王恩浩 康世功 申夏夏 李若楠

基于互聯(lián)網的遠程放射治療的技術進展與應用

王恩浩①康世功①申夏夏①李若楠①

隨著科學技術的發(fā)展，遠程醫(yī)療行業(yè)的技術與專業(yè)性取得了較大提升，針對腫瘤放射治療行業(yè)的遠程協(xié)作服務發(fā)展迅速，但是國內的遠程放射治療工作開展仍然存在諸多困難。由于國內遠程放射治療起步較晚，且并未得到廣泛普及，面臨著諸多難點和政策限制，針對目前存在的問題，對遠程放射治療在國內的普遍運用和發(fā)展，以及遠程放射治療模式必將會造福所有腫瘤患者的應用前景進行展望。

腫瘤；放射治療；遠程協(xié)作；互聯(lián)網技術

遠程醫(yī)療是當今世界上發(fā)展十分迅速的高新技術應用領域，近年來，國內遠程醫(yī)療在腫瘤放射治療領域發(fā)展迅速[1]。遠程放射治療是針對醫(yī)療條件相對不足的放射治療單位，依托計算機互聯(lián)網、計算機圖像和算法技術，讓專業(yè)科室通過電子通信技術的傳輸、管理和協(xié)調幫助進行靶區(qū)勾畫、放射治療計劃設計、保健護理以及治療指導和培訓工作，但在建設中遇到的政策規(guī)則限制也需要科技體制改革和國家政策的引導來改善[2-3]。

1 遠程放射治療技術進展

我國幅員遼闊，醫(yī)療水平存在明顯區(qū)域性差別，綜合性醫(yī)院及高精尖的醫(yī)療設備基本分布在大、中城市，城市醫(yī)療條件明顯優(yōu)于農村[4]。為了整合區(qū)域內醫(yī)療資源，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力，完善醫(yī)療服務體系，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局于今年1月份發(fā)布了“關于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設試點工作的指導意見”(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]75號)，明確提出要探索包括建立遠程醫(yī)療協(xié)作網在內的醫(yī)聯(lián)體組織模式。此外，國家衛(wèi)生計生委曾經表示，“十三五”時期，要以聯(lián)通共享為目標，大力發(fā)展“互聯(lián)網+智慧醫(yī)療”，使之成為聯(lián)接衛(wèi)生服務體系的有效載體，并著力推進遠程醫(yī)療服務向基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)延伸，讓老百姓實現(xiàn)接入互聯(lián)網就接入了現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，在家門口享受到城市大醫(yī)院優(yōu)質的醫(yī)療服務。這是國家發(fā)展遠程醫(yī)療釋放的一個重要信號，為全國各地區(qū)進一步開展遠程醫(yī)療服務建設提供了明確的引導與有力的支撐。

歐洲著名的遠程醫(yī)療學者Istepanian R將遠程醫(yī)療定義為：通過遠程通信方式來遠距離地監(jiān)護和共享醫(yī)學知識[5]。在國家衛(wèi)生計生委2014年8月公布的“關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務的意見”中對遠程醫(yī)療服務的兩種分類進行了明確說明：①一方醫(yī)療機構或醫(yī)院運用通訊、計算機和網絡技術，向另一方醫(yī)療機構的患者提供遠程醫(yī)療服務，即機構和機構間的遠程醫(yī)療；②醫(yī)療機構或醫(yī)院利用信息化技術直接向患者提供遠程醫(yī)療服務，即機構和患者間的遠程醫(yī)療。

遠程醫(yī)療的應用范圍廣泛，通常可用于放射科、病理科、皮膚科、心臟科以及神經科等多種學科，腫瘤科和放射治療科近年來也有發(fā)展，隨著遠程醫(yī)療的推行，放射治療的遠程協(xié)作也越來越被重視。遠程放射治療可以看作遠程醫(yī)療的子命題，但由于放射治療的專業(yè)性，其技術包括計算機技術、通信技術、多媒體技術、計算機圖形學和醫(yī)療技術，涉及的技術面很廣，是一門多學科結合的前沿科學[6]。

1.1 國內外遠程放射治療現(xiàn)狀

國外在20世紀60年代就開啟了遠程醫(yī)療方面的應用，當時主要通過電話網和有線電視網傳送從文字到視頻圖像信息，供醫(yī)生間交流信息或向專家進行病案咨詢和實時交互電視技術[7]。據國外調查研究表明，遠程醫(yī)療在醫(yī)師聯(lián)系和醫(yī)患溝通中更具備靈活性，加強了多方的合作，為診治提供雙重保險，尤其在一些發(fā)達國家，憑借其富有的財力，在遠程醫(yī)療甚至遠程放射治療方面投入巨額資金[8-9]。20世紀中期，美國雙向電視系統(tǒng)被應用于放射學中，標志著遠程醫(yī)療服務的誕生，越來越多的電子技術與通訊技術在醫(yī)療領域被廣泛使用，遠程會診、醫(yī)學圖像遠距離傳送、遠程診療等技術愈發(fā)成熟，越來越多的醫(yī)師和患者感受到了遠程醫(yī)療帶來的便利和益處。在歐洲，遠程醫(yī)療的技術應用和開發(fā)與美國保持齊頭并進的態(tài)勢，受歐洲特殊體制及地理位置的影響，跨國家和地區(qū)的醫(yī)療技術共享成為歐洲遠程醫(yī)療服務的突出特點，為提升歐洲整體遠程醫(yī)療的服務水平，國家層面的遠程系統(tǒng)合作項目在歐洲建立，各國間的合作更加緊密[10]。我國這方面起步較晚，近20年才逐步重視起來，如解放軍總醫(yī)院和中日友好醫(yī)院分別在1997年和1998年成立了遠程醫(yī)學中心[11]。

目前，全世界有70%的癌癥患者集中在發(fā)展中國家，而全球只有5%的優(yōu)質醫(yī)療資源集中在這些國家當中，使得尋找有效的治療方案極其困難[12]。我國醫(yī)療條件分布不均，一些偏遠地區(qū)放射治療專業(yè)性水平不高，而腫瘤患者不同于一般門診的患者，需要先在就近的醫(yī)院確診登記，再通過轉院方式到地方大醫(yī)院進行治療和報銷。

放射治療在理論上可以通過遠程協(xié)作技術完成，不僅能提高偏遠地區(qū)診斷與醫(yī)療水平，還能降低醫(yī)療開支并滿足廣大人民群眾保健需求。①大醫(yī)院或專業(yè)科室可通過遠程協(xié)作幫助患者不出遠門就能夠就近接受當?shù)刂委煟虎诨鶎俞t(yī)療單位也希望依托遠程協(xié)作為其留住更多就近接受治療的患者；③提供遠程臨床支持的專業(yè)醫(yī)院和科室能夠憑借遠程協(xié)作樹立和提高區(qū)域內的醫(yī)療和學術影響力。

近年來，國內外都涌現(xiàn)出一些針對放射治療提供遠程協(xié)作的公司和產品，但多數(shù)仍然側重于遠程醫(yī)療傳統(tǒng)的視頻會診方面，而國內放射治療的遠程協(xié)作較國外起步更晚，市場中也存在一些問題。

1.2 我國推廣遠程放射治療中的問題

(1)遠程放射治療本身在國內存在脫離既有工作治療流程的問題[12]。腫瘤患者在地方的基層醫(yī)院確診之后，如果顧慮基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，將開具轉院證明，前往省市級醫(yī)院進行治療，可見遠程醫(yī)療仍然不在醫(yī)院現(xiàn)有的工作流程中，不利于遠程醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展。

(2)對于遠程放射治療的另一端，即省、市級的上層醫(yī)院或專業(yè)科室，本地的放射治療需求量一般都比較大，其本身需要投入較多的時間和精力，對于基層醫(yī)院提交過來的遠程放射治療需求，實際實施的行動力不足。

(3)對于實際接收治療的放射治療患者，目前既有的就醫(yī)習慣依然偏向于得了大病直接求助省、市級大醫(yī)院而非先在基層醫(yī)院就診，從而使得遠程放射治療的實施可能性在患者這一首要環(huán)節(jié)中造成一定的流失。

(4)遠程放射治療也面臨一些隱性因素的制約。放射治療雖然相對于其他腫瘤治療手段(手術和化療)風險較低，但仍然存在醫(yī)療事故的可能性。遠程放射治療目前無明確的政策和方案來界定可能存在的醫(yī)療事故風險，也無明確的責任落實方案。對于實施遠程放射治療的雙方，包括專家醫(yī)院和基層醫(yī)院仍有該方面顧慮。有豐富經驗的從事放射治療行業(yè)的專業(yè)醫(yī)師、物理師對于遠程放射治療這種形式仍然有不確定的想法。

(5)遠程放射治療需要依托計算機互聯(lián)網和圖形算法等技術。信息安全是所有互聯(lián)網相關行業(yè)關注的問題，由于腫瘤治療涉及放射治療患者的個人隱私信息數(shù)據，醫(yī)療單位非常關注這些信息所以也對遠程放射治療抱有顧慮。

(6)遠程放射治療希望可以將患者留在本地放射治療單位接受指導和治療。一方面，可以免去患者到省、市級放射治療單位的不便；另一方面希望能夠通過留在本地而享受當?shù)剌^高的醫(yī)療報銷比例[13]。但是國內目前對于這一方面還無明確的價格體系和醫(yī)療報銷體系的支撐，如圖1所示。

2 遠程放射治療的推廣應用

2.1 我國放射治療情況與需求

作為腫瘤的三大治療手段(手術、放射治療、化療)之一，放射治療是通過放射線照射殺死腫瘤癌細胞，從而達到治療腫瘤的一種治療方式，要求以高劑量射線集中照射靶腫瘤靶區(qū)，而且以低劑量射線覆蓋周邊良好器官組織，因此需要對治療計劃、射線劑量和照射方式等方面進行精準的控制。根據世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)的數(shù)據顯示，大約70%的癌癥患者在治療過程中需接受放射治療，40%的癌癥可采用放射治療進行根治[13]。

圖1 患者、專業(yè)放療單位和基層放療單位關系圖

根據中華醫(yī)學會放射腫瘤分會統(tǒng)計，截止到2015年底，國內大陸地區(qū)的放射治療單位從1986年的264家增長至1413家，2015年全國放射治療床位數(shù)為102 171個，每日治療人數(shù)76 612人次，年收治患者919 339人次/d，相比2011年分別同比增長了79.7%、31.9%和61.6%[12]?？梢钥闯?，近年來國內腫瘤放射治療工作取得了非常大的進展，如圖2、圖3所示。

圖2 國內放射治療單位歷年數(shù)量增長柱狀圖

圖3 國內放射治療患者數(shù)量增長柱狀圖

雖然我國的放射治療技術水平取得了較大發(fā)展，但與美國等發(fā)達國家相比依然有較大差距，呈現(xiàn)出高藥占比、低手術率以及低放射治療率等問題[12]。據中國國家癌癥中心統(tǒng)計，截至2016年1月，中國現(xiàn)存腫瘤患者約為750萬人，2015年的新發(fā)腫瘤病例約429萬例，其中需要接受放射治療的腫瘤新發(fā)病例約300多萬例，根據中華醫(yī)學會“2015年中國大陸放射治療基本情況調查研究”顯示，2015年接受放射治療的腫瘤患者約92萬人/次，占需接受放射治療新發(fā)患者的30.5%[12]。此外，按照WHO所要求的每百萬人2～3臺加速器，到2020年我國應該擁有4200臺加速器，需要放射腫瘤醫(yī)師1萬名。另據中華醫(yī)學會的統(tǒng)計數(shù)據顯示，全國只有北京、天津、上海、山東和江蘇等少數(shù)省區(qū)每百萬人加速器數(shù)量達到了國際標準。因此，我國的放射治療存在專業(yè)醫(yī)技人員不足、地區(qū)差異性較大等問題。

2.2 遠程放射治療應用案例

2014年患者程某胃部不適，經過正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT(Positron-emission tomography-CT，PET-CT)用于重大疾病的發(fā)現(xiàn)和診斷，分子影像檢查后確診為胃癌晚期，并有肝部轉移。國內主任醫(yī)師建議與國際頂尖的美國德克薩斯州休斯頓MD Anderson癌癥中心進行跨國合作，通過一家專業(yè)進行遠程放射治療的公司：全域醫(yī)療提供的精準云放射治療系統(tǒng)，經過多次遠程會診，最終制定了國際化和規(guī)范化的診治方案，在2015年4月19日，正式接受跨國遠程會診制定的放射治療方案進行放射治療。

2.3 政府相關政策支持

今年1月國家衛(wèi)計委發(fā)布了“關于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設試點工作的指導意見”，加上2014年8月國家衛(wèi)計委公布的“關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務的意見”，2015年的“國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見”也明確了發(fā)展目標：2017年，分級診療政策體系逐步完善；到2020年，分級診療服務能力全面提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治以及上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度[14]。政府也逐漸在政策上傾向于以遠程協(xié)作的手段帶動醫(yī)療條件較差的地區(qū)。因此，在推廣遠程放射治療時應解決下述問題。

(1)如何將遠程放射治療與放射治療單位現(xiàn)有的工作流程相結合，需要多方面結合考慮：①優(yōu)化遠程放射治療服務和產品本身的易用性，使其更加貼近使用者的習慣和既有流程，同時也需要在服務中融入更多符合場景的使用流程。目前遠程醫(yī)療主要還是圍繞遠程視頻、影像指導等方面進行，遠程放射治療可以考慮圍繞更加貼合放射治療行業(yè)特點的如靶區(qū)勾畫、計劃設計、優(yōu)化算法、擺位驗證、射線劑量驗證等方面展開，減輕使用者認為遠程放射治療脫離工作流程的感覺[15]；②針對遠程放射治療的用戶培養(yǎng)，通過引進美國等國際先進遠程放射治療模式、腫瘤的多學科會診方案[16]以及指導性文件進行宣傳培訓，可以一定程度促進行業(yè)對遠程放射治療的認識。

(2)通過組織專家實際參與遠程放射治療過程，提高其對該技術和模式的認識和積極性，并且通過專家的實際參與，吸引更多的學習者來學習放射治療專業(yè)技能，同時引導更多的放射治療從業(yè)者關注遠程放射治療。

(3)通過遠程放射治療與單位現(xiàn)有治療流程結合的改進，可以提高基層放射治療單位對于遠程放射治療方案的接受度，引導基層放射治療單位向患者傳達遠程放射治療理念，同時可以通過運營托管等方式為基層醫(yī)院提供市場推廣的幫助。

(4)需要國家給予政策上的進一步明確和推進，還可以考慮引入保險方案降低風險成本。此外，可通過培訓講座或會議的方式，以及核心技術的攻克，增加專家對遠程放射治療的信任和遠程放射治療優(yōu)勢的肯定。遠程放射治療絕不應僅僅停留在數(shù)據信息的傳輸和同步，而應結合計算機圖像、醫(yī)學影像、計算機遠程桌面功能多媒體放射治療病例討論等技術使其得到進一步提高[17]。目前，國內的全域醫(yī)療等腫瘤放射治療公司正在該領域深耕。

(5)遠程放射治療解決方案的服務提供方必須加強數(shù)據安全技術保障，也需要國家在信息安全方面推出有利政策為患者的信息安全提供保護。最近，國內也在逐漸開放相關醫(yī)療數(shù)據，公立醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據也將逐漸進入云平臺，而且隨著人工智能技術、增強現(xiàn)實/虛擬現(xiàn)實技術(AR/VR)、深度學習和自然語言處理等技術的發(fā)展，對遠程放射治療的數(shù)據安全性、服務便捷性和信息安全各個領域都將產生積極促進作用。

(6)不僅需要政策下放來指導價格體系的建立，也需要遠程放射治療相關醫(yī)療報銷政策的完善和進一步明確。

3 展望

遠程放射治療在國內甚至國際上將更加被普遍地運用和發(fā)揚，雖然目前面臨一些難點和困境，但隨著國家政策體系的開放、科學技術的發(fā)展，遠程放射治療將成為連接基層與專家所在放射治療單位的橋梁。以專家所在的專業(yè)放射治療單位帶動基層放射治療單位放射治療水平的遠程放射治療模式必將會造福所有的腫瘤患者。

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Technology progress and application of remote radiotherapy based on internet/

WANG Enhao, KANG Shi-gong, SHEN Xia-xia, et al//
China Medical Equipment,2017,14(9):171-174.

Along with the development of modern science and technology, the technique and expertness of telemedicine have been improved substantially, and the remote cooperation service of tumor radiotherapy also has been developed quickly. However, the development of remote radiotherapy still existed many difficulty in China. Because domestic remote radiotherapy started late and has not been widely popularized, there were many difficulties and policy limitations have to been faced. Therefore, aimed at these current problems, this paper took a outlook for the wide application and development of domestic remote radiotherapy, and for the application prospect of remote radiotherapy mode will be helpful for all of tumor patients.

Tumor; Radiotherapy; Remote cooperation; Internet technology

Beijing Allcure Medical Technology Company Limited, Beijing 100010, China.

1672-8270(2017)09-0171-04

R-058

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.048

2017-04-28

①北京全域醫(yī)療技術有限公司 北京 100010

王恩浩,男,(1992- ),本科學歷。北京全域醫(yī)療技術有限公司，從事計算機科學與技術工作。