林義川 鄭金熾 林世澤

rTMS聯(lián)合奧氮平對精神分裂癥患者認知功能的影響

林義川 鄭金熾 林世澤

目的 研究rTMS聯(lián)合奧氮平對精神分裂癥患者療效和認知功能的影響。方法 選擇2016年5月—2017年5月在泉州市精神衛(wèi)生中心住院的精神分裂癥患者96例作為研究對象。將其隨機分為對照組與觀察組，每組各48例。所有患者均口服奧氮平治療。觀察組聯(lián)合使用重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療，對照組除了藥物治療之外還配合偽刺激。經(jīng)過4周治療，兩組患者使用陰性和陽性癥狀量表（PANSS）、威斯康星卡片分類測試（WCST）和治療不良反應量表（TESS）評價比較。結(jié)果 經(jīng)過4周治療后，觀察組和對照組PANSS評分比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組WCST總時間和錯誤思考時間均縮短，選擇錯誤發(fā)生率降低，組間對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者TESS比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 rTMS聯(lián)合奧氮平治療精神分裂癥患者能夠有效改善患者認知功能，提高治療效果。

rTMS；經(jīng)顱磁刺激治療；奧氮平；精神分裂癥；認知功能；療效

越來越多證據(jù)發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的認知功能損害是精神分裂癥患者的“核心癥狀”之一，主要包括3個大方面：語言障礙、注意障礙和工作記憶障礙[1]。精神分裂癥無論是在發(fā)病期還是緩解期均出現(xiàn)不同程度認知功能損害，具體可以表現(xiàn)為注意力下降、自知力缺乏、社會功能受損、記憶力下降、解決問題困難和邏輯推理能力降低等。精神分裂癥患者認知功能改善的程度與功能恢復情況密切相關(guān)，因此近幾年對于認知功能的恢復成為熱點。

奧氮平作為一種非典型的抗精神病藥物，在治療精神分裂癥患者時可以有效控制陽性癥狀，一定程度改善陰性癥狀[2]。奧氮平對精神分裂癥患者的認知功能的改善無法得到肯定。而重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療不僅是一種刺激技術(shù)，而且是一種大腦神經(jīng)功能的調(diào)制技術(shù)。利用rTMS人為干預，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)機制，從分子水平、突觸水平、細胞水平、神經(jīng)網(wǎng)絡不同層次發(fā)揮神經(jīng)可塑性調(diào)節(jié)，可以達到改善精神分裂癥患者的認知功能[3]。本研究內(nèi)容主要是精神分裂癥患者聯(lián)合使用rTMS和奧氮平治療后認知功能改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月—2017年5月在泉州市精神衛(wèi)生中心住院的精神分裂癥患者96例作為研究對象。所有患者均符合ICD-10診斷標準確診為精神分裂癥，排除有腦器質(zhì)性病史、嚴重軀體疾病史、酒精或其他成癮物質(zhì)依賴者、腦電圖異常者、孕婦及哺乳期患者、體內(nèi)有金屬植入無法行TMS治療者。采用隨機分配法，將入組患者分為對照組和觀察組，每組各48例。對照組中，男26例、女22例，年齡18～55歲，平均年齡（34.3±2.1）歲；觀察組男25例，女23例，年齡19 ～54歲，平均年齡（33.6±2.5）歲。兩組患者在年齡、文化、性別比、病程等基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得泉州市精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

對照組和觀察組均予奧氮平（廠家：常州華生制藥有限公司，國藥準字號：H2003-05-12，批號：81117019）抗精神病治療，起始劑量5 mg/d，頓服，根據(jù)癥狀2周內(nèi)加至10～20 mg。觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療，經(jīng)顱磁刺激儀器廠家為中國武漢依瑞德，型號YRD CCY-1，“8”字型線圈。觀察組采用高頻刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)（10 Hz，每天20個刺激串，每串10 s，間歇50 s，110%的運動閾值），連續(xù)4周，每周5次，共20次。對照組在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用偽刺激，偽刺激是將刺激磁頭反轉(zhuǎn)，使用與真刺激組一樣的刺激參數(shù)。

1.3 觀察指標

治療效果評價使用陽性和陰性綜合征量表（PANSS）和治療不良反應量表（TESS），認知功能改善情況使用威斯康星卡片分類測試（WCST）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PANSS評分比較

治療后，兩組患者PANSS評分與治療前比較均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)過4周治療后，觀察組和對照組PANSS評分比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者WCST測驗比較

經(jīng)過4周治療后，與對照組比較，觀察組患者WCST總時間和錯誤思考時間均縮短，選擇錯誤發(fā)生率降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者TESS比較

觀察組中2例患者訴第1次rTMS治療有輕微頭痛，但能忍受，持續(xù)10分鐘左右，能夠堅持第1次治療結(jié)束，此后繼續(xù)治療過程中未再出現(xiàn)不適。觀察組患者在整個治療過程中均無出現(xiàn)癲癇發(fā)作、暈厥等嚴重不良反應。對照組在給予偽刺激治療過程中，1位患者訴頭部輕微麻木、頭暈，能夠忍受，持續(xù)10分鐘左右，堅持第1次偽刺激治療結(jié)束，此后繼續(xù)治療過程中未再出現(xiàn)不適。對照組患者在偽刺激治療過程中無其他不適。觀察組出現(xiàn)2例不良反應，對照組出現(xiàn)1例不良反應。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.386，P＞0.05）。

3 討論

精神分裂癥是一種慢性、反復發(fā)作、病程遷延、逐漸加重的重性精神疾病，除了有典型的陽性癥狀和陰性癥狀，往往還存在廣泛的認知功能損害。研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的認知功能障礙的病理學基礎(chǔ)可能與額顳葉系統(tǒng)相互之間的功能連接紊亂密切相關(guān)。精神分裂癥患者認知功能障礙最主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能的下降。而精神分裂癥患者執(zhí)行功能的損害會明顯制約著患者的主觀經(jīng)驗與心理社會功能之間關(guān)系的調(diào)節(jié)。精神分裂癥患者往往無自知力或自我洞察的能力，這也是執(zhí)行功能下降的原因，是導致患者生活和工作受損的一個重要因素[4-5]。另外，既往研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者WCST測驗持續(xù)錯誤數(shù)增多，該測驗包含一個簡單、抽象的操作記憶過程。這與精神分裂癥患者在運用過去積累的經(jīng)驗和通過工作記憶過程來指導行為的能力下降有關(guān)[6]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組和對照組較治療前PANSS評分明顯下降，精神癥狀均有明顯的改善，而治療后兩組患者的PANSS評分比較（P＞0.05），無法證明奧氮平聯(lián)合rTMS對于改善精神癥狀優(yōu)于單獨運用奧氮平治療，需要更多研究來進一步證實。但是，治療后，兩組患者WCST各指標對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者錯誤思考時間縮短，而對照組錯誤思考時間長于對照組；觀察組患者選擇錯誤率低于對照組。因此，觀察組患者在聯(lián)合使用rTMS治療后，能夠有效改善其執(zhí)行功能，促進認知功能好轉(zhuǎn)[7]。rTMS對腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及多種受體（包括5-HT受體、NMDA受體等）、激素、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、血流量及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達有明顯的作用，進而達到調(diào)節(jié)大腦功能狀態(tài)、改善認知功能的機制之一。此外，rTMS治療可直接增加神經(jīng)遞質(zhì)之間的聯(lián)系從而促進認知功能的恢復，還可以通過增強患者大腦固有的能力達到改善和補償受損的認知障礙[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)合理使用rTMS聯(lián)合奧氮平治療精神分裂癥患者并不會增加單獨使用奧氮平治療精神分裂癥患者的副作用。

表1 兩組治療前后PANSS評分比較（） （分）

表1 兩組治療前后PANSS評分比較（） （分）

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表2 兩組患者治療后WCST結(jié)果（）

表2 兩組患者治療后WCST結(jié)果（）

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目前雖然有部分研究發(fā)現(xiàn)rTMS在改善精神分裂癥認知功能有一定的作用[9]，但是仍缺乏大樣本的證據(jù)；另外，對于如何選擇和優(yōu)化rTMS治療部位，選擇和優(yōu)化合適的治療參數(shù)，從而更好地促進精神分裂癥患者認知功能的恢復仍有必要進一步研究。

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The Effect of rTMS Combined With Olanzapine on Cognitive Function in Schizophrenic Patients

LIN Yichuan ZHENG Jinchi LIN Shize The Fourth Ward, Quanzhou ThirdHospital, Quanzhou Fujian 362000, China

Objective To research the inf l uences of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) combined with olanzapine on the efficacy and cognitive function of schizophrenic patient. Methods 96 patients with schizophrenia from May 2016 to May 2017 in Quanzhou mental health center were selected as the study subjects. They were randomly divided into the control group and the observation group with 48 cases in each group. All patients were treated with oral olanzapine. The observation group was treated with rTMS, and the control group was treated with pseudo stimulation besides drug therapy. After 4 weeks of treatment, the two groups were evaluated using the negative and positive symptom scale (PANSS), the Wisconsin Card Sorting Test (WCST) and the adverse event scale (TESS). Results After 4 weeks of treatment, there was no signif i cant difference in PANSS score between the observation group and the control group (P ＞ 0.05). Compared with the control group, the total WCST time and the wrong thinking time of the observation group were significantly shorter, and the rate of selection error decreased signif i cantly, the difference was statistically signif i cant (P ＜ 0.05). There was no signif i cant difference in adverse reactions between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusion rTMS combined with olanzapine can improve the cognitive function and improve the treatment effect of schizophrenia patients.

repetitive transcranial magnetic stimulation; olanzapine; schizophrenia; cognitive function

R749

A

1674-9316（2017）19-0086-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.19.043

泉州市第三醫(yī)院第4病區(qū)，福建 泉州 362000