孫駿 彭張建 戴沖華 顧新豐
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帶線錨釘固定自體肌腱重建治療胸鎖關節(jié)慢性不穩(wěn) 18 例報告
孫駿 彭張建 戴沖華 顧新豐
目的探討重建胸鎖關節(jié)穩(wěn)定性的方法及療效。方法對胸鎖關節(jié)慢性不穩(wěn)的 18 例均采用帶線錨釘固定自體肌腱重建治療。結果18 例均獲 9~24 個月的隨訪,平均 16.2 個月。術后 3、6、12、24 個月的 Rockwood 評分的均值分別為 12.28、13.12、13.43、13.57。末次隨訪的 Rockwood 評分示優(yōu) 16 例,良2 例。結論 帶線錨釘固定自體肌腱重建法具有固定可靠、操作安全、符合胸鎖關節(jié)生物力學等優(yōu)點,效果滿意,是治療胸鎖關節(jié)慢性不穩(wěn)的理想方法。
胸鎖關節(jié);關節(jié)不穩(wěn)定性;關節(jié)疾病;縫合錨;腱轉移術
胸鎖關節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠關節(jié)周圍的韌帶維持,外傷性胸鎖關節(jié)脫位沒有治療或治療失敗可以導致胸鎖關節(jié)慢性不穩(wěn)。胸鎖關節(jié)慢性不穩(wěn)通常以半脫位和疼痛為特征。既往的治療方法包括關節(jié)切除成形術,鎖骨內(nèi)側端切除術,鋼板內(nèi)固定術或關節(jié)融合術,都有不少的并發(fā)癥。目前以肌腱“8”字重建為代表的胸鎖關節(jié)重建術,具有生物力學優(yōu)勢及良好的臨床效果,成為最被推崇的治療方法。筆者在此基礎上改良設計了帶線錨釘固定自體肌腱重建治療 18 例胸鎖關節(jié)慢性不穩(wěn)定患者,臨床療效滿意,現(xiàn)報告如下。
一、一般資料
本組 18 例,其中男 11 例,女 7 例;年齡 35~60 歲,平均 48 歲。病程 6~36 個月。體檢示胸鎖關節(jié)腫脹、畸形,彈性固定,有浮動感,局部壓痛明顯,患肩活動時疼痛加重。X 線片顯示胸鎖關節(jié)前脫位和不穩(wěn)定。
二、手術方法
采用全麻,患者取仰臥位。首先取半腱肌肌腱,脛骨結節(jié)內(nèi)側 1 cm 處作約 2 cm 縱切口,分離獲取部分半腱肌腱,長度約 8 cm,直徑約 4 mm。
患側胸鎖關節(jié)為中心做 4 cm 橫行切口。顯露并切開胸鎖關節(jié)囊,切除撕裂或退化的關節(jié)盤及明顯的骨贅,暴露鎖骨的內(nèi)側 3 cm 及胸骨的外側2 cm。從胸鎖關節(jié)的鎖骨關節(jié)面,用 4.5 mm 鉆頭分別向鎖骨近端前方的上緣和下緣鉆 2 個孔,孔的長度約 25 mm。將 1 枚施樂輝 Twinfix Ti 5.0 的帶線錨釘擰入胸鎖關節(jié)的胸骨關節(jié)面。錨釘縫線縫合固定肌腱的中部,復位胸鎖關節(jié),肌腱的二頭穿過鎖骨的 2 個孔,在鎖骨的表面縫合固定 ( 圖1 )。沖洗,縫合創(chuàng)面。
三、術后康復
術后患肢前臂吊帶懸吊 4 周,此后逐步進行肩關節(jié)被動和主動鍛煉,3 個月內(nèi)避免負重,6 個月內(nèi)避免重體力勞動。
四、隨訪及評價指標
術后前 3 個月,每個月及之后每 3~6 個月門診隨訪 1 次。根據(jù) Rockwood[1]的胸鎖關節(jié)評分標準進行功能評價。包括:疼痛、活動范圍、肌力、日?;顒蛹爸饔^結果等方面??偡?15 分,13~15 分為優(yōu),10~12 分為良好,7~9 分為一般,7 分以下為差。
本組 18 例,術后均獲 9~24 個月的隨訪,平均 16.2 個月 ( 表1 )。所有患者的切口均一期愈合。X 線片及 CT 復查示胸鎖關節(jié)對位滿意。無切口深部感染、神經(jīng)血管損傷、血氣胸、錨釘松動、關節(jié)再脫位等并發(fā)癥發(fā)生。對于肌腱供區(qū),5 例主訴有局部不適感。所有患者均無供區(qū)患肢的運動障礙。末次隨訪的 Rockwood 標準評定示平均 13.6 分,其中優(yōu) 16 例,良 2 例 ( 圖2,3 )。
圖1 帶線錨釘固定自體肌腱重建胸鎖關節(jié)示意圖Fig.1 Schematic diagram of the reconstruction of the acromioclavicular joint with autologous tendon reconstruction with suture anchor
表1 術后不同時間隨訪情況 ( 平均分 )Tab.1 Postoperative follow-up ( mean score )
圖2 ,3 X 線片顯示胸鎖關節(jié)前脫位 ( 2a,3a );術后 CT 重建圖 ( 2b,3b )Fig.2,3 X-ray findings of anterior dislocation of the acromioclavicular joint ( 2a, 3a ); postoperative CT reconstruction ( 2b, 3b )
胸鎖關節(jié)是一個兩側關節(jié)面高度匹配,其間有一個纖維軟骨盤的鞍狀關節(jié),本身具有高度的不穩(wěn)定性,必須依賴于軟組織和韌帶來保持穩(wěn)定[2]。其穩(wěn)定結構主要是前、后胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶以及關節(jié)囊。另外胸大肌的鎖骨頭及胸骨頭、胸骨舌骨肌、胸鎖乳突肌、胸骨甲狀肌以及鎖骨下肌,均能對關節(jié)的穩(wěn)定起到輔助加強作用。生物力學研究表明[3],后胸鎖關節(jié)韌帶在防止關節(jié)前脫位或后脫位中起最重要作用,前胸鎖關節(jié)韌帶僅次之。常見的損傷機制為作用于肩部的暴力,通過鎖骨傳導至胸鎖關節(jié),致使前、后胸鎖韌帶損傷,關節(jié)脫位。又鑒于前胸鎖韌帶處于關節(jié)囊的張力側,并且較薄弱,故此胸鎖關節(jié)前脫位多見。胸鎖關節(jié)不穩(wěn)指胸鎖關節(jié)內(nèi)、外側穩(wěn)定結構的損害,導致胸鎖關節(jié)骨關節(jié)炎和功能障礙。而慢性胸鎖關節(jié)不穩(wěn)一般認為是多次反復的胸鎖關節(jié)損傷后逐漸發(fā)生局部疼痛、控制力和本體感覺能力減弱等癥狀。雖然有自發(fā)性半脫位的報道[4],但是沒有治療或治療失敗的外傷性胸鎖關節(jié)脫位是導致胸鎖關節(jié)慢性不穩(wěn)的最主要原因,胸鎖關節(jié)慢性不穩(wěn)的治療相對棘手,如何重建其穩(wěn)定性是治療成功與否的關鍵。
胸鎖關節(jié)的損傷很少引起慢性不穩(wěn)定及退行性改變。因此,相關的手術經(jīng)驗及文獻報道也非常少,目前無權威的明確的手術適應證的描述,但通常認為反復的半脫位、脫位帶來了慢性疼痛及關節(jié)不穩(wěn)定,最終需要手術治療。其它的手術治療適應證包括:閉合復位失敗或慢性復發(fā)性后脫位。
手術是治療胸鎖關節(jié)慢性不穩(wěn),消除疼痛,重新獲得關節(jié)穩(wěn)定的首選。手術方法目前主要為胸鎖關節(jié)內(nèi)固定術,鎖骨內(nèi)側端切除術,以及胸鎖關節(jié)重建術[5]。胸鎖關節(jié)固定術為關節(jié)復位后的內(nèi)固定,在選擇了合適的固定材料及方法情況下,對治療急性胸鎖關節(jié)脫位效果優(yōu)良。但是單純的內(nèi)固定對于胸鎖關節(jié)慢性不穩(wěn)的治療,存在金屬疲勞、斷裂及內(nèi)固定物游走、松動等問題。鎖骨內(nèi)側端切除術多用于治療胸鎖關節(jié)脫位慢性疼痛或繼發(fā)性關節(jié)退變的患者,術中保留肋鎖關節(jié)韌帶,切除<1.5 cm的內(nèi)側鎖骨[6]。并有關節(jié)鏡下內(nèi)側鎖骨切除、關節(jié)囊清掃治療胸鎖關節(jié)退行性變的報道[7]。但是開放性鎖骨內(nèi)側端切除術手術創(chuàng)傷較大,術后并發(fā)癥較多,臨床上已較少使用。關節(jié)鏡下內(nèi)側鎖骨切除的技術要求高,并存在關節(jié)囊穿孔,鄰近血管、神經(jīng)結構損傷的風險。
胸鎖關節(jié)重建術是使關節(jié)重新獲得穩(wěn)定的方法。最經(jīng)典和推崇的方法為 Spencer 和 Kuhn 的肌腱移植“8”字重建[8]。在胸骨的關節(jié)面內(nèi)側及鎖骨內(nèi)側各鉆 2 個 4 mm 直徑的骨隧道,在牽引線的引導下將移植物以背側平行前側交叉的“8” 字形穿過隧道,移植物兩端打結并以縫線固定。肌腱的“8”字重建術具有優(yōu)越的生物力學性,在多項臨床研究中取得優(yōu)良的治療結果[9]。但是經(jīng)典的“8”字重建需要在胸骨柄上鉆孔,就意味著有損傷胸骨后重要結構的風險。胸骨的 2 個鉆孔洞是在關節(jié)的邊側,在鉆頭過程中可能會通過胸骨后骨皮質,引起嚴重的甚至致命的后果。為此,筆者改良設計了帶線錨釘固定自體肌腱重建法,在胸骨側采用了錨釘?shù)墓潭?。暴露胸骨柄的前外側部分,在胸骨關節(jié)面用尖銳的自攻錨釘略向前斜擰入,進入胸骨后方的風險很低。其次,帶線錨釘固定自體肌腱重建法相對于經(jīng)典的“8”字重建,自體移植物長度有減少,有利于降低供區(qū)功能受損的可能。另外,帶線錨釘固定自體肌腱重建法是前關節(jié)囊的加固與關節(jié)成形術的組合。手術中,切除了損傷或退變嚴重的關節(jié)內(nèi)纖維軟骨盤,部分移植肌腱作為軟組織墊植入關節(jié)內(nèi),起到減少外力對關節(jié)的沖擊和震蕩的作用。目前還只是臨床體會,尚需生物力學的驗證。
總之,筆者認為帶線錨釘固定自體肌腱重建法具有固定可靠、操作安全、符合胸鎖關節(jié)生物力學等優(yōu)點,效果滿意。
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Treatment of chronic instability of the acromioclavicular joint with autologous tendon reconstruction with suture anchor: a riport of 18 cases
SUN Jun, PENG Zhang-jian, DAI Chong-hua, GU Xin-feng. Department of Orthopedics, Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai, 200021, China
Objective To explore the method and effects of the reconstructions of the stability of the acromioclavicular joint.MethodsEighteen patients with proven chronic acromioclavicular joint instability underwent reconstruction using autograft combined with anchor insertion.ResultsAll patients, with an average of 16.2 months’( range: 9 - 24 months ) follow-up, were reviewed and evaluated. The mean values of the Rockwood score at 3, 6, 12, and 24 months after the surgery were respectively 12.28, 13.12, 13.43, and 13.57. According to the latest follow-up, the results were excellent in 16 cases, good in 2 cases.ConclusionsWith the advantages of reliable fixation, safe operation and biomechanics, autologous tendon reconstruction with suture anchor is an ideal method for the treatment of chronic instability of the acromioclavicular joint.
Sternoclavicular joint; Joint instability; Joint diseases; Suture anchors; Tendon transfer
GU Xin-feng, Email: guxinfengshuguang@163.com
10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.012
R687.4
200021 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院骨科 ( 孫駿、顧新豐 );655600 云南,陸良縣人民醫(yī)院骨科 ( 彭張建、戴沖華 )
顧新豐,Email: guxinfengshuguang@163.com
2017-01-02 )
( 本文編輯:李貴存 )