宜興市是江蘇省無(wú)錫市下轄的縣級(jí)市，也是中國(guó)綜合實(shí)力最強(qiáng)的縣級(jí)市之一，通過(guò)政府投入保障、加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院軟硬件建設(shè)、打造區(qū)中心醫(yī)院、建立醫(yī)防結(jié)合模式，宜興市為推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率提高到90%左右的目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。

圍繞“龍頭醫(yī)院”做文章

縣級(jí)醫(yī)院是縣域三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭，有了服務(wù)能力的支撐，強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院的地位和作用，切實(shí)解決患者問(wèn)題，才能真正把患者留住。

財(cái)政投入是保障，缺乏財(cái)政保障醫(yī)改難以取得實(shí)效，甚至是無(wú)法展開(kāi)。近年來(lái)，宜興市政府財(cái)政持續(xù)極大投入，嚴(yán)格落實(shí)政府辦醫(yī)主體責(zé)任。宜興市確定，凡是公立醫(yī)院新的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備配置等全額由財(cái)政承擔(dān)，單2015年宜興市人民醫(yī)院新院區(qū)建設(shè)財(cái)政投入就達(dá)到22億元。

2012年，宜興市借助設(shè)立云計(jì)算數(shù)據(jù)中心的契機(jī)，市財(cái)政一次性投入1650萬(wàn)元設(shè)立衛(wèi)生信息化專(zhuān)項(xiàng)資金，用于對(duì)全市主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)等信息化提升改造。2014年，市財(cái)政又投入600余萬(wàn)元實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)和銀醫(yī)通試點(diǎn)項(xiàng)目。同年，投入400余萬(wàn)元提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化水平。

這些投入，為縣級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)服務(wù)升級(jí)和發(fā)展提供了硬件保障，為方便群眾看病就醫(yī)提供了支撐。

在軟件上，宜興市以創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院為抓手，宜興市中醫(yī)院于2012年創(chuàng)建為三級(jí)乙等中醫(yī)院，宜興市人民醫(yī)院2016年被江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委確定為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院?！皠?chuàng)建等級(jí)醫(yī)院是提升能力的重要措施”，宜興市衛(wèi)生計(jì)生委主任錢(qián)西元說(shuō)。

在創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)上，宜興市加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，兩家縣級(jí)醫(yī)院已創(chuàng)建無(wú)錫市市級(jí)以上重點(diǎn)專(zhuān)科10個(gè)，對(duì)外合作，與江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院、揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)合作，提高臨床診療能力。

宜興市還強(qiáng)化科技人才隊(duì)伍建設(shè)，引導(dǎo)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷引進(jìn)新技術(shù)，采用新技術(shù)，人才隊(duì)伍走出去引進(jìn)來(lái)，送出去培訓(xùn)，加大招人力度，碩士以上400人，有效為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充了新鮮血液。

這樣，宜興市人民醫(yī)院自2013年改革至今，收治重癥患者比例和開(kāi)展三四級(jí)手術(shù)比例明顯提高。

破鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“夾心”尷尬

宜興市在2010年和2011年，通過(guò)政府支持，組建了18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建好了243個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于縣級(jí)公立醫(yī)院和社區(qū)的夾心層，一直比較尷尬。

因此，宜興創(chuàng)新了區(qū)中心醫(yī)院概念：這個(gè)概念是醫(yī)療機(jī)構(gòu)序列里沒(méi)有的，與其他地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院級(jí)別類(lèi)似，其屬性定位為醫(yī)院，按照行政區(qū)劃，宜興市分為七大片區(qū)，除了市政府所在地的宜城街道外，其他六大中心鎮(zhèn)各自建有區(qū)中心醫(yī)院。

關(guān)于區(qū)中心醫(yī)院的定位，基層綜合改革開(kāi)始時(shí)，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部形成了兩派意見(jiàn)：作為江蘇省首批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣市之一，宜興2013年全部公立醫(yī)院取消藥品加成，如果繼續(xù)定位為醫(yī)院，那么必須接受藥品零差率銷(xiāo)售的考驗(yàn)，如果定位為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，雖然運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)由政府財(cái)政保障，但醫(yī)院自身發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力不足，原來(lái)的醫(yī)療技術(shù)水平很可能會(huì)弱化。

最終，宜興明確將區(qū)中心醫(yī)院仍然按照醫(yī)院的模式進(jìn)行管理，這樣設(shè)置，可以使這些機(jī)構(gòu)避免因?yàn)槎ㄎ粸榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展動(dòng)力受限的弊端，提高其服務(wù)能力，為老百姓提供更多就醫(yī)選擇，從而贏得老百姓的信任。

而且，所有區(qū)中心醫(yī)院的收費(fèi)仍執(zhí)行一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例比宜興市級(jí)醫(yī)院高出15%，這樣，與縣級(jí)醫(yī)院相比，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低、報(bào)銷(xiāo)比例高、就診距離近，而相對(duì)基層醫(yī)院，其技術(shù)水平又有優(yōu)勢(shì)。

宜興將區(qū)中心醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)，全力引導(dǎo)支持他們創(chuàng)建為二級(jí)醫(yī)院，從發(fā)展內(nèi)涵角度提升能力。除此之外，宜興市在區(qū)中心醫(yī)院的異地重建、改擴(kuò)建資金投入由市鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政全額保障，扶持區(qū)中心醫(yī)院創(chuàng)宜興市級(jí)特色專(zhuān)科和無(wú)錫市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科。政策傾斜，在人才招錄上，異地重建、改擴(kuò)建，重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，人社、編辦政策傾斜，在人才招錄上，尤其是緊缺專(zhuān)業(yè)人才，通過(guò)工資、職稱(chēng)等的傾斜，多措并舉發(fā)展區(qū)中心醫(yī)院。

通過(guò)這樣的模式，錢(qián)西元表示，一是留住患者，宜興市距離無(wú)錫市中心不過(guò)一個(gè)多小時(shí)車(chē)程，要想接得住基層患者，就需要提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的醫(yī)療服務(wù)水平，二是現(xiàn)在很多地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不景氣，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)活力不足，我們投入更多資源建設(shè)區(qū)中心醫(yī)院，發(fā)展基本醫(yī)療，是為了更好地強(qiáng)基層，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性。

區(qū)中心醫(yī)院的發(fā)展，使宜興市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)有了基礎(chǔ)。2015年，宜興市實(shí)施區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)，區(qū)中心醫(yī)院上聯(lián)縣醫(yī)院，下聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心和村衛(wèi)生室，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體，縣級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家要到中心醫(yī)院掛職，區(qū)中心醫(yī)院人才要到上層進(jìn)修，在上級(jí)醫(yī)院的幫扶帶領(lǐng)下，區(qū)中心醫(yī)院取得了更大的發(fā)展，基本醫(yī)療能力得到了大幅提升。

當(dāng)然，錢(qián)西元表示，人才仍然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的難題，相對(duì)于吸引人才，留住人才更難，這就特別需要不斷調(diào)整完善政策，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，改革薪酬分配制度，這方面還有大量工作要做。

預(yù)防與醫(yī)療不能兩張皮

要想把患者留在縣域內(nèi)，還有一個(gè)重要方法那就是得小病、少得病，甚至不得病，這就要依靠疾病預(yù)防，但單做預(yù)防是不行的。

過(guò)去，醫(yī)療和公共衛(wèi)生是“兩張皮”，由于二者分家，導(dǎo)致疾病預(yù)防控制做起來(lái)特別難，而老百姓最聽(tīng)的還是醫(yī)生的話，因此，醫(yī)防結(jié)合非常關(guān)鍵。

宜興市認(rèn)識(shí)到了這一點(diǎn)，走在了前列，推出了三位一體的醫(yī)防結(jié)合模式。

所謂三位一體，就是構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以綜合性醫(yī)院和專(zhuān)業(yè)性公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為支撐的區(qū)域衛(wèi)生防控聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)、連續(xù)、綜合的健康管理。

宜興市官林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任景國(guó)英介紹，該中心的三位一體模式是和宜興市官林醫(yī)院、疾控中心等機(jī)構(gòu)共同搭建的，官林醫(yī)院院長(zhǎng)唐建全就是領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，而他自己是副組長(zhǎng)，這就能夠加強(qiáng)組織保障。

為了實(shí)現(xiàn)明確分工，各司其職，官林醫(yī)院建立了由全科醫(yī)生為核心，預(yù)防保健人員和護(hù)士、醫(yī)技人員及服務(wù)站醫(yī)生共同組成的社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)服務(wù)，將醫(yī)療、公衛(wèi)、疾病預(yù)防控制等攏在了一起，全面提供各項(xiàng)服務(wù)。

但光有組織保障還不行，還需要制度支持。因此，官林醫(yī)院的醫(yī)防結(jié)合模式建立了醫(yī)院骨干定期到基層坐診制度、健康講師團(tuán)定期巡講制度、一體化管理制度、統(tǒng)一培訓(xùn)和考核評(píng)價(jià)制度、信息反饋制度、聯(lián)席會(huì)議制度。

通過(guò)這樣的制度，宜興市的醫(yī)防結(jié)合模式方便了群眾就醫(yī)，使上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系更加緊密，轉(zhuǎn)診通道更加通暢，也提高了基層醫(yī)院的服務(wù)能力和老百姓的健康意識(shí)，真正建立起醫(yī)防結(jié)合的理念，公共衛(wèi)生、慢病管理也就有了抓手，老百姓滿意度也自然而然地提高了，真正踐行了從疾病治療到健康管理的轉(zhuǎn)變。

目前，宜興市正在借助信息化打造互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理模式，上升到政府工程，建立互聯(lián)網(wǎng)+慢病服務(wù)信息系統(tǒng)，更好地提供健康服務(wù)。

當(dāng)然，醫(yī)防結(jié)合，除了行政推動(dòng)，還需要利益引導(dǎo)。唐建全表示，官林鎮(zhèn)能夠?qū)嵭羞@一模式的特殊性在于，官林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和官林醫(yī)院是一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)班子管理，這樣比較好操作，但他不諱言，目前行政推動(dòng)比較多，區(qū)中心醫(yī)院的動(dòng)力在于，通過(guò)這種模式，可以加強(qiáng)與患者的面對(duì)面交流，醫(yī)患關(guān)系更加緊密，這對(duì)于穩(wěn)定病源有很大的作用。

但要想長(zhǎng)久，必須建立直接的利益紐帶，醫(yī)保打包，區(qū)域內(nèi)部費(fèi)用再次分配，才能利益紐帶，形成激勵(lì)機(jī)制。錢(qián)西元說(shuō)。