康，還能夠減少個人賬戶結(jié)余資金較多人群的經(jīng)濟(jì)福利損失，可以避免利用不合法的方式進(jìn)行套現(xiàn)。《中華人民共和國社會保險法》所規(guī)定的“只能用于支付治療和看病的費(fèi)用”，在一定程度上就是為了防止拓展醫(yī)保基金的使用范圍帶來亂用的隱患。而當(dāng)前存在的問題是，有些地區(qū)結(jié)余資金比例設(shè)限的門檻較高，全國普遍在3 000元左右，部分有健身訴求的人群難以達(dá)到準(zhǔn)入要求，因此，各地區(qū)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，靈活設(shè)定結(jié)余資金的門檻，定點(diǎn)健身場所應(yīng)積極探索開展次卡、月卡、季度卡和年卡等多種計費(fèi)方式，鼓勵健身消費(fèi)，在保障基本醫(yī)療需求的前提下有效發(fā)揮醫(yī)保個人賬戶的基金效益和健身功能。

3.3 發(fā)揮跨部門協(xié)同的監(jiān)督管理作用

保障醫(yī)保卡個人賬戶用于健身消費(fèi)之舉的可持續(xù)性，離不開政府部門的有效監(jiān)督和管理。醫(yī)保卡與體育健身帶有多部門交叉的性質(zhì)，為避免碎片化管理，可根據(jù)工作性質(zhì)安排“整體政府”的跨部門協(xié)同機(jī)制。以當(dāng)代英國著名的行政學(xué)家佩里·?？怂篂榇淼摹罢w政府”理念，是旨在解決傳統(tǒng)政府基于功能性組織設(shè)計不足而提出的，強(qiáng)調(diào)在公共部門的主要功能與服務(wù)領(lǐng)域之間進(jìn)行橫向協(xié)同與整合，以解決跨界性公共問題的思想與行動［31］。醫(yī)?？ㄓ糜隗w育健身消費(fèi)需要打破部門主義牢籠，對直接利益相關(guān)的不同部門明確責(zé)任和分工，發(fā)揮不同部門之間的監(jiān)督管理作用，例如，體育部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)健身場館的運(yùn)營資質(zhì)、安全措施、誠信運(yùn)營進(jìn)行審查與監(jiān)督，并會同人力資源社會保障部門做好本?。ㄊ校┒c(diǎn)健身場館的評估與管理，督促定點(diǎn)健身場所遵紀(jì)守法、誠信經(jīng)營、安全運(yùn)行；人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保卡基金的運(yùn)營管理，做好醫(yī)保卡個人賬戶用于健身消費(fèi)的結(jié)算工作；審計、財政部門根據(jù)各自的職責(zé)分工，做好基本醫(yī)療保險基金的審計與監(jiān)督工作。

4 結(jié)語

我國職工基本醫(yī)療保險個人賬戶目前正處于深化改革的探索階段，除了醫(yī)?？▊€人賬戶用于體育健身消費(fèi)的嘗試之外，還有部分?。ㄊ校┮逊e極探索了“個人賬戶家庭化使用”“設(shè)立門診統(tǒng)籌，補(bǔ)償慢性病、特種疾病治療”“購買商業(yè)健康保險”“投入預(yù)防環(huán)節(jié)”等改革舉措，旨在擴(kuò)大個人賬戶的支付服務(wù)范圍，優(yōu)化個人賬戶的功能。任何一項改革并非一蹴而就，由于時間、信息和成本的限制，決策部門需要不斷地對過去的政策和改革進(jìn)行補(bǔ)充與修正。而隨著人們健康觀念的不斷轉(zhuǎn)變，加上我國職工醫(yī)療保險制度的不斷改革，個人對自身健康責(zé)任的不斷加強(qiáng)，醫(yī)保卡個人賬戶用于體育健身消費(fèi)將在疾病預(yù)防、盤活過多的沉淀資金、提升居民健身消費(fèi)意識、優(yōu)化體育產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)等諸多方面發(fā)揮重要作用和價值。因此，無論從現(xiàn)在還是長遠(yuǎn)的角度，醫(yī)保卡個人賬戶用于體育健身消費(fèi)都具有一定的合理性，可因地制宜適時地進(jìn)行推進(jìn)。

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The Reasons and Strategies for Promoting the Basic Medical Insurance for Urban Workers Using the Medical Saving Account for the Consumption of Sports

Since the 46th article of the state council promulgated，urban workers’ medical insurance saving accounts pay for fitness consumption have become one of the important measures to promote national fitness and sports consumption from some local governments. This study is based on the current of the legitimacy of the academic debate about these measures，through collecting the detailed rules for the implementation of the policy around the Labor and Social Security department and Administration of sports department in public. This paper，from the value of the sports to health，the function of medical saving accounts，and institutional change perspective，proposed the reason and rationality of using medical saving accounts for sports and fitness consumption，and base on the current practical problems，put forward the corresponding optimization strategy.

medical insurance for urban workers；medical saving accounts；sports and fitness consumption；health control

G80-05

A

1000-677X（2017）09-0040-08

10. 16469/j. css. 201709004

2017-06-25；

2017-09-09

國家社會科學(xué)基金重大項目（16ZDA226）；江西省研究生創(chuàng)新專項資金項目（YC2016-B045）。

紀(jì)成龍，男，在讀博士研究生，研究方向?yàn)楣彩聵I(yè)管理、體育經(jīng)濟(jì)與管理， E-mail：jichenglong1314@163.com。

江西財經(jīng)大學(xué) 財稅與公共管理學(xué)院，江西 南昌 330013 Jiangxi University of Finance and Economics，Nanchang 330013，China.