付留俊 常毅娜 宋白利 袁 園 張文博 劉 婕 李 濤 姜宏衛(wèi)

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 洛陽 471003

·論著科研之窗·

腺垂體功能減退癥臨床特征變化分析

付留俊 常毅娜 宋白利 袁 園 張文博 劉 婕 李 濤 姜宏衛(wèi)

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 洛陽 471003

目的探討腺垂體功能減退癥患者的病因結(jié)構(gòu)變化及臨床表現(xiàn)。方法回顧性分析我院2013-01—2016-12住院及門診78例腺垂體功能減退癥患者的臨床資料。結(jié)果男32例(41.03%)，女46例(58.97%)；診斷時年齡11～89 歲，平均62.5歲；鞍區(qū)占位(包括術(shù)前及術(shù)后)52 例(66.67%)，席漢綜合征8例(10.26%)，空泡蝶鞍9例(11.65%)，病因不明8例(10.26%)，垂體-下丘腦發(fā)育不良1例(1.28%)。首次就診科室：納差厭食、惡心嘔吐就診于消化內(nèi)科36例(46.15%)最常見。ACTH+TSH+Gn+G激素缺乏為19例最多，占24.36%，ACTH+TSH+Gn 缺乏15例，占19.23%。結(jié)論腺垂體功能減退癥病因結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，發(fā)病人群、首發(fā)癥狀及受累激素也不同，患者女性多于男性，發(fā)病年齡偏高，癥狀不典型，分布于臨床多個科室，其中以低鈉血癥為首發(fā)臨床表現(xiàn)就診消化內(nèi)科最多。

腺垂體功能減退癥；臨床特征；病因；席漢綜合征

腺垂體功能減退癥Simmonds于1914年報道了首例因產(chǎn)后無乳、閉經(jīng)、陰毛脫落等癥狀發(fā)病的患者，尸檢發(fā)現(xiàn)患者的垂體萎縮；1937年英國醫(yī)生Sheehan總結(jié)了57例，并提出了產(chǎn)后出血性休克為本病的常見原因。后來國內(nèi)陸續(xù)報道，至今經(jīng)歷了近100年的歷程，本病的特征已經(jīng)發(fā)生了很大變化，其變化特征國內(nèi)報道極少，臨床醫(yī)生缺乏對本病的認(rèn)識。本研究總結(jié)分析了河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院近4 a門診及住院腺垂體功能減退患者的病因、發(fā)病年齡、臨床特征等，進(jìn)一步分析本病的變化趨勢，提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識，減少臨床的漏診及誤診率。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2012-01—2016-12收治的腺垂體功能減退癥患者78例，男32例(41.03%)，女46例(58.97%)，男女比1：1.44，診斷時年齡11～89 歲，平均62.5歲。病程1～26 a，平均16.3 a。所有患者均經(jīng)臨床癥狀、體征、血生化檢測及垂體前葉功能測定結(jié)果綜合分析確診為腺垂體功能減退癥。

1.2方法詳細(xì)詢問患者病史，女性生育史。腺垂體功能減退癥的判斷主要根據(jù)內(nèi)分泌功能測定，包括激素的基礎(chǔ)水平和各項內(nèi)分泌功能試驗[1-2]，各軸功能評估方法分別敘述如下：垂體-甲狀腺軸復(fù)查TSH、FT4，以FT4低于正常而TSH降低、正?；蜉p度升高(TSH<10 mU/L)為垂體-甲狀腺軸功能低下標(biāo)準(zhǔn)；垂體-性腺軸復(fù)查卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素(女性)與睪酮(男性)，女性月經(jīng)不正?；蜷]經(jīng)而LH/FSH未見升高。男性性腺功能減退、睪酮降低和促性腺激素正?；蚪档蜑榇贵w-性腺軸功能低下診斷標(biāo)準(zhǔn)；垂體-腎上腺軸復(fù)查08：00皮質(zhì)醇與ACTH，以08：00皮質(zhì)醇與ACTH均低于正常值定義為垂體-腎上腺軸功能低下；生長激素軸復(fù)查隨機(jī)IGF-1，低于同年齡、同性別參考值低限為生長激素缺乏；以上各垂體軸系有一軸功能低下即定義為腺垂體功能減退。

2 結(jié)果

2.1首次就診科室以頭痛、頭暈8例(10.26%)就診神經(jīng)外科；以月經(jīng)不調(diào)、泌乳、術(shù)前篩查、術(shù)后復(fù)查、血糖異常25例(32.05%)就診內(nèi)分泌科；以復(fù)視、視力模糊6例(7.69%)就診于眼科；以乏力、納差、惡心嘔吐為首發(fā)癥狀就診于消化內(nèi)科36例(46.15%)；以淡漠、嗜睡、精神萎靡、健忘、昏迷就診神經(jīng)內(nèi)科6例(7.69%)；以水腫、悶氣就診心血管科2例(2.56%)；以精神異常就診于精神科門診1例(1.28%)。

2.2病因分析按原發(fā)病因分類，本組患者中鞍區(qū)占位52例(40.17%)，空泡蝶鞍9例(11.54%)，席漢綜合征8例(10.26%)，垂體-下丘腦發(fā)育不良1例(1.28%)，病因不明8例(10.26%)。不同病因引起的功能減退臨床表現(xiàn)差異較大，老年患者以空泡蝶鞍及不明原因者多見。

2.3臨床表現(xiàn)乏力、納差、惡心65例(83.33%)，月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、性欲減退48例(61.53%)，水腫、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、怕冷、健忘、貧血23例(29.49%)，頭痛、頭暈、嘔吐8例(10.26%)，視物模糊、復(fù)視、視力下降5例(6.41%)，生長、發(fā)育異常4例(5.13%)，心包積液2例(2.56%)。

生化檢查血脂：總膽固醇升高52例(66.67%)，甘油三酯升高50例(64.10%)。電解質(zhì)：低血鈉66例(84.61%)，低氯血癥62例(79.49%)，肌酸激酶升高、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均升高12例(15.38%)，低血壓6例(7.69%)，低血糖5例(6.14%)。

2.4內(nèi)分泌功能檢查甲狀腺軸、腎上腺軸和性腺軸功能減退對患者危害較大，也是臨床篩查的重點，特別是隨著年齡的增長，甲狀腺及腎上腺軸要定期復(fù)查，盡量減少對患者的危害。見表1。

表1 78例垂體前葉功能各激素缺乏情況

注：T：促甲狀腺激素；C：促腎上腺皮質(zhì)激素；Gn：促性腺激素；G：胰島素生長因子-1

3 討論

垂體是人體重要的激素分泌中心，主要分泌 ACTH、GH、催乳素、FSH、LH、TSH等激素[3-4]。ACTH可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)生，對維持人體水鹽代謝、正常血壓，尤其是在應(yīng)激狀態(tài)下起重要作用；GH促進(jìn)兒童及青春期時期身高增長，維持成人肌肉含量、脂類代謝；TSH起到促進(jìn)甲狀腺激素分泌，調(diào)節(jié)人體新陳代謝以及促進(jìn)胎兒期智力發(fā)育的作用；催乳素、FSH、LH維持性腺功能及乳腺發(fā)育。故垂體功能減退會對人體造成諸多危害。腺垂體功能減退癥是由于各種原因引起腺垂體分泌激素不足的一種內(nèi)分泌疾病，可由腺垂體壞死、腫瘤、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷和放射性損害等因素引起，由于分娩過程中大出血、休克所引起者又稱為席漢綜合征。腺垂體功能減退主要表現(xiàn)為各靶腺(性腺、甲狀腺、腎上腺)功能減退。按發(fā)病部位和病因，可將腺垂體功能減退癥分為原發(fā)性腺垂體功能減退癥和繼發(fā)性腺垂體功能減退癥兩類，前者又可分為先天性腺垂體功能減退癥和獲得性腺垂體功能減退癥。正常情況下，垂體組織破環(huán)在50%以上開始出現(xiàn)輕度臨床癥狀，垂體組織破壞范圍己達(dá)到75%以上臨床癥狀顯著，垂體組織破壞范圍達(dá)到95%以上臨床癥狀十分嚴(yán)重[1，5]。

腺垂體功能減退癥最常見的病因為產(chǎn)后垂體缺血壞死(由Harold Leeming Sheehan 首次報道，亦稱Sheehan綜合征)及垂體瘤[6-7]。隨著醫(yī)療保健的進(jìn)步、產(chǎn)科護(hù)理的優(yōu)化，席漢綜合征患病率和發(fā)病率均有所下降，而在欠發(fā)達(dá)和發(fā)展中國家，席漢綜合征仍是腺垂體功能減退的重要原因之一。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、社會的進(jìn)步，本病的病因分布、年齡分布、首發(fā)癥狀及臨床特征都發(fā)生了很大變化。主要的變化是病因?qū)W的變化，隨著醫(yī)療水平的提高，圍生保健水平的提高，產(chǎn)后垂體缺血壞死這一病因越來越少，本研究中只占10.26%。

隨著影像學(xué)的發(fā)展鞍區(qū)占位占40.17%及空泡蝶鞍占11.54%的比例在逐步增加，鞍區(qū)占位患者大部分就診于神經(jīng)外科，術(shù)前術(shù)后垂體功能評估率較低，國外報道垂體瘤切除術(shù)致垂體激素低下發(fā)生率5%～68%[8-9]。國內(nèi)北京301醫(yī)院周智超等[6]報道垂體瘤患者垂體功能評估率20%～32%，低評估率導(dǎo)致鞍區(qū)占位患者術(shù)前及術(shù)后可能存在較多漏診腺垂體功能減退的患者，臨床醫(yī)生特別是神經(jīng)外科醫(yī)生缺乏對本病的認(rèn)識及關(guān)注，教育患者定期復(fù)查垂體功能，進(jìn)而對患者采取積極的替代治療，避免患者出現(xiàn)漏診、誤診甚至垂體危象的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，最大限度避免對該類患者造成的不良影響。

從發(fā)病年齡來看，也發(fā)生了很大變化，腺垂體功能減退癥多見于成年(21～40歲)女性[10]。本研究顯示，發(fā)生腺垂體功能減退癥的患者年齡(62.5±5.4)歲，明顯年齡偏大。癥狀主要以低鈉血癥為主，提示與腎上腺軸功能低下有關(guān)，故提醒臨床醫(yī)生對老年患者出現(xiàn)乏力、納差、嗜睡等非典型癥狀時[11]，應(yīng)考慮本病的可能性，提高全科醫(yī)生對該病的認(rèn)識。另外，還有不明病因的此類患者發(fā)病率增加，約占10.26%，推測可能與以下幾個因素有關(guān)：患者年齡較大、全身器官功能減退、動脈硬化、糖尿病、自身免疫類疾病等。 本研究中部分患者血脂高總膽固醇升高52例(66.67%)，甘油三酯升高50例(64.10%)?？赡芘c本病未及時發(fā)現(xiàn)及治療有關(guān)，部分患者肌酸激酶亦升高12例(15.38%)，部分患者水腫、悶氣而首診心血管科，提示與甲狀腺軸功能低下有關(guān)。腺垂體功能減退癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，加之患者及基層醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識不夠，易致延誤診治。在應(yīng)激情況下，可導(dǎo)致垂體危象的發(fā)生[12]?？傊?，腺垂體功能減退癥的病因譜在慢慢發(fā)生變化，由原來的產(chǎn)后大出血到如今的鞍區(qū)占位為主，而鞍區(qū)占位病變大部分需要神經(jīng)外科手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)后垂體功能的評估至關(guān)重要，近年來神經(jīng)外科對鞍區(qū)占位患者術(shù)前術(shù)后垂體功能評估率呈上升趨勢，但總體評估率較低，提醒各科臨床醫(yī)生特別是神經(jīng)外科、消化內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，了解本病的病因、發(fā)病年齡及臨床特征的變化，提高對本病的認(rèn)識，減少對本病的漏診及誤診。

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(收稿2017-01-15)

責(zé)任編輯：夏保軍

Analysisofthechangesofclinicalcharacteristicsofhypopituitarism

FuLiujun，ChangYi’na，SongBaili，YuanYuan，ZhangWenbo，LiuJie，LiTao，JiangHongwei

DepartmentofEndocrinology，theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology，Luoyang471003，China

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of patients with hypopituitarism.MethodsA retrospective analysis was carried out on the data of 78 patients with pituitary dysfunction in our hospital from January 2013 to December 2016.ResultsThere were 32 male patients (41.03%) and 46 female patients (58.97%)，ageing between 11～89，with an average age of (62.5±5.4) years old，there were 52 cases with sellar tumors (66.67%)，in which including preoperative and postoperative，8 cases (10.26%) of Sheehan syndrome，9 cases of empty sella (11.54%)，8 cases of unknown etiology (10.26%)，and 1 case of pituitary hypothalamic dysplasia(1.28%).The most common of 36 cases (46.15%) with hyponatremia with the first symptoms of anorexia，nausea，and vomiting to be treated in gastroenterology department.The lack of hormone to ACTH + TSH + Gn + G deficiency was 19 cases，accounting for 24.36%，ACTH + TSH + Gn deficiency in 15 cases，accounted for 19.23%.ConclusionOwing to the difference in etiological factors，the incidence，early symptoms，and the hormones involved are also different，which occurred more in aged person，more in males than female，in addition，symptoms are not typical，it distributed in various departments，which with hyponatremia as the first clinical manifestations of treatment of most of the gastroenterology.

Aterior pituitary hypofunction；Clinilal characteristics；Etiology；Sheehan syndrome

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.002

2016年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃普通項目(201602168)

付留俊，碩士，副主任醫(yī)師，副教授。Email：flj923@sina.com

R584.2

A

1673-5110(2017)16-0007-03