我于1998年畢業(yè)于武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)，畢業(yè)后分配進(jìn)入上海市徐匯區(qū)日暉醫(yī)院，先后在門急診、重癥監(jiān)護(hù)室工作。19年來，我經(jīng)歷了3種角色的轉(zhuǎn)換，從一名心內(nèi)科的?？漆t(yī)生，到全科醫(yī)生，再到家庭醫(yī)生。我的關(guān)注點(diǎn)也從一種種疾病、一個(gè)個(gè)器官，到病人本身，并逐漸延伸至整個(gè)家庭的健康。2005年，為了適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生改革需要，我所在的區(qū)級醫(yī)院轉(zhuǎn)制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。我通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，成為一名全科醫(yī)生。

在作為全科醫(yī)生深入社區(qū)的工作實(shí)踐中，我意識到：如果說?？漆t(yī)生是在下游救治落水者上岸，那么我們?nèi)漆t(yī)生的職責(zé)就是在上游阻止人落水。真正做到使居民不生病、晚生病、生小病，全科醫(yī)生無疑是承擔(dān)這些使命的最佳人選。

順應(yīng)改革落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

我們中心作為上海市第一批開展家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)的單位，從2011年5月30日開始，啟動(dòng)了覆蓋全人群的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，至今已有近6年時(shí)間。我們制定了《家庭醫(yī)生工作手冊》和《家庭醫(yī)生管理手冊》，成立了15個(gè)家庭醫(yī)生工作小組，深入社區(qū)，采用集中簽約、就診時(shí)簽約、上門服務(wù)時(shí)簽約、網(wǎng)絡(luò)簽約等方式，取得了較好的效果。我們制定包括健康信息管理、慢病防治、預(yù)約服務(wù)、家庭病床等在內(nèi)的10大類18項(xiàng)內(nèi)容的家庭醫(yī)生工作服務(wù)包，根據(jù)健康家庭、高危家庭、慢病家庭、殘疾家庭等不同類型，為簽約家庭提供全覆蓋、全方位、全生命周期的健康管理服務(wù)；我們家庭醫(yī)生的手機(jī)不管是休息還是節(jié)假日都始終對簽約居民開放，讓他們在遇到任何與健康有關(guān)的問題時(shí)，能夠在第一時(shí)間找到自己的家庭醫(yī)生，獲得幫助和指導(dǎo)。截至目前，我所在的團(tuán)隊(duì)每位家庭醫(yī)生人均簽約1068戶，簽約率達(dá)70.1%，應(yīng)該說，通過簽約服務(wù)，居民對我們的信任度和依從性逐漸提高。與之相應(yīng)的，我們家庭醫(yī)生在整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系中的地位也得到了不斷提高。在日常工作中，有時(shí)穿行在里弄小巷，總能聽到居民一聲聲親切的“小朱醫(yī)生”，甚至有幾位老奶奶一直跟我說：在我們心中，你就像家人一樣……，這般話鼓舞我們家庭醫(yī)生不斷前行。

自2015年開始，按照全市部署，該中心進(jìn)入了新一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，推出系列具體舉措，比如“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，延伸處方、慢病長處方、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務(wù)，這些措施讓百姓切實(shí)感受到就診更方便，費(fèi)用進(jìn)一步降低，受到了居民的歡迎，隨之對家庭醫(yī)生的依從性也更為提升。

深入社區(qū)爭做社區(qū)居民健康守門人

家庭醫(yī)生的自身服務(wù)意識、服務(wù)理念和服務(wù)模式也發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變。

從以往坐在診室里等病人上門的被動(dòng)服務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)樽哌M(jìn)社區(qū)、深入家庭的主動(dòng)服務(wù)。我曾將其概括為三次“出走”，即從診室走到社區(qū)，從醫(yī)院走到大學(xué)，從國內(nèi)走到國外。三次“出走”，促使我們的服務(wù)理念和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了服務(wù)能力的提升，使我們從一名普通醫(yī)生成長為獲得“中國醫(yī)師獎(jiǎng)”“最美醫(yī)生”等榮譽(yù)的全科主任醫(yī)師。

從以疾病診療為服務(wù)主線，以“預(yù)防關(guān)口更前移、針對性更強(qiáng)的分類分層健康管理”為工作重點(diǎn)。我們率先在社區(qū)開展慢性病群組干預(yù)管理，在我的病人中，有一位陳阿姨，她本人是一名難治性高血壓伴微量蛋白尿患者，通過群組干預(yù)管理，陳阿姨的病情得到了有效控制。由于新的管理模式具有病人依從性高、易推廣、成本低等特點(diǎn)，我曾受邀在中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科分會(huì)、全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等會(huì)議上就此模式進(jìn)行交流，為同類社區(qū)的慢病管理提供了借鑒。作為與居民一線接觸的醫(yī)生，我們也力爭將腫瘤及其他大病、重病篩查的第一關(guān)留在社區(qū)。

從以個(gè)體為中心，發(fā)展為以家庭為中心。家庭的結(jié)構(gòu)、功能、生活周期等與個(gè)體的健康息息相關(guān)，我們在社區(qū)實(shí)踐中不僅考慮服務(wù)對象的生物性問題，還學(xué)會(huì)進(jìn)一步關(guān)注其心理、社會(huì)、家庭支持、家庭功能等問題。我們積極參與“新家庭計(jì)劃—家庭發(fā)展能力建設(shè)”項(xiàng)目，不斷提升居民的健康素養(yǎng)。

當(dāng)然，在實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)中，我們也有困惑和建議，比如我們現(xiàn)有的家庭醫(yī)生的數(shù)量和能力，離居民的健康需求仍有一定差距，需要有更多的醫(yī)務(wù)工作者同道來一起從事家庭醫(yī)生的工作；一些受老百姓歡迎的舉措是否可以更多更廣，延伸處方的范圍能進(jìn)一步擴(kuò)大，慢病長處方涉及的病種可適當(dāng)增加，雙向轉(zhuǎn)診能更通暢便捷等。也希望政府在政策和制度設(shè)計(jì)上，吸引年輕的家庭醫(yī)生留在社區(qū)，讓他們更加熱愛家庭醫(yī)生這份工作。