馬瑞芳

（遼寧省大連市第五人民醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

690例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析

馬瑞芳

（遼寧省大連市第五人民醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

目的促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理用藥。方法 回顧性分析醫(yī)院2016年690例Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況。結(jié)果 170例預(yù)防使用抗菌藥物，使用率為24．64%；預(yù)防給藥品種合理率為88．82%，其中預(yù)防給藥以頭孢唑林為主，共148例（占87．06%）；首次預(yù)防給藥符合術(shù)前0．5～1．0 h者130例（占76．47%），預(yù)防用藥療程合理率為67．65%。結(jié)論 該院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況基本合理，但仍存在不合理現(xiàn)象，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對圍術(shù)期抗菌藥物的監(jiān)督管理，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

Ⅰ類切口；圍術(shù)期；預(yù)防用藥；抗菌藥物；合理用藥

Abstract：Ob jective To promote the rational use of antibiotics in clinic．M ethods The prophylactic application of antibiotics were analyzed retrospectively in 690 patients during perioperative period of typeⅠincision which were collected in 2016．Resu lts Totally 170 cases who prophylactically used antibiotics，and the preventive utilization rate was 24．64%．The rational rate of antibiotics selection was 88．82%，cefazolin was the main varieties of antibiotics for preventive use，totally 148 cases（87．06%）．There were 130 patients（76．47%）whose first prophylactic used antibiotics met the requirements of preoperative 0．5 to 1 h，and the rational rate of postoperative course was 67．65%．Conclusion The prophylactic application of antibiotics during perioperative period of typeⅠincision operation in our hospital is basically reasonable，but there are still some irrational phenomena．It is necessary to strengthen the perioperative supervision and management of antibiotics so as to promote the rational use of antibiotics in clinic．

Key words：typeⅠincision；perioperative period；prophylactic application；antibiotics；rational drug use

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是有效預(yù)防手術(shù)切口部位感染、降低細(xì)菌耐藥、保證醫(yī)療質(zhì)量安全的重要手段[1－2]。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政法[2009]38號以下簡稱“38號文件”）等文件精神，對2016年1月至12月醫(yī)院Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性分析，為進(jìn)一步加強(qiáng)并規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

抽取我院2016年1月至12月歸檔的Ⅰ類切口手術(shù)病歷690份，共涉及9個科室，手術(shù)包括骨科手術(shù)（一般骨科手術(shù)、應(yīng)用人工植入物的骨折內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）、甲狀腺手術(shù)、疝氣手術(shù)、乳腺手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)及介入手術(shù)等。涉及患者中，男402例，女288例；年齡17～88歲，平均52．1歲。患者術(shù)前均無感染，且術(shù)后未出現(xiàn)感染征象，手術(shù)切口均為甲級愈合，住院期間未行其他手術(shù)。

1．2 方法

通過查閱醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及歸檔病歷，設(shè)計圍術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表，對Ⅰ類切口手術(shù)患者的相關(guān)情況逐項進(jìn)行統(tǒng)計。

1．3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)

對于手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)、有感染高危因素如高齡（＞70歲）、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等患者可以預(yù)防使用抗菌藥物；應(yīng)參照衛(wèi)生部規(guī)定的常見圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物表選擇第1代、第2代頭孢菌素類或克林霉素，且用法、用量合理；預(yù)防用藥時機(jī)應(yīng)符合術(shù)前0．5～1．0 h；預(yù)防用藥療程應(yīng)不超過24 h，特殊情況下可延長到48 h；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。

2 結(jié)果

2．1 預(yù)防使用抗菌藥物情況

170例預(yù)防性使用抗菌藥物，使用率為24．64%，符合衛(wèi)生部規(guī)定(≤30%)；術(shù)前預(yù)防給藥時機(jī)符合0．5～1．0 h的有130例，合理率為76．47%，術(shù)前給藥時機(jī)不合理24例，占14．12%，術(shù)前未給藥術(shù)后給藥16例，占9．41%。詳見表1。

2．2 抗菌藥物類型和品種

預(yù)防使用抗菌藥物涉及4大類5個品種，其中以頭孢唑林為主，共148例（占87．06%），因頭孢唑林過敏而選用克林霉素3例，用藥合理率為88．82%。有19例手術(shù)圍術(shù)期分別選用了頭孢西丁、頭孢他啶和左氧氟沙星注射液，不符合文件要求。圍術(shù)期均為靜脈注射給藥，且無抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)象。詳見表2。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況

表2 預(yù)防使用抗菌藥物品種及構(gòu)成比

2．3 抗菌藥物使用療程

預(yù)防用藥療程合理115例(67．65%)，其中預(yù)防用藥療程≤24 h者82例（占48．24%，其中僅術(shù)前用藥1次者3例），預(yù)防用藥療程未超過48 h者33例（占19．41%）。預(yù)防用藥時間長于 48 h有 55例（占32．35%），其中術(shù)后預(yù)防用藥時間最長為13 d。

3 討論

3．1 嚴(yán)格把握預(yù)防用藥指征

Ⅰ類切口手術(shù)屬于清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，一般不需預(yù)防性使用抗菌藥物。38號文件也明確規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物比例不得超過30%，且腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。在本次調(diào)查的690例Ⅰ類切口手術(shù)病例中，有170例預(yù)防性使用抗菌藥物，使用率為24．64%，符合相關(guān)文件要求，說明我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物指征把握合理，無過度用藥現(xiàn)象。

3．2 正確掌握圍術(shù)期預(yù)防用藥時機(jī)

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，170例預(yù)防使用抗菌藥物手術(shù)中，術(shù)前用藥時機(jī)符合0．5～1．0 h的有130例，合理率為76．47%。有部分病例術(shù)前預(yù)防用藥時間小于0．5 h或術(shù)前未用藥而術(shù)后開始預(yù)防給藥，時機(jī)均不合理。按照國家相關(guān)文件要求，圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前0．5～1．0 h或麻醉開始時，這是為了在手術(shù)切口暴露時局部組織中抗菌藥物能達(dá)到最低抑菌濃度[3－4]，從而有效抑制手術(shù)期間細(xì)菌的生長和繁殖，降低手術(shù)后切口感染風(fēng)險[5]。術(shù)后開始給藥與預(yù)防手術(shù)期間細(xì)菌感染的目的相違背，而術(shù)前給藥后不足0．5 h開始手術(shù)，可能使切皮時局部組織及血液中藥物有效濃度不足，造成預(yù)防感染效果不理想。

3．3 圍術(shù)期合理選用抗菌藥物

圍術(shù)期抗菌藥物的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類型、手術(shù)部位可能的污染菌種類及其對抗菌藥物的敏感性、抗菌藥物活性和藥代動力學(xué)特點等因素綜合考慮[6－7]。Ⅰ類切口手術(shù)感染的主要病原菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，故一般首選第1代、第2代頭孢菌素類作為預(yù)防用藥，對頭孢菌素類過敏者可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染。本調(diào)查主要涉及4大類5個品種，其中以頭孢唑林為主，共148例，因頭孢唑林過敏選用克林霉素3例，用藥合理率為88．82%，抗菌藥物預(yù)防用藥品種選擇較為合理，基本上符合“38號文件”關(guān)于圍術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)定。但仍有個別醫(yī)師選用頭孢他啶、頭孢西丁鈉和左氧氟沙星注射液預(yù)防切口感染，存在用藥不合理現(xiàn)象，不符合文件要求。頭孢他啶為第3代頭孢菌素類，主要對革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的殺菌作用，且為廣譜抗菌藥物，不推薦圍術(shù)期預(yù)防使用。頭孢西丁鈉為頭霉素類，其抗菌譜雖相當(dāng)于第2代頭孢菌素類，但循證醫(yī)學(xué)主要推薦用于可能存在厭氧菌感染的口咽部手術(shù)、腸道手術(shù)及經(jīng)陰道的婦科手術(shù)等，不作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防一線用藥。左氧氟沙星注射液屬氟喹諾酮類抗菌藥物，因其存在廣泛耐藥現(xiàn)象，故文件中規(guī)定，除用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)預(yù)防感染外，應(yīng)嚴(yán)格控制該類藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。

3．4 規(guī)范術(shù)后預(yù)防用藥療程

文件中規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程不應(yīng)超過24 h，個別情況可延長至48 h。本調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防用藥的有167例，其中預(yù)防用藥時間未超過24 h的 有 79例(47．31%)，未 超 過 48 h的 有 33例(19．76%)，還有32．93%的患者因術(shù)后切口出現(xiàn)紅腫、滲出等現(xiàn)象而延長術(shù)后預(yù)防用藥時間。有研究表明，過度延長抗菌藥物給藥時間并不能進(jìn)一步增強(qiáng)預(yù)防效果，反而可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)藥資源的巨大浪費，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥菌產(chǎn)生，從而增加繼發(fā)感染的風(fēng)險[8－9]。同時，術(shù)后切口出現(xiàn)紅腫、滲出等炎性反應(yīng)并不能過度依賴抗菌藥物，還應(yīng)了解患者的基本狀態(tài)，監(jiān)控患者的血糖水平，做好切口局部的消毒和護(hù)理及病區(qū)管理等工作[10]。

本調(diào)查結(jié)果表明，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物指征把握合理，抗菌藥物品種選擇及給藥時機(jī)已逐漸規(guī)范，但仍存在術(shù)后預(yù)防用藥時間過長及個別選藥不合理現(xiàn)象。今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物管理力度，完善監(jiān)督管理措施，有效控制細(xì)菌耐藥。臨床醫(yī)師應(yīng)定期開展抗菌藥物知識培訓(xùn)，增強(qiáng)合理用藥意識，規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥行為，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正做到安全、有效、合理地使用抗菌藥物。

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Investigation and Analysis of Prophylactic App lication of Antibiotics for 690 Patients During Perioperative Period of TypeⅠIncision

Ma Ruifang
（The Fifth People′s Hospital of Dalian，Dalian，Liaoning，China 116021）

R969．3；R978．1

A

1006－4931(2017)18－0086－03

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．18．031

2017－04－10)