徐鎮(zhèn)楊

摘要：醫(yī)療體系日新月異的發(fā)展，麻醉藥物呈現(xiàn)多樣性，其中最常見的為瑞芬太尼，該藥物為新型阿片類藥物，且藥理學(xué)特效相對(duì)特殊，憑借諸多優(yōu)勢取得了臨床的高度認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用。鑒于此，本次實(shí)驗(yàn)探究瑞芬太尼在醫(yī)院各個(gè)科室的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)其相關(guān)作用進(jìn)行分析，從而為臨床治療和預(yù)后奠定良好基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：瑞芬太尼；臨床麻醉；應(yīng)用進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）19-0042-03

瑞芬太尼屬于新型麻醉藥物，為阿片μ受體激動(dòng)劑，該藥物可以在血液中迅速溶解，從而起到顯著的麻醉效果[1]。該麻醉藥物的自身藥理學(xué)特效較為特殊，不僅具有迅速的起效速度，同時(shí)具有超短效的作用，除此之外，該藥物具有較快的清除率，不會(huì)對(duì)肝腎功能進(jìn)行依賴，即使長期靜脈滴注也不會(huì)有蓄積現(xiàn)象出現(xiàn)。從目前臨床來看，瑞芬太尼備受青睞并廣泛應(yīng)用，現(xiàn)將該藥物的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 藥理作用

通常情況下，瑞芬太尼自身結(jié)構(gòu)中包含酯鍵，在組織和血漿中的水解速度相對(duì)較快，其中腎臟為該藥物的排泄途徑，消除率不會(huì)對(duì)肝臟有任何依賴。與此同時(shí)，瑞芬太尼輸注時(shí)間不受限制，停止使用藥物后其血漿濃度會(huì)迅速減少，時(shí)間僅僅為3 min。除此之外，該藥物與血漿蛋白結(jié)合占比可達(dá)70%，在結(jié)束前需將用藥劑量進(jìn)行逐漸減少或者停止使用瑞芬太尼。

瑞芬太尼自身的代謝機(jī)制也具有特殊性，在肝外可以進(jìn)行持續(xù)水解，在一定程度上可以快速清除藥物[2]。通常情況下，1 min該藥物可以迅速達(dá)到血平衡和腦平衡，具有較快的起效速度，同時(shí)可以縮短維持時(shí)間，同其他芬太尼藥物存在諸多差異。此外，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用會(huì)表現(xiàn)出劑量依賴性，與吸入性麻醉藥物聯(lián)合使用可以起到協(xié)同效果。值得注意的是，瑞芬太尼會(huì)抑制患者的呼吸，同時(shí)會(huì)有多種癥狀出現(xiàn)，如：惡心嘔吐、血壓較低以及心動(dòng)過慢。由于該藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)具有特殊性，因此在使用期間需靜脈滴注，并對(duì)輸注速度進(jìn)行合理控制，在一定程度上可以使預(yù)定血藥濃度充分發(fā)揮[3]。

2 藥理特點(diǎn)

該藥物的鎮(zhèn)痛作用與芬太尼類似，血平衡和腦平衡時(shí)間僅僅為1 min，作用消失時(shí)間為7 min。在使用期間，需依據(jù)手術(shù)實(shí)際情況和麻醉深度對(duì)藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，術(shù)后7 min后患者可自行恢復(fù)。若患者伴有肝腎損傷，使用劑量無需進(jìn)行調(diào)整。

3 相關(guān)作用研究分析

3.1與潛伏期聽覺誘發(fā)電位的相關(guān)性

有學(xué)者研究后表明[4-6]，瑞芬太尼會(huì)影響潛伏期聽覺誘發(fā)電位。也有學(xué)者研究后指出，異丙酚和瑞芬太尼單獨(dú)使用以及與靜脈滴注聯(lián)合，不會(huì)對(duì)瑞芬太尼潛伏期聽覺誘發(fā)電位造成任何影響。

3.2與BIS的相關(guān)性

BIS即腦電雙頻指數(shù)。有學(xué)者研究后指出[7-9]，插管時(shí)應(yīng)以瑞芬太尼在不受外界影響下不會(huì)對(duì)腦電雙頻指數(shù)造型從影響；一旦受到外界因素影響，如：插管刺激，瑞芬太尼會(huì)對(duì)腦電雙頻指數(shù)進(jìn)行抑制，且劑量依賴性會(huì)顯著存在。

3.3對(duì)心血管系統(tǒng)的影響分析

3.3.1胎兒心血管系統(tǒng) 有學(xué)者對(duì)行剖宮產(chǎn)的孕婦進(jìn)行分析，所有孕婦均接受硬膜外麻醉，使用藥物為瑞芬太尼，持續(xù)輸注0.1 mg，而后對(duì)母體動(dòng)脈血和臍帶血進(jìn)行檢測，結(jié)果表明，瑞芬太尼可以通過胎盤，同時(shí)代謝速度相對(duì)較快，此外，不會(huì)影響新生兒Apgar評(píng)分以及適應(yīng)能力評(píng)分。也有學(xué)者研究表明[10-12]，瑞芬太尼若大劑量使用，0.5 μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)并予以0.2 mg維持麻醉，在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用具有較高的安全性。有學(xué)者對(duì)瑞芬太尼進(jìn)行分析，使用劑量為1 μg/kg，結(jié)果顯示，出現(xiàn)新生兒抑制的為2例。

3.3.2兒童心血管系統(tǒng) 有學(xué)者對(duì)9個(gè)月～12歲的患者進(jìn)行分析，對(duì)其予以瑞芬太尼后，可以將心率進(jìn)行減慢，血壓予以降低，心臟指數(shù)也呈下降趨勢，但是對(duì)兒童的脈搏無較大影響。與此同時(shí)，一旦將藥物輸注速度進(jìn)行合理控制，用藥后出現(xiàn)的上述癥狀會(huì)自行消失[13-14]。此外從另一觀察中可以得知，瑞芬太尼未引發(fā)低血壓和心動(dòng)過慢，由此可見，實(shí)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)差異與患兒年齡、藥物使用劑量存在相關(guān)性。

3.3.3成年人心血管系統(tǒng) 有學(xué)者利用瑞芬太尼進(jìn)行研究，使用劑量為2～30 μg，結(jié)果顯示，成年人使用瑞芬太尼后，降低血壓和心率，影響程度與用藥劑量的相關(guān)性不是十分顯著。

3.3.4老年人心血管系統(tǒng) 據(jù)國外實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，老年患者使用瑞芬太尼并進(jìn)行全麻誘導(dǎo)氣管插管麻醉，可以對(duì)心血管反應(yīng)進(jìn)行有效抑制，與此同時(shí)還可以降低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生率。

3.3.5冠心病患者心血管系統(tǒng) 有學(xué)者對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者進(jìn)行分析，并予以患者瑞芬太尼，使用劑量為1 μg/kg，配合2 μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，以泵注方式進(jìn)行注射，結(jié)果顯示：心率減慢參數(shù)為12%，脈搏指數(shù)減低參數(shù)為14%，心臟指數(shù)降低參數(shù)25%，平均動(dòng)脈壓減低參數(shù)可達(dá)30%。與此同時(shí)，心肌血流和氧耗均有所降低，其參數(shù)分別為30%、42%。由此可見，由于冠心病患者的心血管儲(chǔ)備功能相對(duì)特殊，同正常人群比對(duì)，該類患者的能力較差，瑞芬太尼與患者術(shù)前使用的藥物可以對(duì)心血管起到協(xié)調(diào)作用。

3.3.6超敏及防治 近年來，瑞芬太尼在臨床廣泛應(yīng)用，與此同時(shí)也提升了有害刺激的敏感性，在使用短效阿片類藥物后其癥狀更加顯著。通常情況下，超敏現(xiàn)象主要癥狀以痛覺超敏為主，也有部分患者會(huì)伴有不同程度的疼痛異常。有學(xué)者經(jīng)研究后表明，患者在使用瑞芬太尼時(shí)，配合小劑量的氯胺酮，可以使患者術(shù)后疼痛得以減輕。也有學(xué)者經(jīng)研究后指出[15]，瑞芬太尼配合氯胺酮與參照組進(jìn)行比對(duì)，術(shù)后嗎啡用量未產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，瑞芬太尼可以降低超敏引發(fā)的熱痛閾，在此期間配合巴噴汀可以起到預(yù)防效果。此外，也有學(xué)者對(duì)瑞芬太尼和特異性環(huán)氧酶-2抑制劑帕瑞昔布進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，可以有效預(yù)防患者引發(fā)的痛覺超敏。endprint

4 應(yīng)用研究

4.1臨床麻醉

有學(xué)者對(duì)高血壓患者進(jìn)行分析，予以患者瑞芬太尼靜脈注射，而后持續(xù)輸注0.1 μg/kg，將其研究結(jié)果與阿芬太尼進(jìn)行比對(duì)，從血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果來看，兩組間差異不是十分顯著，雖然血壓和心率均有所輕微增加，但是幅度不是很大。

在老年患者麻醉中予以瑞芬太尼，可以對(duì)其循環(huán)功能予以維持，同時(shí)有效保護(hù)其心肌。有學(xué)者對(duì)瑞芬太尼和異丙酚聯(lián)合進(jìn)行研究顯示，瑞芬太尼使用后負(fù)荷劑量持續(xù)輸注，其血流動(dòng)力學(xué)維持平穩(wěn)性，同芬太尼比對(duì)明顯較優(yōu)，組間數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)檢驗(yàn)后統(tǒng)計(jì)學(xué)意義產(chǎn)生。由此可見，在老年患者手術(shù)麻醉維持中應(yīng)用瑞芬太尼有較高的安全性。

瑞芬太尼具有較快得到起效速度，其消除速度也相對(duì)較快，一旦停止使用該藥物后可以迅速恢復(fù)定向力，與此同時(shí)，認(rèn)知功能測試同芬太尼比對(duì)也明顯較優(yōu)，在門診手術(shù)麻醉中較為適用。

4.2產(chǎn)科鎮(zhèn)痛

有學(xué)者對(duì)產(chǎn)科產(chǎn)婦進(jìn)行分析，予以瑞芬太尼并對(duì)胎盤運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行分析。50例產(chǎn)婦藥物使用劑量為0.5 μg/kg，并予以靜脈滴注，結(jié)果顯示，50例產(chǎn)婦的心血管系統(tǒng)處于穩(wěn)定狀態(tài)，呼吸抑制均未出現(xiàn)，疼痛評(píng)分也有明顯改善，惡心發(fā)生率也有明顯下降，其中出現(xiàn)昏睡的產(chǎn)婦20例。從新生兒的心率來看，未出現(xiàn)明顯變化，與此同時(shí)，臍帶血?dú)夥治龊蜕窠?jīng)學(xué)檢查均處于正常范圍，予以瑞芬太尼后母體靜脈血和臍帶靜脈血樣本均提示胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，臍動(dòng)脈血腫的瑞芬太尼有少量存在。由此可見，在產(chǎn)科鎮(zhèn)痛中，母體以及新生兒出現(xiàn)的輕微不良反應(yīng)屬于正常范疇，且多數(shù)均可接受。

4.3神經(jīng)外科

在神經(jīng)外科手術(shù)中，合理使用麻醉藥物對(duì)臨床和患者均有重要意義。其不僅可以是顱內(nèi)壓進(jìn)行增加，同時(shí)可以加快蘇醒速度，從而使蘇醒質(zhì)量進(jìn)行提升。據(jù)大量研究顯示：瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)中具有較為顯著的麻醉效果，該藥物具有較快的奇效速度，作用時(shí)間相對(duì)較短，同時(shí)該藥物不會(huì)隨藥物時(shí)間的延長而發(fā)生蓄積，此外，患者蘇醒評(píng)分相對(duì)較高，上述優(yōu)勢均可以對(duì)麻醉深度進(jìn)行控制，從而手術(shù)中的需求得以滿足。

4.4剖宮產(chǎn)

在剖宮產(chǎn)中瑞芬太尼較為適用，通常情況下該藥物的誘導(dǎo)劑量為0.5 μg/kg，輸注速度控制在0.2 μg/kg·min，而后聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚，可以是母體的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行降低，是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定得以維持。雖然部分新生兒會(huì)出現(xiàn)多種不良癥狀，如：呼吸抑制，但是數(shù)分鐘后予以面罩通氣可以緩解。

4.5 ICU

對(duì)于ICU患者而言，予以瑞芬太尼并配合咪唑安定，結(jié)果表明，機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，脫機(jī)至拔管時(shí)間有明顯減少，與此同時(shí)，從患者的意識(shí)恢復(fù)狀況來看，瑞芬太尼明顯較短，為3～8 d，該藥物的輸注量為進(jìn)行增加，表示患者出現(xiàn)一定的耐受性。

4.6心臟手術(shù)

以往的手術(shù)麻醉臨床常選擇芬太尼，但是由于術(shù)后藥物會(huì)出現(xiàn)蓄積現(xiàn)象，延長呼吸抑制，在此期間還需配合呼吸機(jī)，在一定程度上不僅延長了住院天數(shù)，同時(shí)將治療費(fèi)用進(jìn)行明顯增加。瑞芬太尼在手術(shù)期間應(yīng)用具有較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，不僅可以防止患者出現(xiàn)呼吸抑制，同時(shí)可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，如：蘇醒延遲，從而可以促進(jìn)早期拔管。

5總結(jié)

瑞芬太尼為一種阿片類藥物，此藥物無較大的容積，并且藥物起效速度較快，代謝效果良好，長時(shí)間大量輸注并不會(huì)產(chǎn)生蓄積效果。與此同時(shí)此藥物在進(jìn)行代謝過程中不會(huì)因?yàn)榭鼓憠A酯酶以及血漿膽堿酯酶產(chǎn)生的影響。此外，肝腎功能、年齡等因素同樣不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響，大部分藥物通過尿液進(jìn)行排泄，而瑞芬太尼1/4600為其代謝物活性。輸注時(shí)間較長或者反復(fù)用藥并不會(huì)改變代謝速度，患者體中并不會(huì)產(chǎn)生蓄積的效果。而丙泊酚為一種全麻藥，此藥物起效速度較快，無較長的作用時(shí)間，具有較高的血漿清除率，降低了血藥濃度，恢復(fù)過程較為平穩(wěn)，并且在用藥后無不良反應(yīng)，可在誘導(dǎo)以及維持麻醉中進(jìn)行廣泛應(yīng)用，大劑量使用藥物對(duì)患者的呼吸可起到相應(yīng)的抑制效果。丙泊酚能夠?qū)κ中g(shù)過程中因牽拉刺激產(chǎn)生的心血管反應(yīng)進(jìn)行抑制，同時(shí)因?yàn)槿鸱姨岬氖褂茫蓪⒈捶铀枰难獫{濃度進(jìn)行降低，縮短了患者的復(fù)蘇時(shí)間。瑞芬太尼具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，起效速度也相對(duì)較快，同時(shí)可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。與此同時(shí)，該藥物無較大影響，尤其是蘇醒延遲和血流動(dòng)力學(xué)，因此，該麻醉藥物可以在臨床上進(jìn)一步實(shí)踐。但是由于此研究具有一定的局限性，其基礎(chǔ)研究和臨床研究的推廣還需進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)：

[1]尉明洋，周燕豐，金海燕，等.瑞芬太尼復(fù)合七氟烷靶控輸注在老年腫瘤患者臨床麻醉中的價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志，2014（19）：5475-5477.

[2]薄智，韓彬.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床麻醉效果觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014（8）：965-967.

[3]張梨婭.高血壓患者臨床麻醉中異丙酚復(fù)合瑞芬太尼的應(yīng)用效果初步觀察[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（9）：184-185.

[4]李萬川.淺論臨床麻醉中預(yù)注射瑞芬太尼對(duì)呼吸抑制的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2014（19）：177-178.

[5]雷曉兵.臨床麻醉中預(yù)注射瑞芬太尼對(duì)呼吸抑制影響的研究[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2013（6）：149-150.

[6]王華容.瑞芬太尼的藥理學(xué)特性及在臨床麻醉中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（32）：107.

[7]張雪榮.臨床麻醉中預(yù)注射瑞芬太尼對(duì)呼吸抑制影響的研究[J].中國醫(yī)藥指南，2010，08（29）：271.

[8]王歡鋒，費(fèi)建平.老年患者經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼臨床麻醉觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（10）：1399-1404.

[9]周偉，殷仁春.全身麻醉中應(yīng)用舒芬太尼與瑞芬太尼的臨床麻醉效果比較[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014（12）：112-113.

[10]蘇智霞.全身麻醉中應(yīng)用舒芬太尼與瑞芬太尼的臨床麻醉效果比較[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015（64）：33-35.

[11]彭亞芬.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床麻醉探討[J].大家健康（下旬版），2015（2）：458-459.

[12]吳悠揚(yáng)，李明強(qiáng)，周立文，等.七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼喉罩用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床麻醉的效果[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，07（9）：177-178.

[13]吳強(qiáng).瑞芬太尼與丙泊酚用于小兒氯胺酮的臨床麻醉效果觀察[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2014（6）：3064-3065.

[14]吳永偉.瑞芬太尼在耳鼻喉科短小手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（30）：6508-6509.

[15]宋子昌.瑞芬太尼的藥理學(xué)特性及在臨床麻醉中的應(yīng)用探析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（14）：70.

編輯/張建婷endprint