易梅

摘要：為全面反映公立醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果，本文利用杜邦財(cái)務(wù)分析體系、比較分析法、比率分析法、因素分析法對(duì)T醫(yī)院的主要財(cái)務(wù)比率進(jìn)行分析，找出財(cái)務(wù)比率的內(nèi)在聯(lián)系，找出醫(yī)院管理的利弊得失，從而為醫(yī)院優(yōu)化經(jīng)濟(jì)管理、制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格決策提供信息依據(jù)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)分析 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理

財(cái)務(wù)分析的最終目的在于全面、準(zhǔn)確、客觀地揭示與披露企業(yè)財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營情況，并借以對(duì)企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的優(yōu)劣做出合理的評(píng)價(jià)。過去的公立醫(yī)院，主要由政府撥款，只核算預(yù)算經(jīng)費(fèi)收入、支出和結(jié)余，不實(shí)行成本核算。但隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府撥款無法滿足公立醫(yī)院發(fā)展的需要。以天津市2013年、2014年為例，市直屬醫(yī)院財(cái)政收入僅占總收入的12%、9%，醫(yī)院90%左右的收入是靠為患者提供醫(yī)療服務(wù)籌集的，僅靠財(cái)政撥款無法維持生存，更不可能為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。為了適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需要，天津市根據(jù)財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)院財(cái)務(wù)制度>的通知》（財(cái)社[2010]306號(hào)）的規(guī)定，要求醫(yī)院實(shí)行成本核算，強(qiáng)化成本控制，實(shí)施績效考核，合理配置和有效利用國有資產(chǎn)，防范醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。這一規(guī)定的實(shí)施，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度逐漸向企業(yè)財(cái)務(wù)制度靠攏，使原本用于企業(yè)的財(cái)務(wù)指標(biāo)，如償債能力、營運(yùn)能力、盈利能力的分析指標(biāo)，同樣也適用醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析。但這些指標(biāo)不能孤立存在，僅靠某個(gè)指標(biāo)的高低，不能全面反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果。

公立醫(yī)院執(zhí)行政府統(tǒng)一定價(jià)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是公立醫(yī)院取得合法醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的主要依據(jù)。本文運(yùn)用財(cái)務(wù)分析的比較分析法、比率分析法和因素分析法，通過對(duì)T公立醫(yī)院不同時(shí)期、同行業(yè)的相同時(shí)期、同行業(yè)先進(jìn)水平的財(cái)務(wù)報(bào)表的綜合分析，找出影響公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)鍵因素。一方面，為醫(yī)院管理者加強(qiáng)成本管理、合理組織醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值提供經(jīng)濟(jì)信息；另一方面，為價(jià)格主管部門提供數(shù)字依據(jù)，制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格——既充分反映醫(yī)務(wù)工作的勞動(dòng)價(jià)值，又與廣大患者經(jīng)濟(jì)承受能力相匹配的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

一、利用杜邦分析法分析

為全面反映公立醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果，利用杜邦財(cái)務(wù)分析體系以凈資產(chǎn)收益率為起點(diǎn)，對(duì)公立醫(yī)院的主要財(cái)務(wù)比率進(jìn)行分析，找出財(cái)務(wù)比率之間的內(nèi)在聯(lián)系，找出醫(yī)院管理的利弊得失，為改善醫(yī)院經(jīng)營效果，提高資金使用效率提供決策依據(jù)。

以T醫(yī)院2013-2014年的基本財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，通過對(duì)影響凈資產(chǎn)收益率的各項(xiàng)目指標(biāo)層層分解，找出醫(yī)院經(jīng)營管理存在的問題。2014年較2013年T醫(yī)院全部成本較2013年增長率為24%，導(dǎo)致醫(yī)療收支結(jié)余率下降23%，全部成本過大是導(dǎo)致T醫(yī)院凈資產(chǎn)收益率小的主要原因。對(duì)于T醫(yī)院，最為重要的就是要努力降低各項(xiàng)成本，在控制成本上下功夫，同時(shí)要保持較高的總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率。這樣，可以使醫(yī)療收支結(jié)余率得到提高，進(jìn)而使總資產(chǎn)凈利率有大的提高。

二、運(yùn)用比較分析法分析

T醫(yī)院為某市三級(jí)綜合醫(yī)院，選取某市20家三級(jí)醫(yī)院，且開展技術(shù)勞務(wù)相似的同行業(yè)醫(yī)院作為比較對(duì)象（以下同行業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)均采用此20家數(shù)據(jù)）。

（一）與同行業(yè)平均水平的對(duì)比

與同行業(yè)的全部成本增長率相比，找出影響T醫(yī)院成本升高的主要因素，進(jìn)一步分析衛(wèi)生材料對(duì)T醫(yī)院的影響。剔除檢查收入消耗材料的影響，通過連續(xù)兩年對(duì)技術(shù)性勞務(wù)收入，和與之對(duì)應(yīng)消耗的耗材對(duì)比分析，2012-2014年T醫(yī)院技術(shù)性勞務(wù)收入增長低于與之對(duì)應(yīng)的耗材成本的增長速度。T醫(yī)院比同行業(yè)平均指標(biāo)高57.73%，29.59%。2014年T醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入占耗材使用比率為91.70%，而同行業(yè)平均值為155.7%，T醫(yī)院要提高64.04%才能達(dá)到該項(xiàng)平均指標(biāo)。

（二）與同行業(yè)先進(jìn)水平比較

選取同行業(yè)結(jié)余率高的某些單病種的平均費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比分析，從微觀角度考察T醫(yī)院哪些材料必須使用，哪些材料不必須使用。公立醫(yī)院在執(zhí)行政府統(tǒng)一定價(jià)的基礎(chǔ)上取得的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，只有數(shù)量上的差異。由于管理模式不同，對(duì)成本控制的力度不同，形成不同的資金使用效率。20家同行業(yè)醫(yī)院，2014年結(jié)余率最高達(dá)8.99%，最低-13.09%，平均結(jié)余率2.47%。

1.選取單病種病例的收費(fèi)情況進(jìn)行對(duì)比分析

（1）T醫(yī)院結(jié)余率為-10.64%，抽取結(jié)余率較高的同行業(yè)醫(yī)院進(jìn)行比較，D醫(yī)院毛利率高達(dá)6.58%，B醫(yī)院毛利率高達(dá)8.78%，F(xiàn)醫(yī)院毛利率高達(dá)6.05%。

（2）抽取上述B、D、F醫(yī)院的腹腔鏡膽囊手術(shù)、腹腔鏡婦科手術(shù)的收費(fèi)清單進(jìn)行對(duì)比分析。比較時(shí)抽取接近該單病種平均收費(fèi)水平，且兼顧總體收費(fèi)情況的清單進(jìn)行對(duì)比，對(duì)一次性材料費(fèi)的使用情況進(jìn)行詳細(xì)分析。

2.一次性材料費(fèi)的使用情況詳細(xì)分析

通過比較接近平均總費(fèi)用的清單，D醫(yī)院在手術(shù)過程中使用廉價(jià)的材料代替進(jìn)口材料，D醫(yī)院比T醫(yī)院節(jié)約費(fèi)用手術(shù)材料3510元，D醫(yī)院換藥時(shí)不使用各種液體敷料節(jié)約費(fèi)用1932元。

F醫(yī)院2014年完成腹腔鏡手術(shù)840例，打孔時(shí)，不使用一次性穿刺器；換藥過程中不使用各種敷料；不使用一次性醫(yī)用升溫毯560元/個(gè)。T醫(yī)院患者比F醫(yī)院多承擔(dān)材料費(fèi)8364元，多承擔(dān)藥費(fèi)5764元。

2014年，B醫(yī)院完成婦科腹腔鏡手術(shù)4263例，除少數(shù)感染手術(shù)使用1236元一次性穿刺器外（不可視），腹腔鏡都用非一次性電切環(huán)打孔，供應(yīng)室消毒。不使用一次性穿刺器的為患者節(jié)約的費(fèi)用為790萬元。除傷口難以愈合的情況，換藥時(shí)不使用各種治療敷貼，T醫(yī)院全年可為患者節(jié)約費(fèi)用174萬元；不使用一次性升溫毯，全年可節(jié)約費(fèi)用380萬元；不使用臍帶保護(hù)帶、足跟采血器全年可節(jié)約費(fèi)用7.4萬元，等等。

3.結(jié)論

B、D、F三家醫(yī)院對(duì)一次性材料使用范圍進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，最終取得較好的經(jīng)營成果，體現(xiàn)了管理出效益的經(jīng)營理念。T醫(yī)院應(yīng)當(dāng)利用成本測算的管理優(yōu)勢，摸清家底，制定一次性材料采購成本、使用的范圍、使用比例的考核指標(biāo)。endprint

三、將財(cái)務(wù)分析數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理

財(cái)務(wù)分析數(shù)據(jù)顯示，長期以來，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)關(guān)系不合理，主要表現(xiàn)為診療、護(hù)理、手術(shù)等價(jià)格偏低，嚴(yán)重背離醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品、大型醫(yī)療設(shè)備檢查收費(fèi)等彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損，醫(yī)療服務(wù)行為逐步扭曲。公立醫(yī)院在執(zhí)行政府統(tǒng)一定價(jià)的基礎(chǔ)上取得的醫(yī)療收入，只有數(shù)量上的差異。

95%的醫(yī)院，全部成本在市場經(jīng)濟(jì)的影響下，醫(yī)療業(yè)務(wù)全部成本的增長率超過了收入的增長率，導(dǎo)致2014年結(jié)余率只有2.47%。選取的20家同行業(yè)三級(jí)公立醫(yī)院中，有50%的醫(yī)院發(fā)生不同程度的虧損。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于劣勢地位，一方面醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的取得受政府統(tǒng)一定價(jià)的管控制約，許多省市政府定價(jià)僅20年不調(diào)整；另一方面醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的發(fā)生，處于市場經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)狀態(tài)，處于霸主地位的公立醫(yī)院在耗材、設(shè)備等采購中，因采購數(shù)量占優(yōu)勢，通常能以較低的價(jià)格取得采購成本。處于發(fā)展中的中小醫(yī)院，受市場經(jīng)濟(jì)物價(jià)水平上漲的影響最大，也是導(dǎo)致中小醫(yī)院發(fā)生連年虧損的重要因素。

耗材管理需依靠醫(yī)院自身加強(qiáng)管控，嚴(yán)格制定一次性耗材的使用范圍、使用數(shù)量、使用比例，降低一次性材料的采購成本，以減輕老百姓的負(fù)擔(dān)。同時(shí)政府部門通過加強(qiáng)宏觀調(diào)控，建立耗材、器械公共交易采購平臺(tái)，通過政府的干預(yù)，擠干耗材的虛高水分，降低公立醫(yī)院全部成本，最終減輕老百姓的負(fù)擔(dān)。以寧波市為例，在集中采購前，椎體后突成型系統(tǒng)，在寧波各醫(yī)院是采購價(jià)22000元，價(jià)格下降了71%；止血紗布價(jià)格下降80%，使用數(shù)量下降4倍；1436種耗材集中采購，價(jià)格平均降幅為43.15%，節(jié)約總費(fèi)用5.76億元。

天津市2017年公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右，百元醫(yī)療收入（藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。政府價(jià)格部門、公立醫(yī)院充分利用財(cái)務(wù)分析數(shù)據(jù)，加強(qiáng)耗材、藥占比等指標(biāo)的監(jiān)控，完成約束性任務(wù)，達(dá)到“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的目標(biāo)?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”“以耗材養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”的做法將受到較大的抑制，在理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系和健全財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的基礎(chǔ)上，通過公立醫(yī)院和政府部門的共同努力，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的特點(diǎn)，讓老百姓有更大獲得感，讓醫(yī)務(wù)人員的陽光收入明顯提高，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]財(cái)政部會(huì)計(jì)資格評(píng)價(jià)中心.財(cái)務(wù)管（中級(jí)會(huì)計(jì)資格2016年度全國會(huì)計(jì)專業(yè)資格考試輔導(dǎo)教材）[M].北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2016-4.

[2]天津市財(cái)政局，衛(wèi)生局.天津市醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度實(shí)施辦法[Z].2011-12.

（作者單位：天津市海河醫(yī)院）endprint