王紅霞 辛?xí)悦?葉志風(fēng)

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥患者臨床效果及其影響療效危險(xiǎn)因素觀察

王紅霞①辛?xí)悦发偃~志風(fēng)①

目的：分析經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)治療賁門失弛緩癥的臨床效果，并觀察影響其治療效果的危險(xiǎn)因素。方法：選取醫(yī)院收治的66例行POEM治療的賁門失弛緩癥患者，在術(shù)前、術(shù)后7 d測(cè)定下食管括約肌松弛壓(LESRP)、下食管括約肌壓力(LESP)、下食管括約肌松弛率(LESRR)和下食管括約肌長(zhǎng)度(LESL)等食管動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)。在術(shù)前、術(shù)后7 d采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)(Eckardt評(píng)分)評(píng)價(jià)患者手術(shù)療效，并測(cè)定所有患者術(shù)前、術(shù)后7 d的食管最寬處直徑。統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后皮下氣腫、胸骨后疼痛、肺部感染、胸腔積液、隧道出血、術(shù)后反流和食道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。觀察影響POEM治療賁門失弛緩癥臨床效果的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：術(shù)后7 d賁門失弛緩癥患者LESRP、LESP均較術(shù)前降低，LESRR、LESL均較術(shù)前明顯升高，與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.74，t=17.56，t=9.10，t=14.86；P＜0.05)。術(shù)后7 d患者Eckardt評(píng)分、食管最大處直徑顯著降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.49，t=7.83；P＜0.05)?；颊咝g(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為48.48%。采用Logistic回歸分析，年齡、芝加哥分型和Ling分型是影響POEM術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效的危險(xiǎn)因素，年齡＜60歲、芝加哥分型Ⅱ型和Ling分型Ⅰ型者預(yù)后較好。結(jié)論：POEM術(shù)能明顯改善賁門失弛緩癥患者食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后中短期并發(fā)癥少、療效確切，是一種安全有效的手術(shù)方式。

賁門失弛緩癥；經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)；臨床效果；危險(xiǎn)因素

賁門失弛緩癥是非器質(zhì)性食管狹窄性病變，與各種原因?qū)е碌氖彻芗訆W爾巴赫神經(jīng)細(xì)胞變性、減少等有關(guān)，食管肌肉運(yùn)動(dòng)功能障礙、下段食管括約肌松弛使食物無法順利通過，長(zhǎng)時(shí)間將導(dǎo)致食管上段擴(kuò)張、蠕動(dòng)功能消失[1-2]。雖然該病發(fā)病率較低，且為良性疾病，但常引起吞咽困難、食物反流、非心源性疼痛及營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)惡病質(zhì)，甚至增加賁門癌的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。目前，治療方法主要有藥物治療、肉毒素注射治療、內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)治療和外科手術(shù)等方法，但是這些方法存在復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)治療意識(shí)的提高，臨床上的內(nèi)鏡下治療方法逐漸增多，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)逐漸應(yīng)用于賁門失弛緩癥的治療[4-5]。作為一種新型的微創(chuàng)治療技術(shù)，POEM具備短期療效確切、創(chuàng)傷小、療效好的優(yōu)勢(shì)。但關(guān)于POEM治療賁門失弛緩癥中短期療效的臨床研究報(bào)道較少。為此，本研究對(duì)POEM治療賁門失弛緩癥的臨床效果及影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2014年12月昌吉州人民醫(yī)院收治的66例賁門失弛緩癥患者，其中男性35例，女性31例；年齡25～70歲，平均年齡(44.83±12.56)歲；病程3～223個(gè)月，平均病程(86.37±133.69)個(gè)月。將患者年齡以26和60歲為界限，25～26歲的青少年患者19例，26～60歲的中年患者23例，＞60歲的老年患者24例。采用芝加哥分型將患者分為Ⅰ型17例，Ⅱ型27例，Ⅲ型22例。采用Ling分型將患者分為Ⅰ型18例，Ⅱ型26例，Ⅲ型22例。均經(jīng)臨床癥狀、食管鋇餐和上消化道內(nèi)鏡等檢查確診，所有患者均采用POEM術(shù)治療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有不同程度的吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀；②食管鋇餐檢查顯示鋇餐通過賁門口受阻，食管中下段不同程度的擴(kuò)張；③上消化道內(nèi)鏡檢查示食管腔擴(kuò)大、迂曲，食物殘留，食管下括約肌痙攣狹窄；④食管測(cè)壓示食管內(nèi)壓高于胃內(nèi)壓；⑤年齡在24～70歲；⑥不排除有既往治療史如內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒毒素注射治療和藥物治療等；⑦隨訪期均＞2年。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃底、賁門腫瘤，食管胃底靜脈曲張，下段食管憩室；②食管動(dòng)力學(xué)檢查不完善者；③合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病等無法耐受手術(shù)者；④合并惡性腫瘤者。

1.3 儀器設(shè)備

OlympusCV-260電子胃鏡顯示主機(jī)、GIF-Q260J電子胃鏡、KD-620LR型HOOK刀、KD-650L型650刀、ERBE 200D高頻電切裝置均由日本OLYMPUS光學(xué)工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)。

1.4 治療方法

(1)將患者POEM術(shù)中肌切開長(zhǎng)度以4 cm、6 cm和8 cm為界限；將POEM術(shù)中肌切開方式分為漸進(jìn)式全程切開(25例)和全程切開術(shù)式(41例)；將隧道長(zhǎng)度分為標(biāo)準(zhǔn)隧道(48例)和短隧道(16例)。

(2)所有患者入院后均完善檢查，食管鋇餐或上消化道內(nèi)鏡檢查明確賁門狹窄程度、位置、形態(tài)變化，如有嚴(yán)重食物殘留，可給予食管清洗。所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查、清理食管。均行氣管插管全身麻醉、左側(cè)臥位，胃鏡前端附加透明帽，于胃食管交界處上方黏膜下注射亞甲基藍(lán)，650刀于此部位縱行切開黏膜層2 cm，分離黏膜下層、建立黏膜下隧道至胃食管交界處下方3 cm左右。在胃食管交界處上方6 cm處縱行切開食道環(huán)形括約肌，直至隧道下方終點(diǎn)。沖洗創(chuàng)面、充分止血，鈦夾夾閉黏膜層切口。術(shù)后放置胃腸減壓管，觀察患者生命體征，防止隱性失血。

1.5 觀察指標(biāo)

在術(shù)前、術(shù)后7 d分別測(cè)定下食管括約肌松弛壓(lower esophageal sphincter relaxation pressure，LESRP)、下食管括約肌壓力(lower esophageal sphincter pressure，LESP)、下食管括約肌松弛率(lower esophageal sphincter relaxation rate，LESRR)、下食管括約肌長(zhǎng)度(lower esophageal sphincter length，LESL)等食管動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)。在術(shù)前、術(shù)后7 d采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)(Eckardt評(píng)分)進(jìn)行評(píng)分，并測(cè)定所有患者術(shù)前、術(shù)后7天的食管最寬處直徑。統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后皮下氣腫、胸骨后疼痛、肺部感染、胸腔積液、隧道出血等并發(fā)癥發(fā)生率。觀察影響POEM治療賁門失弛緩癥臨床效果的危險(xiǎn)因素。

Eckardt評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①體重減輕，無、≤5 kg、5～10 kg和≥10 kg分別為0分、1分、2分和3分；②吞咽困難，無、偶有、每日和每餐分別為0、1分、2分和3分；③胸骨后疼痛，無、偶有、每日和每餐分別為0分、1分、2分和3分；④反流，無、偶有、每日和每餐分別為0、1分、2分和3分?？偡譃?2分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 賁門失弛緩癥患者術(shù)前及術(shù)后食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(x-±s)

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前及術(shù)后食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后7 d，賁門失弛緩癥患者LESRP降至(-0.14± 2.56)mmHg，LESP降至(5.84±3.02)mmHg，LESRR升至(90.82±24.63)mmHg，LESL升至(4.63±0.56) cm，均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.74，t=17.56，t=9.10，t=14.86；P＜0.05)，見表1。

2.2 患者Eckardt評(píng)分及食管最大處直徑比較

術(shù)后7 d，患者Eckardt評(píng)分降至(1.45±0.86)分，食管最大處直徑降至(25.82±8.74)mm，術(shù)后與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.49，t=7.83；P＜0.05)，見表2。

表2 賁門失弛緩癥患者Eckardt評(píng)分及食管最大處直徑比較(x-±s)

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

患者術(shù)后皮下氣腫9例，發(fā)生率為13.64%；胸骨后疼痛16例，發(fā)生率為24.24%；肺部感染10例，發(fā)生率為15.15%；胸腔積液3例，發(fā)生率為4.55%；隧道出血2例，發(fā)生率為3.03%；術(shù)后反流3例，發(fā)生率為4.55%；食道穿孔1例，發(fā)生率為1.52%；總并發(fā)癥32例，發(fā)生率為48.48%。

2.4 POEM術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效影響因素分析

采用Logistic回歸分析評(píng)價(jià)影響POEM術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效的危險(xiǎn)因素，其年齡、芝加哥分型和Ling分型是影響POEM術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效危險(xiǎn)因素，年齡＜60歲、芝加哥分型為Ⅱ型、Ling分型為Ⅰ型者預(yù)后較好。

3 討論

賁門失弛緩癥是一種食管動(dòng)力功能障礙性疾病，主要由于食管下括約肌痙攣性狹窄，導(dǎo)致食物無法順利通過食管，但具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前的治療策略側(cè)重于改善患者癥狀，解除食管下括約肌梗阻，促進(jìn)食管排空功能，預(yù)防巨食管、食管破裂等嚴(yán)重后果[6-7]。臨床治療方法主要包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)治療，其中藥物治療效果有限，且易復(fù)發(fā)，不是首選方法。內(nèi)鏡下肉毒毒素注射治療操作簡(jiǎn)單、耐受性好、并發(fā)癥少，但遠(yuǎn)期療效較差，且需反復(fù)注射[8]。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)短期療效肯定，創(chuàng)傷小、顯效快，但遠(yuǎn)期療效欠佳，且存在穿孔等危險(xiǎn)[9]。外科手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，且易造成術(shù)后食管狹窄及瘢痕形成，患者難以接受[10]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及經(jīng)自然腔道內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及，POEM術(shù)在內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的基礎(chǔ)上逐漸完善，并應(yīng)用于賁門失弛緩癥的治療。

日本學(xué)者Inoue等[11]于2010年完成了第1例POEM術(shù)，經(jīng)過近年來的發(fā)展，該術(shù)式已成為賁門失弛緩癥的首選治療方法。POEM術(shù)經(jīng)過人體自然腔道在食道黏膜下建立隧道，并在直視下切開食管下段環(huán)形肌，既不破壞食道周圍解剖結(jié)構(gòu)，又切斷了該病的理論靶點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、痛苦小等微創(chuàng)的特性，療效確切[12-13]。歐洲的一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，賁門失弛緩癥患者行POEM術(shù)后3個(gè)月癥狀緩解率達(dá)97%，術(shù)后1年仍達(dá)82%，且術(shù)后LESP明顯降低[14]。沃靜波等[15]對(duì)44例行POEM術(shù)治療的賁門失弛緩癥患者隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功率達(dá)100%，術(shù)后Eckardt評(píng)分明顯降低，術(shù)后食管最大處直徑降至(25.7±8.5)mm，且術(shù)后發(fā)熱、感染、皮下氣腫等并發(fā)癥較少。證實(shí)了POEM手術(shù)的有效性和安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d賁門失弛緩癥患者LESRP、LESP均較術(shù)前明顯降低，LESRR、LESL均較術(shù)前明顯升高，Eckardt評(píng)分降至和食管最大處直徑均較術(shù)前顯著降低，與袁云香等[16]研究結(jié)果相似，表明POEM術(shù)能明顯改善賁門失弛緩癥患者癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后皮下氣腫、胸骨后疼痛、肺部感染發(fā)生率、胸腔積液、隧道出血、術(shù)后反流、食道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率均較低，總并發(fā)癥發(fā)生率為48.48%，與曾斌等[17]研究結(jié)果相仿，顯示出POEM術(shù)的安全性。此外，采用Logistic回歸分析評(píng)價(jià)影響POEM術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)年齡、芝加哥分型、Ling分型中的某些類型是其危險(xiǎn)因素。

本研究治療中發(fā)現(xiàn)：①有效的術(shù)前禁食、抑酸和常規(guī)胃鏡檢查，保持食道清潔，可有效防止術(shù)中誤吸，降低操作難度，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；②食道穿孔是POEM的最嚴(yán)重并發(fā)癥，操作者應(yīng)細(xì)心、謹(jǐn)慎；③分離黏膜下層時(shí)避免損失黏膜，必要時(shí)放置胃腸減壓管，術(shù)中創(chuàng)面嚴(yán)密止血；④術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者一般狀況，術(shù)后2 d常規(guī)行胸片檢查，了解有無皮下、縱隔氣腫，便于及時(shí)處理。

POEM能明顯改善賁門失弛緩癥患者食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后中短期并發(fā)癥少、療效確切，年齡、芝加哥分型、Ling分型是影響POEM術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效以及預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

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The clinical efficacy of POEM treating patient with achalasia of cardia and the observation for the risk factor of effecting curative efficacy/

WANG Hong-xia, XIN Xiao-mei, YE Zhi-feng//
China Medical Equipment,2017,14(9):109-112.

Objective: To analyze the clinical efficacy of POEM treating patient with achalasia of cardia and observe the risk factor of effecting curative efficacy. Methods: 66 patients with achalasia of cardia who were treated by using POEM were enrolled in this study, and series of indicators of esophagus dynamics including LESRP, LESP, LESRR and LESL were detected in pre and post operation. Clinical symptom score system(Eckardt score) of achalasia of cardia was adopted to evaluate the effect of surgical treatment for patients at the pre and post operation 7 d, and the diameter of widest part of esophagus at pre and post operation 7 d were detected. The incidence rate of pneumoderm, substernal ache, pulmonary infection, pleural effusion, tunnel bleeding, postoperative reflux and esophageal perforation and other complications were analyzed and the relative risk factors of effecting curative effect were observed. Results: The LESRP and LESP of patients with achalasia of cardia of post-operative 7d were significantly lower than that of pre-operative 7d(t=12.74, t=17.56, P＜0.05), while the LESRR and LESL of post operative 7d were significantly higher than that of pre-operative 7d(t=9.10, t=14.86, P＜0.05) , respectively. And the Eckardt score and widest diameter of post-operative 7d were significantly lower than that of pre-operation(t=19.49, t=7.83, P＜0.05), respectively. Besides, the incidence rate of complication of patients in post-operation was 48.48%. As the results of Logistic regression, age, Chicago type and Ling type were the risk factors that affect curative effect of POEM for achalasia of chardia. And as the analysis, the prognosis was better when the patient's age was less than 60 years, Chicago II type and Ling type. Conclusion: POEM can significantly improve the indicators of esophagus dynamics, and the complication will be few and the curative effect will be exact in middle and short term of postoperation by using this method. Therefore, it is a safe and effective surgical mode.

Achalasia of cardia; Peroral endoscopic myotomy; Clinical efficacy; Risk factors

Department of Gastroenterology, People's Hospital of Changji Prefecture, Changji 831110, China.

1672-8270(2017)09-0109-04

R571

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.030

2017-03-14

①昌吉州人民醫(yī)院消化內(nèi)科 新疆 昌吉 831110

王紅霞,女,(1975- ),碩士，主治醫(yī)師。昌吉州人民醫(yī)院消化內(nèi)科，從事消化內(nèi)科診療工作。