文／本刊記者 寧艷陽(yáng)

2016年6月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確簽約服務(wù)的思路、目標(biāo)以及考核機(jī)制。運(yùn)行至今，簽約服務(wù)取得哪些進(jìn)展，遭遇什么問(wèn)題，引發(fā)了什么思考？在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心近日舉辦的基于英國(guó)經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生簽約服務(wù)與激勵(lì)機(jī)制國(guó)際研討會(huì)上，記者找到了答案。

效果初露端倪

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的推進(jìn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果初露端倪。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司社區(qū)衛(wèi)生處處長(zhǎng)鄂啟順介紹，截至2016年11月，全國(guó)已有20個(gè)?。▍^(qū)、市）印發(fā)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見或?qū)嵤┓桨?。全?guó)200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市家庭醫(yī)生簽約率達(dá)22.2%，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童以及慢性病患者等重點(diǎn)人群簽約率達(dá)38.8%。

簽約服務(wù)助推了基層首診政策落地。分級(jí)診療制度中，基層首診是基礎(chǔ)，簽約服務(wù)是基層首診的重要實(shí)現(xiàn)途徑。部分試點(diǎn)地區(qū)通過(guò)預(yù)約就診、遠(yuǎn)程會(huì)診、共享三級(jí)醫(yī)院專家號(hào)源和住院床位、長(zhǎng)處方（針對(duì)慢性病患者一次性開具4周及以上藥品）、延處方（特殊患者可延續(xù)上級(jí)醫(yī)院用藥醫(yī)囑，在家庭醫(yī)生處獲得基本藥物以外的藥品）等措施，吸引患者留在基層醫(yī)院。以上海市長(zhǎng)寧區(qū)為例，2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)了簽約居民76%的診療量，遠(yuǎn)高出轄區(qū)非簽約居民53%的比例。

簽約服務(wù)促進(jìn)了基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)雙落實(shí)?；踞t(yī)療與建檔、體檢、隨訪、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同進(jìn)行，可提高效率，避免造假情況的發(fā)生。通過(guò)簽約服務(wù)，首診在基層的居民增多，基本公衛(wèi)服務(wù)也能得到更好的落實(shí)。以江蘇省大豐區(qū)為例，2015年簽約慢性病患者血壓、血糖規(guī)范化控制率分別為81%、67%，高于非簽約患者69%、48%的控制率。

簽約服務(wù)倒逼配套激勵(lì)機(jī)制破繭而出。試點(diǎn)地區(qū)，家庭醫(yī)生的報(bào)酬按簽約的數(shù)量、質(zhì)量、滿意度等考核后撥付，簽約費(fèi)不計(jì)入工資總額，多勞多得成為可能，激勵(lì)作用開始顯現(xiàn)。

問(wèn)題伴隨而來(lái)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來(lái)了基層首診率的提高、基本公衛(wèi)服務(wù)的有效落實(shí)以及配套機(jī)制的改革。但在實(shí)施過(guò)程中，也伴隨著一些問(wèn)題。

第一，服務(wù)包缺乏吸引力。部分地區(qū)開展的簽約服務(wù)缺乏吸引力，居民感到“簽與不簽一個(gè)樣”。鄂啟順介紹，其主要原因在于居民急需但實(shí)施有難度的項(xiàng)目被排除在服務(wù)包之外，如大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源、綠色通道、遠(yuǎn)程會(huì)診、長(zhǎng)處方和延處方、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等。得不到實(shí)實(shí)在在的利益，居民難以買賬。

第二，配套政策落實(shí)難。簽約服務(wù)包收費(fèi)一般由衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革（物價(jià)）、財(cái)政等部門一起決定，涉及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、出診費(fèi)、家庭病床費(fèi)等項(xiàng)目，實(shí)際操作起來(lái)存在一定難度。醫(yī)保向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜的程度，還不能起到吸引患者基層首診的作用。大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間基本藥物使用對(duì)接也存在問(wèn)題，有些藥品在大醫(yī)院有但到基層沒(méi)有，有些藥品基層必備但是大醫(yī)院卻不使用。此外，還存在績(jī)效工資制度突破難、人事編制放開難的問(wèn)題。

第三，管理和考核“積習(xí)難改”。據(jù)了解，部分地區(qū)為了搶進(jìn)度，將簽約率設(shè)置過(guò)高，由此帶來(lái)基層操作上的弊病，輕則重?cái)?shù)量、輕質(zhì)量，重則弄虛作假?！白⒘怂钡暮灱s服務(wù)減低了居民對(duì)簽約的粘性，挫傷了醫(yī)生簽約的積極性。

多方聯(lián)動(dòng)做實(shí)簽約

簽約服務(wù)要想可持續(xù)、得到實(shí)效，必須保障參與各方的需求得到滿足。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員秦江梅建議，從編制、價(jià)格、醫(yī)保、基藥保障等方面采取措施，有效調(diào)動(dòng)機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者三方的積極性。首先，根據(jù)簽約目標(biāo)人群，前瞻性核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制。加大對(duì)全科醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)的激勵(lì)，將簽約服務(wù)費(fèi)作為績(jī)效工資之外的收入。第二，合理制定簽約服務(wù)包價(jià)格，落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)政策，提升機(jī)構(gòu)收入。第三，將簽約服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，或者針對(duì)簽約居民出臺(tái)優(yōu)惠性醫(yī)保政策，積極引導(dǎo)居民簽約。第四，落實(shí)基本藥物保障政策，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥目錄與上級(jí)醫(yī)院的有效銜接，避免“社區(qū)沒(méi)藥”現(xiàn)象再次發(fā)生。同時(shí)，積極探索慢病長(zhǎng)處方及轉(zhuǎn)診綠色通道等優(yōu)惠性政策。

簽約服務(wù)要想可持續(xù)、得到實(shí)效，必須保障參與各方的需求得到滿足。

對(duì)于初始階段簽約服務(wù)工作量的管理，鄂啟順建議不宜搞層層加碼。他介紹，某個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)縣在試點(diǎn)伊始對(duì)簽約服務(wù)的管理提出“四不原則”，即不列時(shí)間表、不下硬指標(biāo)、不專門考核、只獎(jiǎng)不罰。其原因在于，一是簽約服務(wù)是個(gè)新生事物，村醫(yī)和村民都不了解，特別是還要村民自己掏錢，這需要一個(gè)認(rèn)識(shí)過(guò)程；二是村醫(yī)的能力還有限，壓太多的任務(wù)恐怕做不好。“四不原則”為村醫(yī)恰當(dāng)?shù)靥幚砗煤灱s數(shù)量與服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系提供了政策保障，因而沒(méi)有阻礙反倒是培育了簽約服務(wù)試點(diǎn)的成長(zhǎng)。2015年，某縣有1／4的村民購(gòu)買了付費(fèi)服務(wù)包，村民簽約服務(wù)續(xù)約率高達(dá)90%以上，這意味著村民的認(rèn)可，他們將繼續(xù)追隨。目前，隨著簽約服務(wù)工作逐步趨于穩(wěn)定，該縣制定了包括簽約服務(wù)續(xù)約率在內(nèi)的考核指標(biāo)，管理步入常態(tài)。

給家庭醫(yī)生樹形象的問(wèn)題，也在會(huì)上得到熱議。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰建議，在新形勢(shì)下，要對(duì)家庭醫(yī)生重新定位，打造“名牌”。他認(rèn)為，家庭醫(yī)生的“名片”比數(shù)量更重要，不要急于給家庭醫(yī)生定數(shù)量指標(biāo)，關(guān)鍵是質(zhì)量，要讓老百姓、全社會(huì)認(rèn)識(shí)到“全科醫(yī)生是高質(zhì)量的、可信賴的”。他建議，加大宣傳力度，將家庭醫(yī)生請(qǐng)上“養(yǎng)生堂”類的電視節(jié)目，全社會(huì)范圍內(nèi)進(jìn)行優(yōu)秀評(píng)選，從而讓家庭醫(yī)生得到應(yīng)有的社會(huì)地位和認(rèn)識(shí)。