周愛明，尤傳飛，徐雷軍

（江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院 骨科，江蘇 泗陽）

0 引言

腘窩囊腫是腘窩深部滑囊腫大或膝關(guān)節(jié)滑膜囊向后膨出的統(tǒng)稱，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后方可活動(dòng)的囊性腫塊，可引起膝關(guān)節(jié)后部發(fā)脹與疼痛，多見于中青年和中老年人群，常伴隨類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)過度勞損等膝關(guān)節(jié)病變[1]。臨床將腘窩囊腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，以繼發(fā)性病變更為常見，手術(shù)是治療繼發(fā)性腘窩囊腫的主要手段，當(dāng)前臨床應(yīng)用較多的術(shù)式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)兩種，傳統(tǒng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，術(shù)者易于掌握，但創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕生成對(duì)美觀性破壞較大，相關(guān)研究亦指出傳統(tǒng)手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用為各類關(guān)節(jié)病變的治療提供了便利，關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術(shù)具有微創(chuàng)和視野清晰的特點(diǎn)，或能有效彌補(bǔ)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開放手術(shù)兩種術(shù)式在腘窩囊腫中的臨床療效，具體見如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取40例腘窩囊腫患者（均于2018年7月至2020年7月收治）進(jìn)行研究，依據(jù)手術(shù)方案將其分為兩組，其中20例行開放手術(shù)者納入對(duì)照組，20例行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者納入觀察組。對(duì)照組中，男6例，女14例，年齡37～76歲，平均（56.78±7.89）歲，Rauschning-Lindgren囊腫分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)10例。觀察組中，男5例，女15例，年齡33～76歲，平均（57.09±7.69）歲，Rauschning-Lindgren囊腫分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)9例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備關(guān)節(jié)后方酸脹及活動(dòng)受限等癥狀，符合腘窩囊腫相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI證實(shí)。②患者對(duì)研究知情，自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者。②機(jī)體一般狀況差，無法耐受手術(shù)者。③膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎。④合并惡性腫瘤者。⑤腘窩囊腫復(fù)發(fā)者。

1.2 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，患者取俯臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，大腿上空氣止血帶，腘窩后方做“L”或“S”形切口，鈍性分離皮下組織，將深筋膜切開，充分暴露囊腫部位，分離囊腫外側(cè)壁，同時(shí)向深部與根部分離，分離過程中注意動(dòng)作輕柔，保護(hù)囊壁，避免破損，同時(shí)盡可能靠近腓腸肌與半膜肌操作，減少對(duì)神經(jīng)和血管的損傷。完整剝離囊腫后，切除囊腫根部，觀察囊腫有無與關(guān)節(jié)腔互通，做貫穿縫合。取出囊腫后逐層縫合皮膚組織，同時(shí)放置引流管，術(shù)后常規(guī)抗感染治療，給予彈力繃帶包扎并固定。

觀察組在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行腘窩囊腫切除術(shù)，患者先取仰臥位，麻醉方式及術(shù)前處理同開放手術(shù)，常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況，對(duì)于滑膜增生及半月板損傷者進(jìn)行處理。建立后內(nèi)側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡由前外側(cè)入路經(jīng)后交叉韌帶同股骨內(nèi)側(cè)髁間間隙進(jìn)入內(nèi)側(cè)后間室，光引導(dǎo)下，采取細(xì)克氏針穿刺定位，并從后內(nèi)側(cè)入路放置刨刀[3]。首先清理皺襞滑膜以顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱，囊口通道增生組織采用低溫等離子消融刀清理，定位囊腫內(nèi)口后，進(jìn)入囊腫進(jìn)行由遠(yuǎn)到近的清理，精確刨削囊腫壁至肌腱表面，殘余部分以射頻消融刀頭進(jìn)行汽化止血，逐層縫合切口，無需放置引流，以彈力繃帶進(jìn)行包扎和固定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)耗時(shí)、出血量、切口長度、住院時(shí)間。

（2）術(shù)后恢復(fù)情況：分別采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)兩組手術(shù)前和術(shù)后2周疼痛程度與膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。VAS評(píng)分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高，提示疼痛程度越嚴(yán)重。Lysholm評(píng)分涵蓋跛行、支撐、疼痛、腫脹、交鎖、不穩(wěn)定、爬樓梯、下蹲等八個(gè)維度，分值0～100分，＞95分為優(yōu)秀，85～95分為良好，65～84分為尚可，＜65分為差[4]。

（3）并發(fā)癥：記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度及住院時(shí)間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 手術(shù)前后VAS、Lysholm評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組VAS、Lysholm評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組低，Lysholm評(píng)分較對(duì)照組高，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS、Lysholm評(píng)分對(duì)比（,分）

表2 兩組手術(shù)前后VAS、Lysholm評(píng)分對(duì)比（,分）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比未見顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌內(nèi)側(cè)和半膜肌滑囊之間有一個(gè)可隨年齡增長而增加的水平樣裂隙結(jié)構(gòu)，當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力出現(xiàn)異常增高，關(guān)節(jié)液則在高壓作用下通過裂隙流出，逐漸累積導(dǎo)致滑囊膨大，加之該裂隙存在類似單項(xiàng)活瓣的機(jī)制，難以使囊內(nèi)積液反流入關(guān)節(jié)，因此腘窩囊腫通常難以自行消失，而是隨疾病進(jìn)展不斷增大，當(dāng)前對(duì)該疾病主要采取手術(shù)處理，手術(shù)原則在于處理關(guān)節(jié)病變以及囊腫的內(nèi)口，解除這種單向流通的機(jī)制[5-6]。

本次研究中，觀察組患者手術(shù)切口較對(duì)照組短，術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間較對(duì)照組短，提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行全關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除通常僅需3個(gè)0.5～1 cm切口，加之關(guān)節(jié)鏡下視野清晰，可放大組織細(xì)節(jié)，更易操作，有利于保護(hù)正常組織不受損，術(shù)后瘢痕不明顯，美觀性良好，對(duì)于女性患者而言該術(shù)式更受青睞。但觀察組手術(shù)時(shí)間相較于對(duì)照組長，這是由于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)增加了關(guān)節(jié)腔探查和關(guān)節(jié)病變處理等步驟，綜合了多種手術(shù)方式，故手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長。另外，本次研究中，觀察組術(shù)后2周VAS、Lysholm評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫具有術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)，這主要得益于其手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。此外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)口較小，術(shù)后切口感染、愈合不良等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，本次研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組少，但對(duì)比差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與研究樣本有限相關(guān)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的療效確切，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，患者更易接受。