楊小蘭++劉明龍++陳杰++楊明兵++魏東

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.196

[摘要] 腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的一種常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率在近年來(lái)隨著老齡化趨勢(shì)的加劇而逐漸增高，卒中后癲癇作為腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率也出現(xiàn)增高，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，但目前，臨床上關(guān)于卒中后癲癇的診斷方法和治療方法尚未完全明確，缺乏統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致卒中后癲癇的診斷和治療工作面臨著諸多困難。該文主要是針對(duì)卒中后癲癇的診斷方法、治療方法進(jìn)行闡述和分析，以歸納總結(jié)近年來(lái)卒中后癲癇的診斷和治療研究進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；卒中后癲癇；診斷；抗癲癇藥物

[中圖分類號(hào)] R742 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（b）-0196-03

Research Progress of Diagnosis and Treatment of Epilepsy after Stroke

YANG Xiao-lan， LIU Ming-long， CHEN Jie， YANG Ming-bing， WEI Dong

Fourth Department of Internal Medicine， Lezhi Peoples Hospital， Ziyang， Sichuan Province， 641500 China

[Abstract] The stroke is a common disease in the department of neurology， with the aging of people， the morbidity gradually increases， the epilepsy after stroke， as a common complication of stroke， the incidence rate gradually increases， bringing an adverse effect on the prognosis of patients， but currently， the diagnosis method and treatment method of epilepsy after stroke in clinic is not clear， lacking a uniform standards， thus leading many difficulties in the diagnosis and treatment work， and the paper mainly elaborates and analyzes the diagnosis method and treatment method of epilepsy in order to summarize the research prognosis of diagnosis and treatment of epilepsy after stroke.

[Key words] Stroke； Epilepsy after stroke； Diagnosis； Anti-epileptic drugs

卒中后癲癇（post stroke epilepsy）是腦卒中患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，1989年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟對(duì)卒中后癲癇進(jìn)行定義，即腦卒中患者恢復(fù)期腦損傷引起的癲癇發(fā)作或急性期無(wú)明顯誘因自發(fā)性癲癇發(fā)作，是老年癲癇患者中最常見(jiàn)的一種類型[1-2]。腦卒中患者發(fā)生癲癇后，其短期內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，遠(yuǎn)期預(yù)后也受到不良影響，致殘率、致死率均出現(xiàn)增高，對(duì)患者的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，因此，臨床上應(yīng)針對(duì)卒中后癲癇進(jìn)行早期診斷和及時(shí)治療，以改善患者的預(yù)后，降低其致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。但在當(dāng)前，臨床上尚未統(tǒng)一規(guī)范卒中后癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，其診斷手段主要為腦電圖、磁共振成像、PET等，臨床治療則多采用抗癲癇藥物。該文主要就卒中后癲癇的診斷方法、卒中后癲癇的治療方法著手進(jìn)行綜述，以對(duì)近年來(lái)關(guān)于卒中后癲癇的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 卒中后癲癇的診斷方法

卒中后癲癇的診斷主要是通過(guò)了解患者病史及臨床表現(xiàn)，再結(jié)合相關(guān)輔助檢查手段進(jìn)行確診，但由于卒中后癲癇患者的部分臨床表現(xiàn)（諸如動(dòng)作遲緩、活動(dòng)障礙等）在未出現(xiàn)癲癇的腦卒中患者中也可能存在，加上部分患者癲癇發(fā)作時(shí)間為夜間睡眠時(shí)，缺乏可靠的目擊者對(duì)病史予以提供，導(dǎo)致卒中后癲癇的診斷難度相對(duì)較大，因此，卒中后癲癇的客觀檢查手段逐漸引起重視，如腦電圖、影像學(xué)檢查、腦磁圖檢查等[5-6]。

1.1 腦電圖

腦電圖是診斷卒中后癲癇的主要客觀檢查手段，主要是通過(guò)對(duì)大腦皮層的電生理活動(dòng)情況進(jìn)行描記，從而判斷腦電活動(dòng)是否存在異常、是否存在癇性放電情況等，但由于常規(guī)腦電圖對(duì)腦電活動(dòng)的描記部位以大腦皮層為主，對(duì)皮層下的癇性放電往往無(wú)法成功捕捉，癇性放電的捕捉成功概率僅為40%左右，導(dǎo)致其腦電活動(dòng)描記存在局限性，檢出率不高，容易出現(xiàn)漏診，尤其是顳葉癲癇和額葉癲癇等部分性癲癇，其癇性放電通常位于大腦半球內(nèi)側(cè)面，與大腦皮層存在距離，常規(guī)腦電圖檢查無(wú)法抵達(dá)該部位，而這些部位是癲癇的多發(fā)部位，屬于最易受損部位，一旦出現(xiàn)漏診，很可能會(huì)耽誤患者的治療時(shí)機(jī)，引發(fā)嚴(yán)重后果[7-8]。近年來(lái)，臨床上針對(duì)卒中后癲癇的癇性放電特點(diǎn)，在常規(guī)腦電圖基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化而發(fā)展出蝶骨電極腦電圖檢查方法，蝶骨電極腦電圖主要是利用毫針穿刺進(jìn)顱部皮層4～5 cm深度，通過(guò)對(duì)該層次深度的腦電活動(dòng)進(jìn)行描記，可對(duì)患者的腦電活動(dòng)情況予以良好反映，有效捕捉到癇性放電，從而有效提高癇性放電的檢出率，提高癲癇的診斷準(zhǔn)確性。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 磁共振成像 頭顱磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）是臨床上診斷顳葉癲癇的主要方法，可對(duì)海馬信號(hào)異常、顳葉萎縮予以準(zhǔn)確反映，尤其是海馬硬化后雙側(cè)顳葉不對(duì)稱引起的癲癇，其檢出率相對(duì)較高，可對(duì)神經(jīng)元功能障礙和神經(jīng)元損傷予以顯示，但其對(duì)顳葉外癲癇無(wú)法有效顯示，容易出現(xiàn)MRI陰性癲癇情況，即漏診[9]。近年來(lái)，臨床上針對(duì)癲癇還推出了一種新型的磁共振成像檢查方法，即磁共振波譜檢查法（Magnetic resonance spectroscopy，MRS），主要是利用不同藥物在不同磁場(chǎng)強(qiáng)度下的獨(dú)特成像進(jìn)行診斷，無(wú)需給予患者放射性核素，但需要使用特定的藥物，注射藥物后，再根據(jù)質(zhì)子像對(duì)不同腦區(qū)域內(nèi)能量代謝變化進(jìn)行判斷，尤其是對(duì)海馬硬化引起的顳葉癲癇可有效檢出，同時(shí)，還能對(duì)神經(jīng)元功能障礙、膠質(zhì)瘢痕、慢性神經(jīng)元受損予以反映。endprint

1.2.2 單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描 單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描即SPECT，主要是利用腦實(shí)質(zhì)對(duì)放射性核素可高度攝取這一特性，通過(guò)注入放射性核素，可對(duì)高血流灌注導(dǎo)致的放射性核素聚集予以反映，從而可對(duì)癲癇發(fā)作時(shí)的病灶予以準(zhǔn)確定位，還可對(duì)海馬硬化情況、顳葉外癲癇予以靈敏顯示，但SPECT對(duì)癲癇病灶的顯示范圍往往超出癲癇源區(qū)，導(dǎo)致誤診。

1.2.3 正電子發(fā)射斷層掃描 正電子發(fā)射斷層掃描（PET）主要是利用含核素的化學(xué)藥物作為示蹤劑，根據(jù)患者腦組織對(duì)核素的攝取程度不同，對(duì)其代謝率進(jìn)行分析，進(jìn)而對(duì)腦組織異常情況予以判斷。通常在卒中后癲癇發(fā)作時(shí)，腦組織對(duì)核素的攝取相對(duì)較高，其對(duì)癲癇的靈敏度優(yōu)于單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描，尤其是對(duì)海馬硬化，其靈敏度甚至可達(dá)到100%，但PET在癲癇發(fā)作間期內(nèi)，其呈核素低攝取，且其低攝取范圍較病灶范圍大，容易導(dǎo)致假陽(yáng)性[10]。

1.3 腦磁圖

腦磁圖（magnetic encephalography，MEG）是一種新型的檢查手段，主要是根據(jù)腦電活動(dòng)時(shí)的電磁場(chǎng)特點(diǎn)，通過(guò)超導(dǎo)量子干涉儀對(duì)其磁場(chǎng)進(jìn)行記錄和測(cè)定，可對(duì)腦組織中的電流情況進(jìn)行了解，有效區(qū)分正常電流和病理電流，且其可對(duì)大腦皮質(zhì)下的電流活動(dòng)予以顯示，可更加深入的了解癲癇電流情況，提供更加深入、更加精確的空間信息，對(duì)癲癇病灶可予以精準(zhǔn)定位，還能對(duì)原發(fā)性癲癇病灶和卒中后癲癇病灶予以區(qū)分。

2 卒中后癲癇的治療方法

2.1 卒中后癲癇的治療原則

現(xiàn)階段，臨床上治療卒中后癲癇的原則與原發(fā)性癲癇或其他原因所致癲癇基本相同，應(yīng)首先對(duì)其癲癇發(fā)作予以積極控制，對(duì)癲癇發(fā)作誘因進(jìn)行分析，待明確卒中后癲癇發(fā)作誘因，再對(duì)卒中后癲癇予以明確診斷，進(jìn)而確定卒中后癲癇的治療方案。此外，在對(duì)卒中后癲癇發(fā)作予以控制時(shí)，還應(yīng)針對(duì)患者發(fā)作時(shí)伴隨的病理生理異常情況予以糾正，以避免因病理生理異常而致癲癇發(fā)作加重。

2.2 卒中后癲癇的治療注意事項(xiàng)

臨床上針對(duì)卒中后癲癇患者是否采取抗癲癇治療應(yīng)考慮到患者的臨床癥狀及其自身意愿，抗癲癇藥物是臨床上治療卒中后癲癇的主要手段，然而，卒中后癲癇的癥狀存在個(gè)體化差異，這主要是受到腦卒中不同類型、不同部位、不同發(fā)病機(jī)制的影響，故臨床上針對(duì)卒中后癲癇的藥物治療需充分考慮到其個(gè)體化差異。通常情況下，卒中后早期癲癇發(fā)作患者的抗癲癇藥物治療時(shí)間相對(duì)較短，約持續(xù)3～6個(gè)月，而卒中后晚期癲癇發(fā)作患者的抗癲癇藥物治療時(shí)間則相對(duì)較長(zhǎng)，往往需要長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物進(jìn)行治療。苯妥英鈉、卡馬西平是卒中后癲癇治療指南中推薦的一線抗癲癇藥物，但在臨床選用抗癲癇藥物治療時(shí)，不能盲目選用這兩種藥物進(jìn)行治療，還應(yīng)充分考慮到患者的個(gè)體因素和患者機(jī)體對(duì)各類藥物的耐受情況。腦卒中患者多為老年人，其基礎(chǔ)疾病相對(duì)較多，往往需要服用多種藥物，而抗癲癇藥物的服用在一定程度上可能會(huì)影響到患者原發(fā)病的藥物治療，如苯妥英鈉容易加重老年患者的骨質(zhì)疏松、糖尿病等癥狀，卡馬西平容易加快降血脂藥物的代謝速度而致降血脂效果減弱，丙戊酸鈉容易促使肝酶代謝藥物濃度增高而致藥物毒副反應(yīng)增加，因此，臨床上在對(duì)卒中后癲癇患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度，對(duì)抗癲癇藥物療效進(jìn)行密切觀察，以及時(shí)對(duì)抗癲癇藥物給藥劑量作出調(diào)整，盡可能減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。

2.3 抗癲癇藥物

近年來(lái)，臨床上治療卒中后癲癇的抗癲癇藥物主要為苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥鈉、丙戊酸鈉等典型抗癲癇藥物，可有效對(duì)癲癇發(fā)作予以控制，而與此同時(shí)，臨床上也有諸多新型的抗癲癇藥物不斷涌現(xiàn)，如拉莫三嗪、左乙拉西坦等，其相比于常用的抗癲癇藥物具有較高的安全性。拉莫三嗪可通過(guò)作用于神經(jīng)元膜，對(duì)神經(jīng)元膜電壓依賴性鈉離子通道予以阻滯，有利于穩(wěn)定突觸前膜，減少興奮性遞質(zhì)的釋放，從而減少癲癇發(fā)作，同時(shí)，拉莫三嗪經(jīng)口服可充分吸收，具有良好的生物利用度（高達(dá)98%），且與卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉應(yīng)用時(shí)，可有效減少典型抗癲癇藥物的給藥劑量，有利于減少不良反應(yīng)[12-13]。左乙拉西坦與其他藥物之間并無(wú)較多的相互作用，通常不會(huì)對(duì)卒中后癲癇患者的睡眠、認(rèn)知產(chǎn)生干擾，有望作為卒中后癲癇的首選藥物[14]，林嵐等人[15]采用左乙拉西坦與丙戊酸鈉治療卒中后癲癇患者，研究發(fā)現(xiàn)，加用左乙拉西坦治療的患者其總有效率、癲癇發(fā)作情況以及炎性因子指標(biāo)均優(yōu)于單用丙戊酸鈉治療的患者。此外，臨床上治療卒中后癲癇的抗癲癇藥物還有氨幾烯酸、托吡酯、加巴噴丁、非氨酯、奧卡西平、噻加賓、唑尼沙胺等，均可針對(duì)卒中后癲癇患者予以治療，可在一定程度上緩解卒中后癲癇患者的癲癇發(fā)作，但或多或少也存在一定的副反應(yīng)，臨床治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇。

3 小結(jié)

卒中后癲癇作為腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，往往會(huì)對(duì)腦卒中患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，臨床醫(yī)生應(yīng)采取病史診斷、輔助檢查以及客觀檢查手段等綜合方法進(jìn)行診斷，在明確卒中后癲癇后，根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)的抗癲癇藥物治療。

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（收稿日期：2017-05-09）endprint