張軍平++馮亞妮

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.079

[摘要] 目的 分析后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形并使用側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療頸椎多階段后縱韌帶骨化的療效及并發(fā)癥。方法 回顧性分析該院2011年12月—2017年1月治療多階段后縱韌帶骨化52例患者資料，采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能?；颊呔捎煤舐穯伍_(kāi)門(mén)減壓、頸椎側(cè)塊螺釘固定手術(shù)。結(jié)果 JOA評(píng)分改善率平均72.5%（20.2%～90.4%），術(shù)后2例傷口形成血腫， 1例肩背部疼痛，未發(fā)生腦脊液漏，未見(jiàn)深部感染、神經(jīng)功能惡化、椎動(dòng)脈損傷、內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 頸椎單開(kāi)門(mén)后路減壓側(cè)塊鏍釘固定術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥能使椎管前后方充分減壓，對(duì)脊髓干擾小、安全性高，又能恢復(fù)頸椎生理曲度，一次手術(shù)達(dá)到前、后方兩次手術(shù)的目的，治療效果滿(mǎn)意。

[關(guān)鍵詞] 頸椎；多階段；骨化；側(cè)塊螺釘

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（b）-0079-03

Analysis of Posterior Approach Opening-door Laminoplasty and Lateral Mass Screw in Treatment of Ossification of Posterior Longitudinal Ligament

ZHANG Jun-ping， FENG Ya-ni

Department of Orthopedics， Pingliang Peoples Hospital， Pingliang， Gansu Province， 744000 China

[Abstract] Objective To analyze the curative effect and complications of posterior approach opening-door laminoplasty and lateral mass screw in treatment of ossification of posterior longitudinal ligament. Methods 52 cases of patients with longitudinal ligament after multiple phases of treatment in our hospital from December 2011 to January 2017 were selected and the nerve function was evaluated by the JOA， and the patients were treated with posterior approach opening-door laminoplasty and lateral mass screw for internal fixation surgery. Results The average improvement rate of JOA score was 72.5%（20.2%～90.4%）， and three were 2 cases with hematoma and 1 case with shoulder and back pain， and there was no leakage of cerebrospinal， deep infection， nerve function deterioration， vertebral artery injuries and internal fixation failure. Conclusion The posterior approach opening-door laminoplasty and lateral mass screw in treatment of ossification of posterior longitudinal ligament can make the canalis vertebralis be fully compressed with small spinal cord interfere and high safety， and can recover the cervical vertebra alignment and reach the anterior and posterior operations goals by one time with satisfactory treatment effect.

[Key words] Canalis vertebralis； Multiple phases； Ossification； Lateral mass screw

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）隨現(xiàn)代社會(huì)不斷進(jìn)步發(fā)展，發(fā)病率逐年增高，雖然發(fā)病原因目前尚不完全明確，但手術(shù)前后路減壓成為治療該病唯一有效的方法[1-2]，臨床中常因骨化的后縱韌帶與硬膜囊粘連緊密，硬膜囊骨化及高位階段發(fā)生（C2/C3）等因素，使得手術(shù)難度與常見(jiàn)的頸椎病前路減壓術(shù)明顯增加[3]，且多階段重度骨化前路效果不佳，術(shù)后頸椎生理曲度改變，為此， 2011年12月—2017年1月該院采用后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形并使用側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療頸椎多階段OPLL 52例，取得了比較滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組52例患者，男36例，女16例；年齡50～72歲，平均57歲。其中上頸段6例，下頸段46例； 2個(gè)節(jié)段10例，3個(gè)節(jié)段28例，4個(gè)節(jié)段10例，5個(gè)節(jié)段4例。病程2～6年平均病程3年。表現(xiàn)有上肢的放射性疼痛麻木、伴有肌肉萎縮、肌力下降，行走不穩(wěn)、走路踩棉感等，損害平面以下感覺(jué)減退、肌力下降和肌張力增高等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷癥狀等，神經(jīng)功能以日本JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，所有患者均采用后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。endprint

1.2 手術(shù)方法

取全麻俯臥位，置脊柱手術(shù)墊上，頸稍前屈位，雙肩拉向尾側(cè)。取頸后正中切口自C2-T1，逐層切開(kāi)皮膚皮下，沿頸白線(xiàn)切開(kāi)深筋膜、項(xiàng)韌帶肌肉組織。骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌顯露C2-T1棘突、椎板。以側(cè)塊中心外上緣為進(jìn)釘點(diǎn)，磨鉆打磨外板，依次于C3-C6雙側(cè)側(cè)塊以適當(dāng)角度（內(nèi)偏20°，尾傾40°）鉆孔、攻絲后涂抹骨蠟，并用磨鉆打磨雙側(cè)小關(guān)節(jié)面。于棘突根部打孔，穿入張力線(xiàn)。右側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣椎板磨骨槽至內(nèi)板以形成門(mén)軸，左側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣椎板磨槽至內(nèi)板作為開(kāi)門(mén)側(cè)。經(jīng)鉆好的釘?shù)乐萌?.5 mm側(cè)塊螺釘，放置預(yù)彎后的金屬棒并鎖緊。Kerrison咬鉗行C2下緣和T1上緣潛行減壓。從C3-C7依次將椎板自左側(cè)向右開(kāi)門(mén)，剝離增厚的黃韌帶和硬膜粘連并止血。C3-C6張力線(xiàn)固定于金屬棒上，C7張力線(xiàn)縫合固定于右側(cè)關(guān)節(jié)囊，維持開(kāi)門(mén)寬度約1.5 cm。沖洗傷口，徹底止血，表面覆蓋明膠海綿，逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

2.1 脊髓功能評(píng)價(jià)

該組52例全部隨訪(fǎng)，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間4～21個(gè)月不等，平均l2個(gè)月。對(duì)脊髓神經(jīng)功能療效采用JOA評(píng)分17分法計(jì)算評(píng)定，優(yōu)（術(shù)后改善率>75%）32例；良（術(shù)后改善率50.0%～74.0%）12例；中（術(shù)后改善率25.0%～49.0%）6例；差（術(shù)后改善率≤24.0%）2例；平均改善率72.5%。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后2例傷口形成血腫，經(jīng)經(jīng)局部切開(kāi)引流治療均于4周內(nèi)愈合，1例肩背部疼痛，對(duì)癥治療后均于兩個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。未發(fā)生腦脊液漏，未見(jiàn)深部感染、神經(jīng)功能惡化、椎動(dòng)脈損傷、內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 主要發(fā)病因素

病因及發(fā)病機(jī)制OPLL的發(fā)病原因還不清楚，但是不良生活習(xí)慣，糖尿病及肥胖患者相對(duì)高發(fā)，目前主要與以下因素有關(guān)：①生物力學(xué)因素：PLL細(xì)胞對(duì)外界機(jī)械應(yīng)力異常更具易感性，最常累及C3、C4、C5，其旋轉(zhuǎn)應(yīng)力大小與其發(fā)生呈正相關(guān)。②生物細(xì)胞學(xué)：血胰島素水平與OPP節(jié)段數(shù)正相關(guān)，高糖刺激BMP-2表達(dá)的增強(qiáng)，BMP-2誘導(dǎo)PLL成纖維細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，TGF-β也被證實(shí)密切相關(guān)。③遺傳學(xué)因素：已經(jīng)證明多基因遺傳（NPPS，COLIIA2，COL6AI）對(duì)OPLL發(fā)病具有特異性。

3.2 常見(jiàn)并發(fā)癥

①頸5神經(jīng)根麻痹，頸肩部疼痛。常見(jiàn)于術(shù)后6 h～8 d，一般術(shù)后5～14 d發(fā)展到頂峰，伴隨癥狀有肩外展及屈肘力量減弱，一般止痛營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥后4～20周完全恢復(fù)[4]。②術(shù)后血腫形成。如術(shù)后頸部脹痛不適明顯，且12 h內(nèi)出現(xiàn)從下肢逐漸波及上肢并且遠(yuǎn)端向近端發(fā)展的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，有的伴隨出現(xiàn)呼吸功能障礙，需警惕血腫發(fā)生，明確診斷后行局部切開(kāi)引流。③腦脊液漏。術(shù)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)一期修復(fù)，遲發(fā)型腦脊液漏即行頸部制動(dòng)及切口緊密縫合局部適度加壓包扎，預(yù)防感染，必要二期修補(bǔ)。④手術(shù)切口感染，椎管內(nèi)感染。行細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素加強(qiáng)抗感染治療及局部傷口清創(chuàng)處理[5]。⑤術(shù)后不全癱或癥狀加重。根據(jù)患者表現(xiàn)決定手術(shù)探查或激素沖擊或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)高壓氧對(duì)癥治療。⑥內(nèi)固定失敗。術(shù)后應(yīng)行頸托輔助外固定，術(shù)后頸椎活動(dòng)度大，影響開(kāi)門(mén)骨槽的骨性愈合，內(nèi)固定系統(tǒng)微動(dòng)，導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓損傷[6]。

3.3 優(yōu)勢(shì)

目前對(duì)于OPLL報(bào)道術(shù)式及固定方式多樣，例如Wang 等[7]對(duì)56 例行前后路比較及后路選擇性微型鈦板固定，孔凡磊等[8]對(duì)74 例行后路減壓 “錨定法”固定，并都進(jìn)行了隨訪(fǎng)，結(jié)果表明每種都有特有的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于嚴(yán)重OPLL導(dǎo)致的重度椎管狹窄，常存在骨化物與脊髓硬膜囊之間明顯粘連，前路手術(shù)視野有限，難以做到徹底切除骨化，且脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)極高，且椎間（特別是兩個(gè)以上椎間）融合帶來(lái)相鄰節(jié)段的退變又影響遠(yuǎn)期療效，并且超過(guò)3個(gè)椎體以上的連續(xù)型及混合型OPLL，矢狀面上難以找到突破間隙，前路切除術(shù)后后期植骨塌陷、內(nèi)植物失敗率也會(huì)增大，這種情況下只能選擇后路減壓手術(shù)。雖然后路減壓不能去除前方致壓因素，但能夠做到較廣泛的減壓，使脊髓能夠向后廣泛漂移，明顯增加脊髓空間，并在減壓過(guò)程中對(duì)減壓范圍無(wú)較大影響，對(duì)脊髓騷擾或損傷可能明顯降低，并且相對(duì)于前路手術(shù)操作也相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)頸椎管狹窄明顯脊髓嚴(yán)重?fù)p傷的患者尤為適用。雖然OPLL單純后路減壓手術(shù)方式在操作復(fù)雜程度及手術(shù)禁忌較前路有優(yōu)勢(shì)，但也有不足之處：后路手術(shù)對(duì)脊柱后柱破壞程度較多，術(shù)后頸后伸肌肉縫合重建張力不好把握，常常出現(xiàn)頸椎穩(wěn)定性下降，頸椎曲度改變；且由于頸椎失穩(wěn)，局部瘢痕增多，黏連導(dǎo)致硬膜牽拉，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀；所導(dǎo)致后果是前方的壓迫未充分減壓解除，而后路又減壓失穩(wěn)，引起畸形及神經(jīng)癥狀再次產(chǎn)生或加重。對(duì)于前后路同時(shí)手術(shù)，減壓非常充分，效果明顯，但對(duì)患者創(chuàng)傷大，需兩次手術(shù)，OPLL多為老年患者，伴隨疾病較多，能否耐受是一個(gè)很大問(wèn)題，并且前后路同時(shí)手術(shù)，前后柱均有不同損傷，術(shù)后不穩(wěn)發(fā)生率高。該文采取后路單開(kāi)門(mén)減壓并使用側(cè)塊螺釘內(nèi)固定方法治療嚴(yán)重OPLL，不但緩解了因黃韌帶皺褶，骨化肥厚對(duì)脊髓的壓迫，通過(guò)脊髓向后漂移間接的解除脊髓前方的壓迫，而且通過(guò)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的預(yù)彎棒、旋棒等技術(shù)最大限度地恢復(fù)了頸椎的生理前凸，利用頸椎弓弦原理，進(jìn)一步間接解除了前方壓迫，擴(kuò)大了頸椎管容積，使頸脊髓向后方移行范圍增大，獲得了前后方同時(shí)減壓效果，又對(duì)頸椎生理曲度的恢復(fù)和穩(wěn)定性重建起到了關(guān)鍵作用，使得頸脊髓再損傷的發(fā)生率減小，對(duì)脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[9]。該方法減壓固定一次完成，操作損傷小，無(wú)需前后聯(lián)合手術(shù)，降低二期手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者的負(fù)擔(dān)。該組術(shù)后恢復(fù)效果和JOA改善率，也證實(shí)頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形減壓結(jié)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定是治療多階段頸椎后縱韌帶骨化有效方法之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙曉濤，雪原，潘飛龍，等.擴(kuò)大后壁減壓術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化[J].中華骨科雜志，2011，31（1）：24-28.endprint

[2] Kawaguchi Y，Nakano M，Yasuda T，et al. Anterior decompres-sive surgery after cervical laminoplasty in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Spine J，2014，14（6）：955-963.

[3] Qi Q， Li L， Luo J， et al. Is mini- plate fixation superior to suturesuspensory fixation in cervical laminoplasty？ A Meta-analysis[J].World Neurosurg，2016，93：144-153.

[4] 托馬斯 A.Zdeblick， 托德 J.Albert.骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)叢書(shū)：脊柱[M].3 版.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2015：119-121.

[5] 陳宇，陳德玉，王新偉，等.援頸椎后縱韌帶骨化術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹[J].中華骨科雜志，2007，27（8）：572-575.

[6] Hur JW， Park YK， Kim BJ， et al. Risk factors for delayed hinge fracture after plate- augmented cervical open- door laminoplasty[J].J Korean Neurosurg Soc，2016，59（4）：368-373.

[7] Wang LN，Wang L，Song YM，et al. Clinical and radiographic outcome of unilateral open- door laminoplasty with alternative levels centerpiece mini- plate fixation for cervical compressive myelopathy：a five-year follow-up study[J].Int Orthop，2016，40（6）：1267-1274.

[8] 孔凡磊，聶志紅，劉中坡，等. 改良頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（1）：16-19.

[9] Kong FL，Nie ZH，Liu ZP，et al. Modified open-door laminoplasty for multiple-segment cervical spondylotic myelopathy[J].Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2013，23（1）：16-19.

（收稿日期：2017-04-15）endprint