徐杰文

（廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中32例療效觀察

徐杰文

（廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

目的探討阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的療效和安全性。方法 選擇醫(yī)院2016年收治的急性缺血性腦卒中患者（治療時(shí)間窗在4．5 h內(nèi)）64例，按用藥的不同分為兩組，各32例。治療組患者給予阿替普酶靜脈溶栓；對(duì)照組患者給予阿司匹林等常規(guī)治療。結(jié)果 治療組總有效率為93．75%，明顯高于對(duì)照組的81．25%（P＜0．05）；治療6 h，24 h，7 d后，治療組的美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分分別為（11．8±3．1）分、（7．5±2．7）分、（5．6±4．5）分，明顯低于對(duì)照組的（13．5±2．9）分、（9．5±2．1）分、（7．8±3．6）分（P＜0．05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 治療時(shí)間窗小于4．5 h時(shí)，阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效顯著，安全性好，值得臨床推廣。

阿替普酶；靜脈溶栓；急性缺血性腦卒中；安全性；臨床療效

Abstract：Objective To analyze the clinical effect and safety of intravenous thrombolysis with alteplase for treating acute ischemic stroke．M ethods Totally 64 patients with acute ischemic stroke within 4．5 h in our hospital in 2016 were selected and divided into 2 groups according to the different medication，32 cases in each group．The treatment group received intravenous thrombolysis with alteplase，while the control group was given aspirin．Resu lts The total effective rate of the treatment group was 93．75%，which was significantly higher than 81．25% of the control group（P＜0．05）．After 6 h，24 h and 7 d of the treatment，the scores of NIHSS in the treatment group were（11．8±3．1）points，（7．5±2．7）points，（5．6±4．5）points，which were significantly lower than（13．5±2．9）points， （9．5±2．1）points，（7．8±3．6）points in the control group（P＜0．05）．There was no significant difference in adverse drug reactions between the two groups（P＞0．05）．Conclusion At the time of therapeutic time window within 4．5 h，intravenous thrombolysis with alteplase for treating acute ischemic stroke has good effect and safety，which is worthy of clinical promotion．

Key words：alteplase；intravenous thrombolysis；acute ischemic stroke；safety；clinical effect

中國卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組最新發(fā)表聲明稱，目前，超早期內(nèi)（治療時(shí)間窗小于4．5 h）使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）靜脈溶栓仍是急性缺血性腦卒中（AIS）最有效的藥物治療方案，可顯著改善預(yù)后，被國內(nèi)外腦血管病指南一致推薦[1]。AIS常以起病急、進(jìn)展快為特點(diǎn)，要求早期診斷、早期治療、早期康復(fù)、早期預(yù)防再發(fā)[2－3]。據(jù)研究，我國目前 AIS患者靜脈溶栓的治療率只有2．4%，而使用rt－PA進(jìn)行靜脈溶栓的患者更少，其治療率只有1．6%。另外，美國心臟協(xié)會(huì)與卒中學(xué)會(huì)為了規(guī)范AIS的靜脈溶栓治療，提高溶栓率，于2016年2月聯(lián)合發(fā)布了rt－PA靜脈溶栓治療AIS的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)聲明。此聲明有逐漸擴(kuò)大AIS靜脈溶栓適應(yīng)證，縮小其禁忌證的趨勢(shì)，故在此聲明發(fā)布后，我國AIS患者的靜脈溶栓率可能會(huì)得到提高，而靜脈溶栓治療AIS患者的有效性及安全性將再一次受到廣泛關(guān)注?，F(xiàn)以我院2016年32例確診為AIS并在超早期內(nèi)給予rt－PA(阿替普酶)靜脈溶栓患者納入治療組，以及32例同期收治使用阿司匹林等常規(guī)治療的患者納入對(duì)照組，分別在其治療前及溶栓后6 h，24 h，7 d行美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[4－5]，并監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，評(píng)估rt－PA靜脈溶栓治療AIS的有效性及安全性，為我院日后的AIS治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；癥狀持續(xù)未超過4．5 h；年齡18～80歲；患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：近3個(gè)月有重大顱外傷史或卒中史；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血；顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；近期內(nèi)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；血壓升高：收縮壓不低于180mmHg，或舒張壓不低于100mmHg；活動(dòng)性出血；急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L或其他情況；48 h內(nèi)接受過肝素治療[活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)超出正常范圍上限]；已口服抗凝藥，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)＞1．7或凝血酶原時(shí)間(PT)＞15 s；目前正在使用抗凝血酶抑制劑或凝血因子Xa抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常[如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、ECT；凝血酶時(shí)間(TT)或恰當(dāng)?shù)哪蜃覺a活性測(cè)定等]；血糖低于2．7mmol／L；CT提示多腦葉梗死（低密度影大于1／3大腦半球）。

病例選擇與分組：選擇我院2016年診斷為AIS的患者64例，按用藥的不同分為治療組與對(duì)照組，各32例。治療組患者中，男17例，女15例；年齡51～77歲，平均（63．1±3．6）歲；NIHSS評(píng)分為（16．7±3．3）分。對(duì)照組患者中，男16例，女16例；年齡49～79歲，平均（60．5±4．5）歲；NIHSS評(píng)分為（16．1±2．9）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對(duì)照組患者給予抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓和血糖等常規(guī)藥物治療[7－8]。腦水腫患者加用降顱內(nèi)壓藥物，保護(hù)顱內(nèi)神經(jīng)。治療組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在規(guī)定時(shí)間窗內(nèi)給予rt－PA(阿替普酶)靜脈溶栓，改善腦循環(huán)，且溶栓24 h內(nèi)不使用阿司匹林或氫氯吡格雷等抗血小板聚集藥物。根據(jù)注射用阿替普酶（商品名愛通立，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH＆Co．KG Birkendorfer Strasse 65，88397 Biberach，Germany，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20110052，批號(hào)為604986，規(guī)格為每支50mg）的藥品說明書，其用于治療AIS的推薦劑量為0．9mg／kg（最大劑量為90 mg），其中，總劑量的10%應(yīng)先從靜脈推入，此操作在10min內(nèi)完成；剩余90%的藥物則緩慢靜脈滴入，此過程應(yīng)持續(xù)1 h。AIS的患者均收治于卒中單元內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察，若出現(xiàn)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停止靜脈溶栓治療，并評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度是否發(fā)生變化。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9－12]

分別于治療前及治療后6 h，24 h及7 d對(duì)患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)行NIHSS評(píng)分，得分越高損傷越嚴(yán)重。其中，0分表示神經(jīng)功能正常，42分表示嚴(yán)重?fù)p傷。7 d后對(duì)其進(jìn)行總體有效性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分為治愈、顯效、有效和無效4級(jí)。其中，NIHSS評(píng)分減少91%～100%為治愈，減少46%～90%為顯效，減少18%～45%為有效，減少17%及以下或增加為無效[13]。以前3項(xiàng)合計(jì)為總有效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。治療后，治療組患者顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)少量腦出血2例，出院前復(fù)查腦CT均顯示已吸收；1例牙齦少量出血；1例尿常規(guī)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。對(duì)照組患者有2例牙齦少量出血，1例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血患者。兩組患者中均未發(fā)現(xiàn)皮疹、血管源性水腫、支氣管痙攣等過敏性反應(yīng)，或血壓下降等其他藥品不良反應(yīng)。復(fù)查患者血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常?？梢?，靜脈使用rt－PA治療AIS的出血率比常規(guī)治療較高，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分比較（±s，分，n＝32）

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分比較（±s，分，n＝32）

注：與對(duì)照組比較， P＜0．05。表2同。

組別對(duì)照組治療組治療前16．1±2．9 16．7±3．3治療后6 h 13．5±2．9 11．8±3．1治療后24 h 9．5±2．1 7．5±2．7治療后7 d 7．8±3．6 5．6±4．5

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝32]

3 討論

腦卒中是由于腦動(dòng)脈內(nèi)膜深層的脂肪變性，膽固醇沉積，形成粥樣硬化斑塊，纖維組織增生，如果斑塊內(nèi)膜破裂出血，發(fā)生潰瘍變化，就會(huì)引起血小板聚集，加重血管腔狹窄和閉塞。發(fā)生AIS后，部分腦細(xì)胞處于可逆的缺血損傷狀態(tài)，如果能在超早期內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療，使得缺血再灌注，搶救該部分神經(jīng)細(xì)胞，縮小腦梗死面積，可大大降低致殘率，且能極大地改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量[14－15]。

目前，相比于尿激酶等靜脈溶栓劑，使用rt－PA靜脈溶栓是治療AIS更有效的藥物治療方案。rt－PA為纖維蛋白溶酶原激活劑，具有選擇性地激活纖溶酶原的作用，對(duì)全身的纖溶酶活性影響不大，且半衰期較短，故出血風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)纖維蛋白無選擇性的尿激酶等更小，溶栓效力更強(qiáng)、更迅速。本研究結(jié)果顯示，在治療時(shí)間窗為4．5 h內(nèi)時(shí)，使用阿替普酶靜脈溶栓治療AIS可有效改善患者的神經(jīng)功能缺損，降低其NIHSS評(píng)分，嚴(yán)重出血等藥品不良反應(yīng)較少。可見，rt－PA靜脈溶栓治療AIS的有效性及安全性均較高[16－18]。但其對(duì)治療時(shí)間窗的要求十分嚴(yán)格，這大大降低了rt－PA的使用率，該時(shí)間窗可否適當(dāng)延長(zhǎng)，以及延長(zhǎng)后其有效性及安全性是否降低，仍需進(jìn)一步研究。另外，如何結(jié)合本地醫(yī)院現(xiàn)有條件，提高治療時(shí)間窗內(nèi)有效識(shí)別并診斷AIS幾率，快速排除溶栓禁忌證，及時(shí)使用rt－PA治療也將是需要攻克的難題。

綜上所述，治療時(shí)間窗在4．5 h內(nèi)時(shí)，rt－PA靜脈溶栓治療AIS可有效搶救缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞，使缺血區(qū)迅速恢復(fù)供血，極大地降低患者的致殘率，無明顯出血等不良反應(yīng)，可改善預(yù)后，使患者能生活自理等，極大地提高患者的生存及生活質(zhì)量。

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Clinical Observation of Intravenous Throm bolysis w ith A ltep lase for Treating Acute Ischem ic Stroke in 32 Cases

Xu Jiewen
（Guangzhou Panyu Central Hospital，Guangzhou，Guangdong，China 511400）

R969．4；R743．3

A

1006－4931(2017)18－0050－03

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．18．018

2017－03－06；

2017－04－10)

徐杰文（1986－），碩士研究生，研究方向?yàn)槟X血管病，（電子信箱）175609137＠qq．com。