整理／本刊記者 金仲夏

為改變我國衛(wèi)生資源配置不均衡的狀態(tài)，新一輪醫(yī)改將建立分級診療制度作為方向和目標。對于分級診療制度的建設(shè)和落實，衛(wèi)生政策研究學(xué)者怎么看？衛(wèi)生計生行政部門的決策者又有什么觀點？各級醫(yī)院的管理者又有哪些好點子？敬請關(guān)注本期醫(yī)改新觀察。

必須具有系統(tǒng)性

國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會委員、美國科學(xué)院院士蕭慶倫：

一個行之有效的改革方案必須具有系統(tǒng)性，不同措施之間應(yīng)該是一環(huán)扣一環(huán)的。如果改革只是參考一部分或者零星幾個福建三明的改革措施，那么改革依然無法擺脫過去10年“按下葫蘆浮起瓢”的困境。

分級診療建設(shè)和公立醫(yī)院改革是相互聯(lián)系、密不可分的兩個部分，共同構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)供給制度改革的核心內(nèi)容。目前，中國的醫(yī)療服務(wù)供給過于依賴醫(yī)院系統(tǒng)特別是公立醫(yī)院系統(tǒng)，各級醫(yī)療機構(gòu)缺乏動機進行合作。這種以醫(yī)院為中心且碎片化的醫(yī)療服務(wù)供給模式不僅成本高，也不能有效應(yīng)對老齡化和慢性病的挑戰(zhàn)。如果要實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的宏偉目標，促進不同醫(yī)療機構(gòu)在疾病預(yù)防、問診和管理、轉(zhuǎn)診病人和醫(yī)療協(xié)調(diào)等方面協(xié)調(diào)配合的分級診療建設(shè)將至關(guān)重要。

江蘇省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委主任王詠紅:

推行分級診療需要一個長期的過程，必須綜合施策，形成合力。從政府的角度來講，要切實履行好牽頭責任，積極爭取、有效落實各項政策，激發(fā)內(nèi)生動力、增強吸引力，保障分級診療制度工作順利推進。具體應(yīng)該做到以下幾點：協(xié)調(diào)完善、落實投入政策，加大對公立醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入力度；設(shè)立簽約服務(wù)專項資金，調(diào)動家庭醫(yī)生和群眾的積極性；協(xié)調(diào)完善醫(yī)保制度，深化醫(yī)保支付方式改革；同時，深化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，完善家庭醫(yī)生收入分配政策，推動建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度；協(xié)調(diào)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格政策，建立動態(tài)調(diào)整機制；對個性化簽約服務(wù)項目，由基層機構(gòu)自主定價或與群眾簽訂協(xié)議；完善基本藥物制度，探索在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)促進雙向轉(zhuǎn)診的用藥方式和途徑，做好基層用藥目錄與二級以上醫(yī)院的銜接，滿足簽約群眾基本用藥需求；對簽約的慢性病患者，適當延長配續(xù)藥處方時限；加快建立公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核制度，考核結(jié)果作為財政投入、績效工資總量核定、醫(yī)保支付、負責人任職的重要依據(jù)，調(diào)動和激發(fā)各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性。

北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書記兼副院長金昌曉:

具體來說，分級診療制度建設(shè)要做好幾個方面的工作：一方面，要構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，對醫(yī)療機構(gòu)落實功能定位、患者有序選擇就醫(yī)機構(gòu)形成有效的激勵引導(dǎo)；另一方面，要以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為抓手，以業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理、資產(chǎn)為紐帶，探索建立縱向一體化醫(yī)院，完善管理運行機制，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。

做實基層首診這個著力點

湖北省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委黨組書記張晉：

建設(shè)有中國特色的分級診療制度，要貫穿大健康理念，從供需兩端發(fā)力，把握好“患者是中心、醫(yī)務(wù)人員是關(guān)鍵”兩個重點，夯實基層能力這個基石。

首先要通過體系建設(shè)強基層。建立完善城鄉(xiāng)協(xié)同、縣鄉(xiāng)集團、鄉(xiāng)村一體，城市醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)同配合的緊密型健康聯(lián)合體，聯(lián)合體內(nèi)通過對口支援、共建聯(lián)合科室、聯(lián)合病床等多種形式，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層匯集，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量和能力，使群眾更加信任基層，提高基層就診比例。

其次是政策完善強基層。在醫(yī)保政策上，合理拉開不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)報銷比例，改革支付方式，建立醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用激勵機制；在價格政策上，科學(xué)確定功能不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)價格；在服務(wù)政策上，深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推廣“1+1+1”服務(wù)模式，以慢病為突破口，形成急慢分治格局。

三是人才培養(yǎng)強基層。將人才培養(yǎng)的重點放在基層，大力推進全科醫(yī)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，實施基層衛(wèi)生人才特崗計劃，有針對性實施鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育等，迅速提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平；細化“縣招鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)招村用、適時輪崗”的措施，將優(yōu)秀的人才留在基層。

四是智慧服務(wù)強基層。加快建設(shè)覆蓋各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，利用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，城市醫(yī)院加強對基層的技術(shù)指導(dǎo)，推動健康聯(lián)合體內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認，使群眾在基層能夠享受到城市大醫(yī)院、大醫(yī)生的服務(wù)。

天麻粉亮兒，我起床輕手輕腳收拾了一下，準備出門了。大梁也爬起來，說要送我。我又到槐生跟前，摸著他的小臉兒，輕聲叫著：“槐生，槐生——娘走了呵……你要聽父的話，等我回哈……”說著說著就掉淚了?；鄙班培拧睉?yīng)著，眼都睜不開，——他會以為是個夢吧？

安徽省天長市人民醫(yī)院院長許長松：

實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局是醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的共同責任。醫(yī)共體整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，分工明確：村醫(yī)主要為轄區(qū)居民提供簽約服務(wù)，通過簽約服務(wù)和簽約轉(zhuǎn)診，使群眾首診在基層，有序就醫(yī)，履約轉(zhuǎn)診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔常見病多發(fā)病診療和慢病管理，開展部分常規(guī)診療技術(shù)和康復(fù)、護理等治療；市醫(yī)院承擔常見多發(fā)病和較為疑難復(fù)雜疾病的診療，開展各?？凭哂休^高技術(shù)含量的醫(yī)療技術(shù)和常規(guī)診療技術(shù)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與市醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診開通綠色通道，病人根據(jù)病情在不同的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有序就診，形成醫(yī)共體內(nèi)分級診療的健康服務(wù)鏈。既緩解了病人“看病難”，又減輕了患者就診負擔，解決了病人“看病貴”?？h域內(nèi)醫(yī)療資源配置更加優(yōu)化，基金使用效率明顯提高。

青海省互助土族自治縣人民醫(yī)院院長周建邦：

當前，部分基層醫(yī)院常規(guī)設(shè)備仍是不足，儀器過于簡陋，高水平人才短缺，救治急危重癥能力不強，全科人才不足，信息化水平低，群眾對基層衛(wèi)生院的信賴度仍舊不高。分級診療制度努力將核心醫(yī)院專家人才下沉就是彌補基層醫(yī)院這一短板。綜合醫(yī)改的成效如何，根本上就看基層醫(yī)院綜合服務(wù)能力如何，提升基層醫(yī)院服務(wù)能力就是落實分級診療制度的關(guān)鍵。提升基層醫(yī)院服務(wù)能力，就要重視人才培養(yǎng)，加強有生力量。既要制定基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)規(guī)劃，又要依靠核心醫(yī)院優(yōu)勢資源，加強科室建設(shè)，提升技術(shù)水平，采用以多點執(zhí)業(yè)引進骨干人才的方式，與核心醫(yī)院知名專家簽訂長期協(xié)作協(xié)議，擔任學(xué)科帶頭人，開展帶教、坐診、指導(dǎo)重點?？平ㄔO(shè)及科室日常管理等，實現(xiàn)醫(yī)院管理、技術(shù)、人才、信息等優(yōu)質(zhì)資源下沉，大力提升基層醫(yī)院綜合服務(wù)能力。強化重點?？?，發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢。發(fā)揮重點科室示范、帶動和引領(lǐng)學(xué)科建設(shè)、促進醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的作用。不斷加大信息化建設(shè)投入，實現(xiàn)優(yōu)勢資源共享，提高運行效率。并加大基層醫(yī)院全科人才培養(yǎng)力度，通過創(chuàng)新人才管理機制，吸引人才，重視人才，留得住人才，用績效考核辦法，成為基層醫(yī)院吸引重要人才，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性的重要條件。真正實現(xiàn)分級診療工作無縫對接、資源共享、規(guī)范高效目標。

推動醫(yī)療資源再平衡

浙江省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委主任楊敬：

分級診療制度，作為醫(yī)改的一項基礎(chǔ)性、關(guān)聯(lián)性、標志性工作，關(guān)鍵在于建立起供給公平、分布均衡、功能系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、供需匹配的醫(yī)療資源優(yōu)化配置體系，重點是要解決好患者“愿意去”、基層“接得住”、大醫(yī)院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的問題，達到提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率的目的。

醫(yī)療衛(wèi)生資源是社會必需品，政府和市場都有能力提供。我國作為社會主義國家，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源是以政府為主導(dǎo)進行配置，相對于需求，其供給往往是短缺的，因此會出現(xiàn)資源配置的不平衡，導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性出現(xiàn)問題。在全面深化醫(yī)改中，我們要使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)回歸公益性，必須針對當前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中存在的城鄉(xiāng)失衡、結(jié)構(gòu)失衡、功能失衡等問題，運用供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的機制和原理，對醫(yī)療衛(wèi)生資源，主要是基本醫(yī)療衛(wèi)生資源進行再平衡，在機會公平的前提下，將基本醫(yī)療衛(wèi)生資源按群眾需求的類型、頻次、就近、足夠和梯度配置，確保群眾能公平可及享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并達到最佳社會效益。所以，只有通過推動資源的均衡化發(fā)展，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局，實行分級診療制度才具備可行性、實踐性和必然性。

山西省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委副主任馮立忠:

河北省巨鹿縣醫(yī)院院長吉增良：

分級診療是提高醫(yī)療資源利用效率的重要抓手。我們經(jīng)常能看到，在大醫(yī)院人滿為患，患者接踵而至，有的甚至為了看病提前好幾天預(yù)約，反觀在有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則門可羅雀。造成這種現(xiàn)象的重要原因是醫(yī)療資源沒有得到合理分配。大型綜合性醫(yī)院擁有豐富的人才資源和醫(yī)療設(shè)施，可以向診治疑難復(fù)雜病癥、打造?？萍夹g(shù)品牌上傾斜，將慢病、常見病和康復(fù)期患者要舍得下放至基層醫(yī)療機構(gòu)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的服務(wù)，貼近百姓、就醫(yī)方便、費用較低。只有按照科學(xué)、合理、優(yōu)化的原則，將這些機構(gòu)有效組織起來，形成有序的診療模式，才能發(fā)揮最大效益，從根本上緩解看病難、看病貴問題。

為實現(xiàn)分級診療目標，醫(yī)院出臺了分級診療工作實施辦法，建立雙向轉(zhuǎn)診制度，依托衛(wèi)生院公共衛(wèi)生管理資源，組建由縣醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干為組長，衛(wèi)生院全科醫(yī)生、健康管理師為成員的健康服務(wù)團隊，以高血壓、糖尿病等慢性疾病為突破口，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。通過資源共享、人才下沉、分工協(xié)作，縣醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部形成了較為順暢的轉(zhuǎn)診機制。

盡可能發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用

蕭慶倫：

為了將改革措施制度化，政府應(yīng)盡可能發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，通過支付方式改革等手段建機制，以強化公立醫(yī)院改革和分級診療建設(shè)。相比于命令性的行政手段，通過支付方式改革來推動公立醫(yī)院改革和分級診療建設(shè)是真正從“建機制”入手，能夠持續(xù)性改變醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的激勵機制，引導(dǎo)更多資源流向疾病預(yù)防和健康管理。國際經(jīng)驗表明，在節(jié)約醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面，支付方式改革的成效更有持久性。不僅如此，支付方式改革還可以作為一個政策橋梁，將中國分級診療建設(shè)和公立醫(yī)院改革銜接起來，改變在部分地區(qū)兩項改革相互獨立、各行其是的現(xiàn)狀。換句話說，如果將分級診療建設(shè)、公立醫(yī)院改革和支付方式改革等措施協(xié)調(diào)配合，中國更有可能實現(xiàn)建立一個高質(zhì)量、成本可控的服務(wù)供給制度的改革目標。為此，中國政府需要首先實現(xiàn)“三保合一”，并相應(yīng)建立對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的問責制度。并在此基礎(chǔ)上，改變目前按項目付費的現(xiàn)狀，采用總額預(yù)算、打包付費、按人頭付費等支付方式。

馮立忠:

山西省近年來通過建立醫(yī)保差別化支付調(diào)節(jié)機制，全面推行按病種分級診療。從新農(nóng)合入手，先是在18個縣開展按病種分級診療試點，通過制定差別化報銷政策，提高對基層醫(yī)院的報銷比例，降低城市三級醫(yī)院收治普通疾病的報銷比例，探索建立以病種分類管理為基礎(chǔ)、以醫(yī)保支付調(diào)節(jié)為手段的分級診療引導(dǎo)機制，逐步覆蓋所有新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，病種由試點40種擴展到最多238種，同時為城市大醫(yī)院列出負面清單，明確了限制收治的50個基本病種，并對收治人數(shù)比例進行考核評價。城鎮(zhèn)醫(yī)保也積極推進，基層醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)院的報銷比例相差20個百分點左右。同步推進新農(nóng)合支付方式改革，重點放在門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算付費和住院費用按病種定額付費上，并逐步在縣級醫(yī)院推行按床日付費的單元付費模式，促進門診基金使用率逐年提高，門診就診率大幅上升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診轉(zhuǎn)住院的問題得到有效解決，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)能力不斷改善。

深圳羅湖醫(yī)院集團院長兼羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長孫喜琢：

醫(yī)療保險必須轉(zhuǎn)向健康保險，建立正向激勵，助力分級診療水到渠成。以深圳市羅湖醫(yī)院集團為例，2016年在深圳市區(qū)多部門聯(lián)動之下，羅湖區(qū)推行“總額管理，結(jié)余獎勵”的醫(yī)保支付方式改革試點，以上一年簽約醫(yī)院集團家庭醫(yī)生服務(wù)的居民醫(yī)保花費總額為基數(shù)，加上深圳市的年度人均醫(yī)保上漲率，總額預(yù)付給羅湖醫(yī)院集團，年終結(jié)算，盈虧都歸醫(yī)院集團。

這種醫(yī)保支付方式改革還有三個亮點：首先，不限制患者就醫(yī)行為，簽約居民仍然可以自由選擇看病的醫(yī)院，其次，居民在其他醫(yī)院就醫(yī)花費的醫(yī)保費用社保部門統(tǒng)計后從羅湖醫(yī)院集團的總額中支付，最后，醫(yī)院集團不能參與醫(yī)保費用管理，更不能以此為由干涉外院對簽約居民的診療行為。這倒逼醫(yī)院集團只有一條路可走：做實做好服務(wù)，用更便捷、更優(yōu)質(zhì)、更讓居民喜愛的健康醫(yī)療服務(wù)把患者留在醫(yī)院集團內(nèi)，真正提升簽約居民的健康水平，減少大病、重病發(fā)生率，才能獲得經(jīng)濟效益。醫(yī)保支付方式改革推動了醫(yī)保轉(zhuǎn)向健保，促進了利益導(dǎo)向的改變，真正實現(xiàn)了“預(yù)防為主、防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控”的局面，分級診療水到渠成。