尚 健 姚合斌 康靜波 王慶軍 蔡昌蘭

IgG4相關(guān)性垂體炎6例臨床分析及MRI表現(xiàn)*

尚 ?、僖媳螈倏奠o波②王慶軍③蔡昌蘭②

目的：對(duì)照免疫球蛋白G4(IgG4)相關(guān)性疾病(IgG4-RD)診治文獻(xiàn)，回顧性分析6例IgG4相關(guān)性垂體炎患者的臨床診治資料，以提供診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。方法：選取6例IgG4相關(guān)性垂體炎患者，給予其大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊及免疫抑制劑維持治療，回顧性分析其臨床特征、IgG4、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等內(nèi)分泌指標(biāo)變化及磁共振成像(MRI)表現(xiàn)。結(jié)果：對(duì)患者采取糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊后使用免疫抑制劑維持治療，其癥狀改善明顯，IgG4水平降至正常并維持穩(wěn)定，MRI提示病變明顯縮小，近期療效和遠(yuǎn)期癥狀控制理想。結(jié)論：IgG4相關(guān)性垂體炎以垂體占位和IgG4升高為主要表現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療效果良好，垂體MRI顯示，垂體柄及垂體均明顯縮小。

IgG4相關(guān)性垂體炎；糖皮質(zhì)激素；免疫抑制劑；磁共振成像

免疫球蛋白G4(immunoglobulin G4，IgG4)相關(guān)性垂體炎是IgG4相關(guān)疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)的一種，IgG4-RD是一組系統(tǒng)性炎癥纖維化的疾病，以血清中IgG4升高和多器官I(mǎi)gG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特征，臨床上主要表現(xiàn)為導(dǎo)致組織硬化和纖維化，有時(shí)與垂體腺瘤鑒別困難，易導(dǎo)致誤診誤治[1]。IgG4-RD主要靠臨床診斷，而核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表現(xiàn)和IgG4水平是重要的診斷依據(jù)。本研究對(duì)海軍總醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕科和在協(xié)和醫(yī)院收治的6例IgG4-RD的相關(guān)性垂體炎臨床資料和MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)及診斷、治療措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年12月至2016年12月在北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕科和海軍總醫(yī)院風(fēng)濕科治療的6例IgG4相關(guān)性垂體炎患者，其中男性2例，女性4例；年齡36～67歲，中位年齡52.5歲；病程5個(gè)月至3年?；颊呔猩窠?jīng)系統(tǒng)占位表現(xiàn)，如頭痛、納差、視力下降、復(fù)視和視野缺損等。尿崩癥3例，如口渴、多飲、多尿，每日尿量5000～10000 ml；垂體前葉功能減退癥表現(xiàn)4例，促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone，ACTH)分泌不足，如惡心、嘔吐、食欲缺乏、乏力和體重減輕等；促甲狀腺激素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH)分泌不足5例，如畏寒、面色蒼白和困倦等；促性腺激素分泌不足2例，如月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、性欲減退、陽(yáng)痿、陰毛和腋毛脫落等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有頭痛、視力下降、復(fù)視等神經(jīng)系統(tǒng)占位癥狀；②影像學(xué)表現(xiàn)為垂體占位；③血清IgG4水平升高；④患者均據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌及影像學(xué)檢查等排除繼發(fā)性垂體炎、感染和垂體其他疾病；⑤經(jīng)大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療有效確診。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤者；②患有其他模擬IgG4-RD疾病。

1.3 儀器與材料

BNII型全自動(dòng)特定蛋白分析儀(德國(guó)西門(mén)子公司)；GE3.0THDX型磁共振成像儀(美國(guó)GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)IgG4檢驗(yàn)。測(cè)量IgG4水平，實(shí)驗(yàn)操作按照《BNII全自動(dòng)特定蛋白分析儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行IgG4測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)曲線繪制，質(zhì)控在控后進(jìn)行測(cè)量，其他指標(biāo)采用相應(yīng)生化儀器檢測(cè)。

(2)MRI檢查。MRI掃描參數(shù)，三平面定位像，層厚3.0 mm，層間距0.3 mm，掃描野200 mm，激勵(lì)次數(shù)4次，矩陣288×224。

1.5 治療方法

患者治療方案均采取糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊＋維持治療聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案，甲潑尼龍500～800 mg/d靜脈滴注，1次/d，連續(xù)滴注3 d后改為口服甲潑尼龍，40 mg/d，1次/d，3～4周后逐漸減量，減量至10～15 mg/d后維持治療，聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.4 g，1次/周，治療3個(gè)月；3例尿崩癥口服去氨加壓素。

1.6 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察垂體增強(qiáng)MRI表現(xiàn)，關(guān)注垂體、垂體柄、視交叉及下丘腦影像變化。觀察血清IgG4、ACTH、TSH、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇、血漿滲透壓、尿滲透壓、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白水平。

2 結(jié)果

2.1 垂體增強(qiáng)MRI表現(xiàn)

垂體增強(qiáng)MRI提示：6例垂體柄增粗，T1增強(qiáng)像高信號(hào)，T2加權(quán)像高信號(hào)；3例伴垂體彌散性增大，3例伴視交叉受壓與下丘腦分界不清；1例伴視交叉、右側(cè)視束腫脹(如圖1所示)。

圖1 IgG4-RD垂體增強(qiáng)MRI圖像

治療后2個(gè)月復(fù)查，患者垂體MRI顯示，垂體柄及垂體均明顯縮小，垂體激素儲(chǔ)備功能明顯提高，1例出現(xiàn)空泡蝶鞍；隨訪最長(zhǎng)至2年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.2 治療前后患者血清IgG4水平對(duì)比

治療前IgG4升高6例；ACTH降低4例；TSH、T3、T4均降低3例；LH和FSH均降低，雌二醇水平明顯低于正常2例；血漿滲透壓升高、尿滲透壓降低3例；紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白升高4例；抗核抗體陽(yáng)性1例。

治療后6例患者癥狀改善明顯，IgG4水平在4～6周降至正常，動(dòng)態(tài)觀察未見(jiàn)升高；3例尿崩癥給予去氨加壓素后癥狀改善，3～4個(gè)月后減量至停止，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

IgG4-RD可累及淚腺、腮腺、甲狀腺、肺臟、胰腺、肝臟、膽管、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、前列腺和腹膜后組織等，IgG4相關(guān)性垂體炎通常是IgG4-RD的一部分。IgG4是4種IgG抗體種分布最少的，但與自身免疫和過(guò)敏性疾病密切相關(guān)[2]。IgG4-RD很長(zhǎng)時(shí)間未被關(guān)注，Hamano等[3]首次報(bào)道，其與自身免疫性胰腺炎相關(guān)，并逐漸認(rèn)識(shí)到許多疾病有類(lèi)似的病理特征。Van等[4]報(bào)道了第一例IgG4相關(guān)垂體炎。Leporati等[5]提出IgG4相關(guān)垂體炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①垂體組織單核細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)可見(jiàn)大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，IgG4陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)目＞10個(gè)高倍視野；②如果無(wú)病理診斷，MRI顯示鞍區(qū)腫物和(或)垂體柄增粗；③組織活檢證實(shí)其他器官存在IgG4陽(yáng)性病變；④血清IgG4水平升高(＞140 mg/dl)；⑤采用激素治療后垂體腫物體積縮小，臨床癥狀改善。

Leporati[5]建議單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)①或標(biāo)準(zhǔn)②+③或標(biāo)準(zhǔn)②+④+⑤均可作為IgG4相關(guān)性垂體炎的明確診斷依據(jù)，組織病理學(xué)檢查非必需。本組患者因疾病位置原因均無(wú)病理診斷，采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。Bando等[6]觀察了170垂體功能減退患者，觀察垂體MRI和血清IgG4水平，并采用免疫組織化學(xué)分析檢測(cè)垂體IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)，116例患者為腫瘤和先天性的診斷異常，22例為單純促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏癥，剩余32例患者包括垂體炎23例和9例尿崩癥，23例垂體炎患者中符合IgG4相關(guān)垂體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)7例(占30%)。Ohkubo等[7]總結(jié)32例IgG4相關(guān)垂體炎個(gè)案報(bào)道，5例患者(占16%)只有下垂體炎未合并其他病變。10例患者(占31%)合并其他臟器同病變；約30%的患者經(jīng)組織病理學(xué)和免疫組化診斷，而血清IgG4水平正常，本組病例均存在IgG4水平增高，部分患者合并垂體相關(guān)占位性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和內(nèi)分泌癥狀。

MRI檢查是診斷垂體炎的重要檢查手段，IgG4相關(guān)性垂體性炎可以在臨床上表現(xiàn)為蝶鞍腫物及沿著腦垂體柄生長(zhǎng)蔓延，病變常在T1WI上顯示低信號(hào)或等強(qiáng)度信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，也可以是增強(qiáng)掃描后明顯的均勻增強(qiáng)，有時(shí)與垂體腺瘤鑒別困難，垂體炎主要為損傷性信號(hào)，常伴有海綿體鼻竇入侵，甚至圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈[8-9]。

IgG4相關(guān)性垂體炎對(duì)激素治療十分敏感，可以作為診斷依據(jù)，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用劑量，對(duì)于IgG4相關(guān)性垂體炎患者，潑尼松診斷性治療劑量為30～60 mg/d，可使腫物迅速縮小，部分療效不明顯者，輔助應(yīng)用咪唑硫嘌呤75 mg/次，2次/d，可取得較好療效[10-11]。本研究患者采用激素大劑量沖擊后維持治療聯(lián)合環(huán)磷酰胺近期療效和遠(yuǎn)期疾病控制效果良好。

IgG4相關(guān)性垂體炎臨床較為少見(jiàn)，容易漏診，故影像學(xué)表現(xiàn)為垂體占位的疾病需進(jìn)一步查IgG4予以鑒別，激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑控制良好[12]。

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IgG4-related hypophysitis: analysis and MRI appearance of 6 clinical cases/

SHANG Jian, YAO He-bin, KANG Jing-bo, et al//
China Medical Equipment,2017,14(9):89-91.

Objective: To provide diagnostic criteria and treatment scheme through compared with the diagnostic and curative documents of IgG4-related disease (IgG4-RD) and retrospectively analyzed the clinical data of 6 patients with IgG4-related hypophysitis. Methods: 6 patients with IgG4-related hypophysitis were treated by using glucocorticoid for shocking and using immunosuppressant for maintaining treatment. The changes of their clinical features, IgG4, adrenocorticotrophic hormone(ACTH), other indicators of endocrine and Magnetic Resonance Imaging (MRI) performance were retrospectively analyzed. Results: Patients were implemented maintaining treatment by using immunosuppressant after they were shocked by glucocorticoid of large dose. After these treatment, their symptoms were obviously improved, and the IgG4 level was decreased to normal value and was stably maintained. Besides, the results of MRI indicated that the lesions were obviously shrunk, and the curative effect of short term and symptom of long term were controlled in ideal state. Conclusion: The space-occupying lesion of pituitary and high IgG4 level were the main performances of IgG4-related hypophysitis. Glucocorticoid combined with immunosuppressant has better curative effect, and the results of pituitary MRI show both of pituitary stalk and pituitary are obviously shrunk.

IgG4-related hypophysitis; Glucocorticoid; Immunosuppressant; Magnetic resonance imaging

Department of Endocrine and Rheumatology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China.

1672-8270(2017)09-0089-03

R541.7

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.024

2017-04-17

十三五課題重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)(2017YFC113700)“數(shù)字化診療裝備研發(fā)”“立體定向放療設(shè)備應(yīng)用評(píng)價(jià)研究”

①海軍總醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕科 北京 100048

②海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心 北京 100048

③海軍總醫(yī)院影像中心 北京 100048

尚健,女,(1976- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。海軍總醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕科，從事風(fēng)濕免疫疾病的診斷和治療工作。