吳玉鈴 梁小琴 周谷珠 趙慧玲 陳巧玲

SICU護士對身體約束縮減行動體驗的質性研究

吳玉鈴 梁小琴 周谷珠 趙慧玲 陳巧玲

目的 深入了解SICU護士對身體約束縮減行動的內心體驗，為SICU護士進行身體約束縮減行動的臨床實踐提供參考。方法 采用質性研究的方法，與近期實踐身體約束縮減行動的SICU護士進行半結構式深入訪談，并采用Colaizzi現(xiàn)象學分析法進行資料的整合與分析。結果 提煉出以下三個主題：保護患者尊嚴，提高依從性；存在心理不安全感及壓力；積極尋找替代方法，降低身體約束率。結論 實施身體約束縮減行動有利于保護患者尊嚴，提高依從性；但SICU護士在實施過程仍存在不安全感及壓力，為確?；颊呱踩?，仍需積極尋找可替代的其他方法，盡可能縮減身體約束，進一步提高患者依從性和舒適度。

SICU護士；身體約束縮減行動；質性研究

近年來大量文獻[1-4]揭示身體約束不僅不能有效保護患者安全，反而會導致災難性的后果，因此這一傳統(tǒng)實踐因頻發(fā)的不良事件和對患者尊嚴的侵犯，正面臨嚴峻的挑戰(zhàn)[5]?！吧眢w約束縮減行動”又稱為“身體約束最小化策略”，旨在將身體約束率降低、身體約束范圍縮小、停止不必要的身體約束，甚至邁向無身體約束的醫(yī)療環(huán)境[6]。SICU護士作為身體約束的主要決策者和實施者，在身體約束縮減行動中起著決定性作用[7]。福建某三甲醫(yī)院SICU護士從2012年起開始開展身體約束縮減行動，為檢驗行動效果，本研究通過質性研究的現(xiàn)象學方法深入探索SICU護士對身體約束縮減行動的內心體驗，為進一步開展身體約束縮減行動的臨床實踐及相關指南的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用目的性選樣法，以研究資料達飽和即結束訪談為原則，于2016年12月—2017年5月，選取福建某三甲醫(yī)院的SICU護士6人，年齡（31.26±7.35）歲。納入標準為：（1）具有重癥醫(yī)學科執(zhí)業(yè)資質的SICU護士；（2）近期內有身體約束患者的的經歷；（3）能夠清晰表達個人思想和行為觀點的護士；（4）愿意參與本研究。排除標準為：（1）研究期間外出輪轉或進修的護士；（2）研究期間要出差、學習、病假或休假等因素而導致不能參與本研究的SICU護士。研究對象基本資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料的收集與分析 以質性研究中的現(xiàn)象學方法為指導，對訪談對象開展半結構式的深入訪談。訪談提綱的主要內容為：（1）您是怎么看待SICU身體約束縮減行動？（2）您能具體描述為患者實施身體約束縮減過程的心理體驗嗎？（3）臨床實踐中，您覺得哪些替代方法可以進一步降低身體約束率？正式訪談在自然的環(huán)境中進行。訪談前向訪談對象解釋研究目的、研究過程和意義，向其許諾自愿、保密原則，說明在研究過程中受訪者有權隨時退出；簽署知情同意書。在得到訪談對象允許后全程錄音，每次訪談的時間為30～60分鐘。訪談過程中研究者認真傾聽，適時追問，做好筆錄。每份錄音在訪談后盡快整理成文字，之后再由兩人核對。運用Colaizzi現(xiàn)象學分析法進行資料的整合與分析。

1.2.2 質量控制 主要通過以下五個方面：（1）通過目的性選樣選取具有代表性的研究對象并對訪談涉及的個人信息保密，保護其隱私，確保研究結果的真實性；（2）積極促進與受訪者建立信任關系，以獲取真實與豐富的信息，并對有疑問的信息進行及時核實；（3）擺正研究者的位置，從研究對象的視角深入探索和把握SICU護士對患者實施身體約束的內心體驗；（4）與他人一同分析錄音信息，提高資料的可信程度；（5）將整理后的資料返回訪談對象處，核對資料的真實性。

2 結果

2.1 保護患者尊嚴，提高依從性

經過4年多縮減身體約束實踐經驗后，大多數(shù)護士認為縮減身體約束保護患者的尊嚴，有利于提高患者對治療和護理的依從性。護士1：“剛開始覺得不約束患者太沒有安全感，擔心患者拔管、墜床，但是實踐后發(fā)現(xiàn)不綁患者，有些患者反而更愿意配合了”。護士3：“減少約束后，有個患者對我說：我不再像個瘋子一樣被你們綁著了，感謝你們！”護士6：“縮減身體約束后，患者約束部位發(fā)生皮膚破損的機率縮小了?！?/p>

2.2 SICU護士存在心理不安全感及壓力

2.2.1 不安全感 多數(shù)護士認為身體約束縮減行動是有必要的，也是未來發(fā)展的趨勢?？稍趯嶋H工作中，因人力資源不足加上若沒有約束患者引起的非計劃性拔管會受到相應的懲罰，在縮減約束行動中，還是存在不安全感。護士2：“每次上班看2～3個患者，有時候忙起來根本顧不過來，不約束我實在沒有安全感”。護士5：“我很想進行約束縮減行動，就是怕不約束，患者把氣管插管或引流管拔除了，這個責任擔不起?！?/p>

2.2.2 壓力 對煩躁、譫妄、意識不清的患者進行身體約束縮減行動，護士仍存在很大的壓力。護士2：“對煩躁、譫妄患者、無法溝通、力氣又大的患者，若不進行約束，就怕他一不小心把身上導管、引流管拔出來，特別是氣管插管，直接會危及生命?！弊o士4“患者一煩躁起來，各種意外事件都會發(fā)生，我們有時候根本沒法控制?！?/p>

2.3 積極尋找替代方法，降低身體約束率

經過相關培訓，部分護士表示，不是患者一出現(xiàn)相關癥狀就實施身體約束，而是積極尋找一些替代法，從而盡可能地減少對患者實施身體約束。護士1：“不是患者一煩躁、譫妄我們就實施身體約束，我們采取了一些替代方法，比如我們將管道移到患者視野之外，將胃管繞到前額，尿管遠離手指，將微量泵放到患者身后等等”。護士2：“應用乒乓球拍（手套），提供讓患者抓在手里的物品如玩具球、小飾品等，分散他的注意力”。護士4：“我們把患者平日喜歡的音樂、家屬祝福語錄音放在MP3里，給患者播放也很有效果?！?/p>

3 討論

研究表明身體約束的ICU患者心靈受到打擊，情緒不穩(wěn)、固執(zhí)、缺乏適應性等影響其對問題的理解能力，對異物刺激敏感性高，產生一過性認識混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為，會增加拔管率及意外事件的發(fā)生。進行身體縮減約束后，患者不再感覺像被監(jiān)禁一樣，維護了患者的尊嚴，進一步提高了患者對治療和護理的依從性。

訪談中了解到，SICU護士在對患者實施身體約束前會通過一個評估表進行評估，但在具體的身體約束過程中并無一個規(guī)范的實施流程，如身體約束的松緊度，身體約束的持續(xù)時間及解綁時間等，在這些方面仍缺少循證研究。目前國內尚無針對身體約束的統(tǒng)一相關規(guī)章制度和使用指南[8]。針對現(xiàn)狀，李黎明[9]等指出我國應加強對身體約束方面知識的宣傳與指導，以更加合理地對患者進行身體約束，同時吸取國外的經驗，按照循證的原則增加對此方面的研究，明確其使用指征，降低護士實踐過程中的不安全感及壓力等負性心理體驗。

近年來針對身體約束頻發(fā)的不良事件，使國際學者對身體約束密切關注[10]，越來越多的人重新審視了這一實踐的合理性。Da Silva等[11]在他的系統(tǒng)綜述中建議身體約束只在臨床適當?shù)臅r候使用，而不應作為常規(guī)手段。而我國至今仍有較高的使用率，針對現(xiàn)狀與此次的訪談內容，SICU護士應積極掌握關于身體約束的最新知識，積極尋找身體約束的最佳替代法，并鼓勵和嘗試那種成功并且約束減少的正性經歷[12]，進而達到降低身體約束率的目的。

綜上，就此次訪談內容來看，經過4年多身體約束縮減行動的實踐，SICU護士對其知識、態(tài)度和行為都有了進一步的提升，大部分訪談對象表示對縮減身體約束行動持有肯定態(tài)度，積極尋找身體約束的替代法，減輕患者的痛苦，從而提高其依從性。由于此次研究對象集中于一個科室，較為局限，因此不具備整體的代表性，管理者仍需進一步探索相關循證依據(jù)，以期為進一步開展身體約束縮減行動的臨床實踐及相關指南的制定提供參考。

表1 受訪者一般資料（n=6）

[1] Capezuti E，Wagner LM，Brush BL，et al. Consequences of an intervention to reduce restrictive side rail use in nursing homes[J]. J Am Geriatr Soc，2007，55（3）：334-341.

[2] Lat I，McMillian W，Taylor S，et al. The impact of delirium on clinical outcomes in mechanically ventilated surgical and trauma patients[J]. Critical care medicine，2009，37（6）：1898-1905.

[3] Engberg J，Castle N，McCaffrey D. Physical restraint initiation in nursing Homes and subsequent resident health[J]. Gerontologist，2008，48（4）：442-452.

[4] Schofield I，Tolson D，F(xiàn)leming V. How nurses understand and care for older people with delirium in the acute hospital：A critical discourse analysis[J].Nursing Inquiry，2012，19（2）：165-176.

[5] CurryK，CobbS，K utashM，et al. Characteristics associated with unpianned in a sur-gical intensive unit[J].American Journal of Critical Care，2008，17（1）：45-51.

[6] 陳巧玲，陳高燕，林秀霞，等. ICU身體約束實踐及縮減行動的研究現(xiàn)狀[J]. 中國實用護理雜志，2013，29（33）：59-62.

[7] 黃德欽，曾鐵英. 對患者實施身體約束影響因素的研究進展[J].護理學雜志，2014，29（18）：91-93.

[8] 周云霞. 護理人員對身體約束的認知與實踐的研究進展[J]. 護理學雜志，2016，31（8）：105-108.

[9] 李黎明，宋葆云，呂歡，等. 國外住院患者身體約束使用指征的研究進展[J]. 中國護理管理，2014，14（10）：1016-1018.

[10] Hofs? K，CoyerFM. Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU：contributing factors[J]. Intensive and Critical Care Nursing，2007，23（5）：249-255.

[11] Da Silva PS，F(xiàn)onseca MC. Unplanned endotracheal extubations in the intensive care unit：systematic review，critical appraisal，and evidence-based recommendations[J]. Anesth Analg，2012，114（5）：1003-1014.

[12] 王玲，朱小平，張春華，等. ICU護士對患者實施身體約束體驗的質性研究[J]. 護理學雜志，2015，30（17）：56-58.

A Qualitative Study of SICU Nurses' Experience of Physical Restraint Reduction Action

WU Yuling LIANG Xiaoqin ZHOU Guzhu ZHAO Huiling CHEN QiaolingIntensive Medical Department, The First District of Fujian Province-ownedHospital, Fuzhou Fujian 350000, China

Objective To deeply understand the inner experience of SICU nurses on physical reduction, and to provide reference for clinical practice of physical restraint reduction action for SICU nurses. Methods A semistructured in-depth interview was conducted with SICU nurses who had recently studied the body-constrained action, and the data were integrated and analyed with Colaizzi Phenomenological Analysis. Results There extract following three themes: to protect the dignity of patients, improve compliance; there was psychological insecurity and stress; actively looking for alternative methods to reduce the body restraint rate. Conclusion The implementation of physical constriction reduction is conducive to the protection of patients with dignity and improve compliance, but SICU nurses in the implementation process is still insecurity and stress, in order to ensure the safety of patients, still need to actively fi nd alternative methods, as much as possible to reduce the body Constraints, to further improve patient compliance and comfort.

SICU nurses; physical restraint action; qualitative research

R472

A

1674-9316（2017）19-0148-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.19.077

福建省立醫(yī)院1區(qū)重癥醫(yī)學三科，福建 福州 350000