張翠平，簡玉華，姚潔，朱亞楠

（河南省平頂山煤業(yè)集團(tuán)十二礦醫(yī)院內(nèi)一科，河南 平頂山 467000）

高血壓伴陣發(fā)性房顫給予胺碘酮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑的療效觀察

張翠平，簡玉華，姚潔，朱亞楠

（河南省平頂山煤業(yè)集團(tuán)十二礦醫(yī)院內(nèi)一科，河南 平頂山 467000）

目的：探討高血壓伴陣發(fā)性房顫給予胺碘酮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑治療的臨床效果，以期為臨床治療提供參考。方法：選擇2012年4月－2013年10月我院心內(nèi)科確診并收入住院的高血壓伴陣發(fā)性房顫患者90例，隨機(jī)分為對照組與試驗組，各45例，對照組在常規(guī)使用胺碘酮（第1周，200 mg，tid，第2周將用藥次數(shù)調(diào)整為bid，第3周將用藥次數(shù)調(diào)整為qd）的基礎(chǔ)上聯(lián)合依那普利（5～10 mg，bid）治療，試驗組則在胺碘酮（同對照組）基礎(chǔ)上聯(lián)用纈沙坦（80～160 mg，qd）治療，對兩組患者進(jìn)行為期2年的隨訪，比較治療前與隨訪不同時期兩組血壓、左心房內(nèi)徑的變化情況與房顫復(fù)發(fā)情況，同時對兩組不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察。結(jié)果：兩組治療前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；與治療前比，隨訪6個月、1年、2年兩組SBP與DBP均明顯下降（P＜0.05），而組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療前左心房內(nèi)徑大小無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），與治療前比，隨訪6個月、1年、2年試驗組的左心房內(nèi)徑無明顯變化（P＞0.05），而對照組的左心房內(nèi)徑有明顯增大（P＜0.05）；試驗組隨訪6個月、1年、2年的房顫復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：高血壓伴陣發(fā)性房顫應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療在預(yù)防左心房內(nèi)徑增加與房顫復(fù)發(fā)上效果顯著，且安全性較高，具有較高的臨床推廣價值。

高血壓；陣發(fā)性房顫；胺碘酮；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑

陣發(fā)性房顫又被稱為陣發(fā)性心房顫動，系心律失常最為常見的類型之一，也是高血壓進(jìn)展過程中發(fā)生率較高的一種心律失常變化，據(jù)國內(nèi)外研究統(tǒng)計，高血壓患者病情進(jìn)展過程中房顫的發(fā)生率可達(dá)30%左右[1-2]，而導(dǎo)致高血壓患者心房顫動發(fā)生率如此高的原因可能歸結(jié)于心房肌纖維化、左心舒張功能障礙、左心房內(nèi)壓力增高等病理變化。經(jīng)諸多動物實(shí)驗與臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活可導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加、鈉潴留，這兩者均可不同程度地影響左心室舒張功能及左心房內(nèi)壓力，研究還發(fā)現(xiàn)RAAS還可作用于心臟成纖維細(xì)胞，可能導(dǎo)致心室肌的纖維化。RAAS拮抗劑可拮抗RAAS對心臟的心肌細(xì)胞重構(gòu)及電重構(gòu)作用，因此現(xiàn)在認(rèn)為RAAS拮抗劑有一定的控制房顫的臨床療效[3]。胺碘酮是臨床常用的抗心律失常藥物，現(xiàn)就胺碘酮輔以RAAS拮抗劑治療高血壓伴陣發(fā)性房顫的臨床應(yīng)用展開專項研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例資料均選自于2012年4月－2013年10月經(jīng)我院心內(nèi)科確診（經(jīng)由原發(fā)性高血壓病病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心臟彩超確診）并收入住院的高血壓伴陣發(fā)性房顫患者90例，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。按照入院順序編號，入選者為原發(fā)性高血壓，伴有反復(fù)房顫發(fā)作，按照NYHA心功能評級標(biāo)準(zhǔn)[4]入選患者均為Ⅰ～Ⅱ級；排除因腎血管性及腎上腺疾病等造成的繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重腎功能不全（肌酐≥265.2 μmoL/L）、束支傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥、甲亢、心肌病及心肌梗死，以及藥物過敏與藥物不耐受者。按患者編號隨機(jī)分為對照組與試驗組，各45例。對照組與試驗組一般臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

兩組均予以胺碘酮治療，用藥方法為：第1周，200 mg，tid，第2周將用藥次數(shù)調(diào)整為bid，第3周將用藥次數(shù)調(diào)整為qd，然后以此作為維持劑量直至研究結(jié)束或房顫復(fù)發(fā)。對照組在常規(guī)使用胺碘酮基礎(chǔ)上聯(lián)合依那普利治療，5～10 mg，bid；試驗組則在胺碘酮基礎(chǔ)上聯(lián)用纈沙坦治療，80～160 mg，qd。兩組總體療程為1個月，用藥期間持續(xù)監(jiān)測患者有無不良反應(yīng)，每6個月復(fù)查心電圖，測定左心房內(nèi)徑，每3個月復(fù)查血壓與胸部X線檢查。治療過程中患者血壓出現(xiàn)波動，可依照患者實(shí)際情況及用藥原則對纈沙坦和依那普利計量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；患者在治療1周后觀察其血壓依舊超過140/90 mmHg，則可加追加利尿劑作為輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo)[5]

進(jìn)行為期2年的隨訪，比較治療前與隨訪不同時期兩組患者血壓、左心房內(nèi)徑的變化情況與兩組隨訪期間房顫復(fù)發(fā)情況（經(jīng)心電圖檢查確定房顫持續(xù)在10 min以上[6]），同時觀察兩組用藥的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計學(xué)軟件Stata 14.0進(jìn)行處理，計數(shù)資料均采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前與隨訪期間血壓控制效果比較

兩組治療前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；與治療前比較，隨訪6個月、1年、2年，兩組SBP與DBP均明顯下降（P＜0.05），而組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組在治療前及隨訪期間左心房內(nèi)徑大小比較

對照組與試驗組在治療前左心房內(nèi)徑經(jīng)彩超檢查無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；與治療前比較，隨訪6個月、1年、2年試驗組的左心房內(nèi)徑無明顯變化（P＞0.05），而對照組的左心房內(nèi)徑有明顯增大（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組隨訪期間房顫復(fù)發(fā)率比較

試驗組隨訪6個月、1年、2年的房顫復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組治療前與隨訪期間血壓控制效果比較

表3 兩組治療前及隨訪期間彩超檢查左心房內(nèi)徑大小比較

表4 兩組隨訪期間房顫復(fù)發(fā)率比較

2.4 兩組不良反應(yīng)情況

兩組均未見明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅對照組有2例出現(xiàn)心動過緩，1例甲狀腺功能異常，停藥后自行消失，未影響治療。

3 討論

當(dāng)前我國高血壓患病率逐年上升，這與我國當(dāng)前飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)水平、人們物質(zhì)生活水平明顯改善以及飲食習(xí)慣的改變有很大關(guān)系，我國人口普查顯示當(dāng)前老齡化進(jìn)程加劇，高血壓患病率升高的趨勢越發(fā)明顯。高血壓因機(jī)體循環(huán)壓力的持續(xù)增高，可導(dǎo)致左室肥厚與心肌纖維增生，進(jìn)而使得心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)重構(gòu)與電重構(gòu)，最終誘發(fā)房顫發(fā)作[7-8]。持續(xù)性房顫可使患者感覺到心悸、氣短、胸悶、眩暈發(fā)作等癥狀，且房顫引起的血液高凝狀態(tài)可能引起血栓等，從而引起缺血性腦卒中，房顫時可導(dǎo)致心房異常的收縮與舒張，即其初級泵的功能消失，且房顫的不規(guī)則心電傳導(dǎo)至心室肌后也可影響心室肌的不規(guī)則運(yùn)動，使患者心臟功能在一定程度下降，并最終誘發(fā)心力衰竭，并且心力衰竭也促進(jìn)房顫的發(fā)生發(fā)展，因此作為一項引起心力衰竭的獨(dú)立危險因素，當(dāng)前對于疾病的研究及認(rèn)識已達(dá)成共識，即高血壓病伴房顫的患者在臨床治療中控制房顫發(fā)作也應(yīng)當(dāng)作為一項治療要點(diǎn)，且經(jīng)研究顯示，患者經(jīng)治療控制房顫發(fā)作后，其預(yù)后生活質(zhì)量明顯改善。

動物實(shí)驗與臨床研究發(fā)現(xiàn)，RAAS的過度激活可導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加、鈉潴留，可誘發(fā)心肌重構(gòu)及電重構(gòu)，因此房顫發(fā)生及發(fā)展的核心環(huán)節(jié)可被認(rèn)為是交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS的過度激活[9]，高血壓患者的腎臟低灌流及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮可過度激活RAAS，從而產(chǎn)生大量的血管緊張素（Ang）Ⅱ、醛固酮和大量去甲腎上腺素（NA），AngⅡ強(qiáng)烈的收縮血管的作用可使得外周血管收縮，左心房后負(fù)荷增加，并且AngⅡ具有一定的心肌毒性，醛固酮除可減少體液排除而導(dǎo)致水鈉潴留，也可促進(jìn)心肌細(xì)胞蛋白合成而引起心肌細(xì)胞肥大，以及作用于成纖維細(xì)胞所引起的心室纖維化，NA則可通過交感神經(jīng)途徑影響心臟的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，以上因素最終導(dǎo)致心房內(nèi)傳導(dǎo)延緩，最終引起房顫的發(fā)生[10]。學(xué)者李亞玲等[11]的研究中治療高血壓伴發(fā)房顫采用胺碘酮聯(lián)合替米沙坦的方案，并最終發(fā)現(xiàn)替米沙坦聯(lián)合胺碘酮在高血壓伴發(fā)房顫的治療中效果明顯強(qiáng)于單一藥物胺碘酮，并且在控制房顫復(fù)發(fā)的同時在一定程度上抑制左房增大，說明了AngⅡ受體拮抗劑在高血壓病伴發(fā)房顫的治療中具有顯著的效果。

作為一種阻斷鉀離子通道的抗心律失常藥物，胺碘酮可抑制延遲整流鉀電流，從而減慢心肌電傳導(dǎo)速度，而且胺碘酮的延長心肌有效不應(yīng)期的作用在消除折返激動中發(fā)揮重要的作用[12-13]。依那普利與纈沙坦作為兩種RAA拮抗劑，依那普利與纈沙坦通過作用于不同位點(diǎn)有效發(fā)揮拮抗RAAS的作用，其中依那普利作用于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE），可抑制AngⅠ轉(zhuǎn)變?yōu)锳ngⅡ，從而降低血液中AngⅡ水平，以此減少AngⅡ收縮血管并達(dá)到降低血壓的目標(biāo)，并且依那普利在作用過程中還可影響激肽酶Ⅱ的產(chǎn)生，最終激肽的聚集可以進(jìn)一步擴(kuò)張血管，降低血壓[14]，而纈沙坦所屬的AngⅡ受體拮抗劑（ARBS）類藥物靶點(diǎn)具有更高的選擇性，可以競爭性的與AngⅡ的AT1受體結(jié)合而抑制AngⅡ的血管收縮及醛固酮分泌作用，由于其高選擇性而沒有相應(yīng)的激動作用，且作用于AngⅡ的AT1受體，明顯抑制AngⅡ的心肌毒性作用，減少醛固酮的產(chǎn)生，因而具有良好的抑制心室心肌重塑的作用及抗心律失常的作用[11]；另外，纈沙坦具有在人體內(nèi)吸收快，藥物作用時間持久的優(yōu)點(diǎn)，是依那普利之外的另一選擇，且藥物本身較依那普利優(yōu)勢顯著。楊翠兵[15]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)心房快速起搏的犬類房顫模型中發(fā)現(xiàn)，纈沙坦與依那普利可顯著抑制犬心房肌有效不應(yīng)期的縮短，進(jìn)而較好地阻止心房肌組織重構(gòu)與電重構(gòu)，起到治療陣發(fā)性房顫的目的。

本次研究結(jié)果顯示，兩組控制血壓效果相當(dāng)，而纈沙坦聯(lián)合胺碘酮還有助于抑制左心房內(nèi)徑增大與房顫復(fù)發(fā)，依那普利與纈沙坦對于血壓控制均有良好的效果，但對于高血壓患者并發(fā)房顫而言，纈沙坦聯(lián)合胺碘酮效果明顯優(yōu)于依那普利聯(lián)合胺碘酮，且兩組不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。綜上所述，高血壓伴陣發(fā)性房顫應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療在預(yù)防左心房內(nèi)徑增加與房顫復(fù)發(fā)上效果顯著，且安全性較高，具有較高的臨床推廣價值。

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本文編輯：魯守琴

Efficacy of Amiodarone and Renin-Angiotensin-Aldosterone System Antagonists in Hypertensive Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation

Zhang Cui-ping, Jian Yu-hua, Yao Jie, Zhu Ya-nan
(Department of Internal Medicine, Twelve Coal Mine Hospital of Coal Industry Group of Pingdingshan,Henan Pingdingshan 467000, China)

Objective：To investigate the clinical effect of amiodarone and renin-angiotensin-aldosterone system antagonist in the treatment of hypertension patients with paroxysmal atrial fibrillation, so as to provide a guide for clinical practice.Methods：90 cases of hypertension patients with paroxysmal atrial fibrillation diagnosed in department of cardiology in our hospital were selected from April 2012 to October 2013, the patients were randomly divided into the control group and the experimental group, 45 cases in each group. The control group was treated with amiodarone (first weeks, 200 mg, tid; second weeks, 200 mg, bid; third weeks, 200 mg, qd) combined with enalapril(5~10 mg, bid). The experimental group was treated with valsartan (80~160 mg, qd) on the basis of amiodarone (the same as the control group). Followed up for a period of 2 years, the changes of blood pressure, left atrial diameter and recurrence of atrial fibrillation in two groups were compared before treatment and during the follow-up period,and the adverse reactions of the two groups were observed.Results：There were no significant difference in the systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) between the two groups before treatment (P＞0.05).Compared with before treatment, SBP and DBP of two groups were decreased significantly at follow up for 6 months,1 year and 2 years (P＜0.05), but there was no significant difference between the two groups (P＞0.05). There was no significant difference in the size of the left atrium between the two groups before treatment (P＞0.05), Ascompared with that before treatment, the left atrial diameter of the experimental group was not significantly changed(P＞0.05) while that of the control group was significantly increased (P＜0.05) at follow up for 6 months, 1 year and 2 years. The recurrence rate of atrial fibrillation in experimental group was significantly lower than that in control group (P＜0.05) at follow up for 6 months, 1 year and 2 years, and there were no serious adverse reactions in the two groups.Conclusion：The application of amiodarone combined with valsartan in the treatment of hypertension patients with paroxysmal atrial fibrillation is effective in preventing the increase of the left atrial diameter and the recurrence of atrial fibrillation, and has high safety and high clinical value.

Hypertension; Paroxysmal Atrial Fibrillation; Amiodarone; Renin-angiotensin-aldosterone System Antagonists

R541.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.08.002

2017 - 04 - 11

張翠平，女，副主任醫(yī)師。研究方向：冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭，高血壓高血脂的診斷與治療。通訊作者E-mail：781954229@qq.com