楊 薇，熊菊花，曹 平，季江麗，王艷霞

（曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科，云南 曲靖 655000)

3D打印切模輔助人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床護(hù)理

楊 薇，熊菊花，曹 平，季江麗，王艷霞

（曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科，云南 曲靖 655000)

目的 探討3D打印切模輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)后的護(hù)理效果。方法 收集2013年12月～2015年5月我科完成的45例3D打印切模輔助TKA與常規(guī)TKA就手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后負(fù)壓引流量、疼痛及康復(fù)訓(xùn)練等進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 3D打印切模輔助TKA患者較常規(guī)TKA患者：（1）手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后引流量明顯減少；（2）疼痛程度減輕；（3）術(shù)后康復(fù)周期縮短。結(jié)論 3D打印技術(shù)的應(yīng)用可以減少TKA術(shù)后的并發(fā)癥，利于患者恢復(fù)，提高術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量。

3D打印；人工全膝關(guān)節(jié)置換；護(hù)理

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活水平的提高，由于各種原因所造成的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者日愈增多，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)手術(shù)。但隨著科技的發(fā)展，常規(guī)的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已不能滿足人們對(duì)健康的高品質(zhì)追求，3D打印技術(shù)的出現(xiàn)為患者對(duì)健康的進(jìn)一步追求提供了可能，2013年底我科引進(jìn)3D打印技術(shù)，并成功為45例患者進(jìn)行了人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2013年10月～2015年1月收治的單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：?jiǎn)渭児切躁P(guān)節(jié)炎或骨壞死需行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。將患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)手術(shù)組和3D打印切模組，各45例。傳統(tǒng)手術(shù)組男18例，女27例；年齡53～81歲，平均年齡（65.2±4.8）歲；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病情分級(jí)：23例III級(jí)、22例IV級(jí)；HSS評(píng)分為36～55分，平均評(píng)分（43.6±1.4）分。3D打印切模組男13例，女32例；年齡55～79歲，平均年齡（64.9±4.9）歲；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎程度分級(jí)：20例III級(jí)、25例IV級(jí)；HSS評(píng)分35～50分，平均評(píng)分（44.7±1.3）分。全部患者獲知本次研究的相關(guān)手術(shù)情況等，均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，在得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可后采取手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組

采用股骨髓內(nèi)定位技術(shù)和脛骨髓外定位技術(shù)進(jìn)行截骨[1]。

1.2.2 3D打印切模組

術(shù)前進(jìn)行全身麻醉，采取平臥位，做好止血準(zhǔn)備，在下肢安裝充氣止血帶。切口自患者的髕骨上方約4～5 cm為起點(diǎn)，向下至脛骨結(jié)節(jié)處。切口的上部分通過(guò)股中間肌和股直肌內(nèi)側(cè)部位到達(dá)膝關(guān)節(jié)，沿著髕骨內(nèi)緣將其切開(kāi)，為了便于術(shù)后縫合，可將髕骨內(nèi)緣處股四頭肌擴(kuò)張部的部分組織予以保留，繞髕韌帶內(nèi)緣切開(kāi)止于脛骨結(jié)節(jié)即可[2]。沿著髕骨內(nèi)側(cè)緣與股四頭肌腱止于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)弧形將關(guān)節(jié)囊和髕上囊切開(kāi)后，用外力將髕骨翻轉(zhuǎn)至向外側(cè)。使患者保持屈膝90°體位，將膝關(guān)節(jié)處的交叉韌帶、半月板及增生的骨贅和滑膜組織全部進(jìn)行切除，將位于外側(cè)的軟組織予以松解。附著在關(guān)節(jié)面處的軟骨組織應(yīng)全部刮除干凈，在脛骨近端處安裝脛骨近端切模，使得兩者處于緊密貼合狀態(tài)，沿著切模輪廓將脛骨近端予以截骨手術(shù)。將增生于股骨端的骨贅進(jìn)行徹底清除，將股骨切模安裝完畢，確認(rèn)緊密貼合后沿著切模輪廓將股骨外翻后進(jìn)行截骨手術(shù)，同時(shí)保證四合一截骨模塊得到正確安放，將截骨模塊在股骨的前、后髁以及前、后斜角處進(jìn)行安裝后進(jìn)行截骨手術(shù)，完成后將試模安裝完畢，引導(dǎo)髁間的截骨操作，截骨后應(yīng)對(duì)伸直間隙、屈曲間隙的大小予以仔細(xì)檢查確認(rèn)符合要求。在脛骨近端處進(jìn)行打孔，利用脈沖予以沖洗后將水分吸干。將骨水泥鋪墊在脛骨和股骨的截骨面，把之前已經(jīng)計(jì)算的尺寸精確的膝關(guān)節(jié)墊片和假體予以安裝，測(cè)量力線和髕骨軌跡結(jié)果顯示良好，用脈沖進(jìn)行沖洗，予以常規(guī)負(fù)壓引流，逐層將切口進(jìn)行縫合。

兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均不用任何止血藥。

1.3 觀察項(xiàng)目

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛程度等。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者觀察項(xiàng)目比較（s）

表1 兩組患者觀察項(xiàng)目比較（s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（mL）術(shù)后引流量（ml）術(shù)后疼痛評(píng)分（分）3D組80.3±19.5247.7±94.7202.1±81.61.3±2.8傳統(tǒng)組90.5±15.4353.5±100.2341.6±96.32.4±3.1 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于臨床慢性疾病，患者通常長(zhǎng)達(dá)數(shù)年遭受關(guān)節(jié)疼痛和腫脹帶來(lái)的身心困擾，疾病長(zhǎng)期遷延不愈，患者內(nèi)心時(shí)常感到煩躁和焦慮。護(hù)理人員要做好患者心理護(hù)理，術(shù)前對(duì)患者的一般資料及病情、疾病知曉率等情況進(jìn)行詳細(xì)了解，以便準(zhǔn)確評(píng)估患者心理，確定護(hù)理方案。護(hù)理人員要保持耐心，用真誠(chéng)友善的態(tài)度加強(qiáng)與患者有效溝通，為患者生活、治療做出力所能及的幫助。向患者詳細(xì)告知手術(shù)步驟、注意事項(xiàng)及術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)患者講解當(dāng)前臨床假體置換情況，可以舉出院內(nèi)以往的成功案例，打消患者疑慮，提高手術(shù)依從性。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo)[3]。①囑咐患者進(jìn)行戒煙；②為患者講解大小便器的使用方法，讓其多加練習(xí)以便熟練掌握，避免術(shù)后尿潴留、便秘的發(fā)生；③指導(dǎo)患者練習(xí)咳嗽、深呼吸動(dòng)作，并教會(huì)患者掌握有效的方法；④指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌收縮鍛煉方法，踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉；⑤指導(dǎo)患者行伸膝抬高和主動(dòng)屈膝訓(xùn)練，掌握科學(xué)的功能鍛煉方法。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 做好基礎(chǔ)護(hù)理。①嚴(yán)密觀察患者生命體征，患者術(shù)后應(yīng)去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者的心肺功能及傷口出血等情況，若發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生；②負(fù)壓引流應(yīng)在手術(shù)切口以下，引流期間應(yīng)注意避免引流管堵塞及扭曲，保持其處于正壓及暢通狀態(tài)，對(duì)引流液的性質(zhì)、顏色等進(jìn)行觀察和記錄，如24 h內(nèi)引流液＞200 mL或引流液為鮮紅色，應(yīng)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生給予相應(yīng)處理；③按時(shí)給患者翻身拍背，預(yù)防肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 疼痛的護(hù)理[3]。術(shù)后常規(guī)留置自動(dòng)鎮(zhèn)痛泵（PCA），持續(xù)鎮(zhèn)痛3天，教會(huì)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵。教會(huì)患者正確的疼痛評(píng)分方法，及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)NRS評(píng)分的分值（NRS評(píng)分說(shuō)明：0分為無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛），教會(huì)患者分散注意力，擺放正確的肢體功能位及臥床姿勢(shì)，增加患者舒適度以緩解疼痛；對(duì)分值≥4分的患者使用口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物。規(guī)范執(zhí)行無(wú)痛路徑，認(rèn)真做好疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及誘發(fā)因素的記錄。

2.2.3 功能鍛煉的護(hù)理[4]?；颊咝g(shù)后6 h可做主動(dòng)或被動(dòng)的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，教會(huì)家屬踝部運(yùn)動(dòng)的技巧及腿部按摩，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是有規(guī)律的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可預(yù)防深靜脈血栓的形成，同時(shí)練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮肌力量的鍛煉。術(shù)后1～2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)伸膝抬高練習(xí)，2次/d，10個(gè)動(dòng)作/次，患者也可坐在床邊，雙腿下垂懸吊，在床邊行左腿抬高，踝關(guān)節(jié)背伸趾屈鍛，3～4天后囑患者加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮肌鍛煉，可協(xié)助患者下床行走，行走時(shí)需借助助行器，預(yù)防跌倒；術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者主動(dòng)伸膝練習(xí)及主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉，適度延長(zhǎng)患者行走時(shí)間，注意正確使用助行器輔助行走，雙手扶住助行器行走，先邁出健肢再被動(dòng)患肢跟進(jìn)，進(jìn)行體力恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。由于康復(fù)鍛煉時(shí)，疼痛無(wú)法避免，可根據(jù)醫(yī)囑在進(jìn)行康復(fù)鍛煉前半小時(shí)左右合理使用鎮(zhèn)痛藥物，增加患者疼痛的耐受性，提高康復(fù)鍛煉的效果。

2.2.4 膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練（CPM）機(jī)[5]。是臨床輔助患者術(shù)后早期鍛煉膝關(guān)節(jié)功能的有效方法，可以使得膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率明顯降低，促進(jìn)患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得到盡快恢復(fù)，有利于促進(jìn)血液循環(huán)。CPM機(jī)對(duì)于手術(shù)前具有膝關(guān)節(jié)僵硬或者畸形的患者而言更為有效。同時(shí)，該機(jī)器具有直位、屈曲位停滯功能，適用于緩解術(shù)后出現(xiàn)的屈膝和伸膝障礙。

2.2.5 健康宣教及出院指導(dǎo)[6]。①囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理飲食，控制體重；②按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，防止跌倒損傷，強(qiáng)調(diào)出院后繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，提醒患者注意日常生活安全，囑患者出院后繼續(xù)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；③囑患者傷口有滲血滲液，疼痛明顯，腫脹、發(fā)熱等，立即返診；④術(shù)后扶拐4～6周后，可改用手杖輔助行走；⑤注意勞逸結(jié)合，不過(guò)度使用人工關(guān)節(jié)，以保證其使用壽命，預(yù)防骨質(zhì)疏松；⑥出院后1、2、3、6、9、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查，以后每年門(mén)診隨診1次。

3 結(jié) 果

3D打印切模輔助應(yīng)用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床護(hù)理與常規(guī)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，3D打印切模輔助組患者術(shù)中出血及術(shù)后引流出血相對(duì)減少一半，輸血患者減少，明顯降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，功能鍛煉時(shí)間提前，局部腫脹明顯減輕，患者整個(gè)康復(fù)周期縮短，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間縮短，疼痛程度降低，傷口均無(wú)發(fā)生感染，住院時(shí)間縮短4～8天，患者術(shù)后的生活質(zhì)量得到大大的改善。

4 結(jié) 語(yǔ)

膝關(guān)節(jié)是人體最大、最重要的關(guān)節(jié)之一[7]，膝關(guān)節(jié)的病變，損傷會(huì)嚴(yán)重影響患者的功能活動(dòng)，降低其生活質(zhì)量，隨著3D打印技術(shù)應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開(kāi)辟了一條新的道路，增加了手術(shù)的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還讓患者更加舒適的渡過(guò)整個(gè)圍手術(shù)期。同時(shí)，隨著3D打印技術(shù)的普及，將會(huì)有更多的患者接受這一新技術(shù)的治療，作為醫(yī)務(wù)人員，我們將不斷的加強(qiáng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，積累更加豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量及對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

[1] 張 勇,趙愛(ài)彬,劉 峰,等.3D打印切模輔助膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,09.

[2] Mihalko WM, Boyle J,Clark LD,et al.The variability of intramedullary alignment of the femoral component during total knee arthroplasty.J Arthroplasty,2005,20:25.

[3] 寧 寧,朱 紅,劉曉艷.臨床護(hù)理指南叢書(shū)—骨科護(hù)理手冊(cè)[M].北京:科學(xué)出版社,2015,6.

[4] 霍洪軍,朱小娟.骨科臨床護(hù)理手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.

[5] 王國(guó)華.膝關(guān)節(jié)手術(shù)后CPM的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨,2007.

[6] 楊麗華,高玉芳.外科住院患者健康教育手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.

[7] 童培建,肖魯偉.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥防治及術(shù)后康復(fù)[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,11.

本文編輯：張 鈺

Objective Discuss 3 D printing module and auxiliary cutting total knee replacement (TKA) clinical nursing after operation,the curative effect. Methods Collected in December 2013, 45 cases in May 2015, our department completed 3 d printing die cutting auxiliary TKA with conventional TKA surgery time, intraoperative bleeding and postoperative suction flow rate, pain and rehabilitation training were compared. Results 3D printing and cutting die assisted TKA patients compared with conventional TKA patients：1. Shorter operation time, less intraoperative bleeding, postoperative flow decreased significantly；2. Relieve pain；3. Postoperative rehabilitation period shortened. Conclusion The application of 3 d printing technology can reduce the postoperative complication of TKA patients recover, improve the quality of postoperative rehabilitation training.

3D Printing；Total knee arthroplasty;Nursing

R472.3

B

ISSN.2096-2479.2017.14.98.02