嚴春華

妊娠期血小板減少癥以及特發(fā)性血小板減少性紫癜對母兒結(jié)局影響的臨床分析

嚴春華

目的 比較妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia，GT）和特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）對母兒結(jié)局的影響。方法 回顧性分析病因?qū)W診斷為GT和ITP妊娠合并血小板減少病例。根據(jù)孕期血小板計數(shù)分為：輕度（50～100）×109/L；中度（30～50）×109/L；重度（10～30）×109/L；極重度IV＜10×109/L。比較各組患者孕期并發(fā)癥、新生兒結(jié)局。結(jié)果 共納入患者108例，GT 80例，ITP 28例。并發(fā)妊娠期高血壓病15例，妊娠期糖尿病9例，貧血19例，早產(chǎn)12例，產(chǎn)后出血21例，GT和ITP患者并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。貧血、早產(chǎn)隨血小板減少程度加重而升高（P＜0.05）。圍產(chǎn)兒112例（4例雙胎），活產(chǎn)兒112例。新生兒血小板減少共5例，5例孕母均為ITP，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06），但其發(fā)病率隨血小板減少程度加重而具有增加趨勢（P＜0.05）。結(jié)論GT和ITP患者，其妊娠期并發(fā)癥之間并無明顯差異。隨著血小板減少程度加重，母體貧血、早產(chǎn)及新生兒血小板減少的患病風(fēng)險均有增加。

妊娠并發(fā)癥；妊娠期血小板減少癥；特發(fā)性血小板減少性紫癜

血小板減少是妊娠期常見的并發(fā)癥，其在妊娠期婦女發(fā)病率約為7%～10%[1-5]。而目前多數(shù)報道顯示，非妊娠期女性發(fā)病率僅為妊娠期女性1/4～1/2[4，6]，也有研究顯示孕產(chǎn)期婦女血小板數(shù)量較非妊娠期婦女下降約10%[5，7]，可能與孕產(chǎn)期血容量增加以及胎盤滋養(yǎng)層破壞[6]有關(guān)。臨床中妊娠期血小板減少患者大多只有血小板計數(shù)降低，無明顯臨床癥狀，可能與孕產(chǎn)期中促凝血狀態(tài)相關(guān)[8]。

妊娠期因血小板減少程度影響母兒結(jié)局的疾病主要是妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia，GT）即妊娠相關(guān)性血小板減少癥（pregnancy associated thrombocytopenia，PAT）和特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），其他疾病所致血小板減少主要與原發(fā)病相關(guān)。目前臨床上對GT和ITP因缺乏特異性的檢查，為排除性診斷，需產(chǎn)后隨訪而得以診斷。在臨床中常將兩者統(tǒng)一作為妊娠期血小板減少來處理。

本研究擬對本院近5年相關(guān)病例進行回顧性分析，探討妊娠期GT和ITP對母兒結(jié)局的影響，同時分析不同程度血小板減少對母兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2014年12月本院收治進入圍產(chǎn)期妊娠合并血小板減少病例。納入標準：妊娠前無血小板減少史，無血液、免疫系統(tǒng)病史，以孕期首發(fā)血小板計數(shù)有2次或2次以上＜100×109/L，病因?qū)W診斷為GT、ITP。

1.2 診斷及治療方案

1.2.1 檢查和診斷方法 患者首次發(fā)現(xiàn)血小板減少后，完成或部分完成以下檢查。包括全血細胞計數(shù)、肝腎功能、甲狀腺功能、Coomb'S試驗、血小板抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡相關(guān)檢查等；部分血小板＜50×109/L患者接受骨髓穿刺及染色體檢查。孕期并發(fā)癥診斷標準參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》以及《婦產(chǎn)科學(xué)》[9-10]。終止妊娠前、產(chǎn)后1天、1周內(nèi)及6周分別復(fù)查血常規(guī)，血小板計數(shù)未恢復(fù)正常者繼續(xù)隨訪并于血液科或者免疫科就診。新生兒檢查血常規(guī)、Coomb'S試驗。

1.2.2 分組和治療指征、方法 分組依據(jù)國內(nèi)外研究報道方法[6，11]，患者孕期血小板計數(shù)的最低程度（有2次或2次以上符合相應(yīng)范圍）分為4組，輕度Ⅰ組：（50～100）×109/L；中度Ⅱ組：（30～50）×109/L；重度Ⅲ組：（10～30）×109/L；極重度IV組：＜10×109/L。

患者無自發(fā)出血情況下，維持母體血小板計數(shù)＞20×109/L，血紅蛋白＞70 g/L。血小板計數(shù)＜20×109/L或有出血傾向時，根據(jù)患者經(jīng)濟情況可僅用糖皮質(zhì)激素治療，劑量1 mg/（kg·d），或聯(lián)合丙種球蛋自治療，劑量：400 mg/（kg·d）；血小板＜10× 109/L或有出血傾向時輸注血小板。根據(jù)患者產(chǎn)科情況及血小板水平選擇分娩方式。新生兒血小板減少診斷標準為血小板計數(shù)＜100×109/L[12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗以及方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，趨勢檢驗采用趨勢χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入符合標準患者108例，其中GT患者80例，ITP患者28例。GT和ITP患者在年齡，產(chǎn)次差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），剖宮產(chǎn)率為36.2% vs. 64.3%（P＜0.05）。血小板減少程度，GT患者Ⅰ～Ⅳ組分別為：71.3%、21.3%、6.2%和1.2%，ITP患者分別為：10.7%、25.0%、46.4%和17.9%（見表1）。Ⅰ～Ⅳ組病例數(shù)依次為60、24、18和6例。4組患者的年齡、分娩方式、初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦所占比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表1 病因?qū)W分組

2.2 母孕期以及產(chǎn)褥期并發(fā)癥

母孕期并發(fā)癥包括妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDP）（均為診斷血小板減少之后出現(xiàn)）15例（13.89%）、妊娠期糖尿病9例（8.33%）、貧血19例（17.59%）、早產(chǎn)12例（11.11%）。產(chǎn)褥期并發(fā)癥為產(chǎn)后出血21例（19.44%），無產(chǎn)褥感染。無孕產(chǎn)婦死亡。

表2 血小板減少程度分組

GT和ITP患者中，孕期以及產(chǎn)褥期并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在Ⅰ～Ⅳ組中，HDP、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血4組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），同時疾病發(fā)生與血小板減少程度無相關(guān)趨勢（P＞0.05）。貧血、早產(chǎn)4組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且隨血小板減少程度加重而具有增加趨勢（P＜0.05）。

2.3 新生兒結(jié)局

圍產(chǎn)兒總數(shù)112例（4例雙胎），活產(chǎn)兒112例，無圍產(chǎn)兒、新生兒死亡。新生兒體質(zhì)量各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血小板減少5例（4.46%），孕母均為ITP，孕母血小板Ⅱ、Ⅲ組各2例，IV 1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06），但隨血小板減少程度加重患病率呈增加趨勢（P＜0.05）。

3 討論

GT和ITP為妊娠血小板減少首要的2個病因?qū)W診斷。目前多數(shù)研究認為，GT是妊娠生理性變化，具有自限性，對母兒無明顯影響，通常無需治療僅密切觀察復(fù)。ITP可增加出血風(fēng)險，并造成圍產(chǎn)兒患同源免疫性血小板減少[13]，需密切觀察同時予以適當干預(yù)。

本研究中ITP患者血小板減少程度較GT患者明顯升高。但兩組患者在一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。GT和ITP患者在孕期發(fā)病最高為貧血，孕母伴發(fā)貧血時易進一步增加母體出血、感染等風(fēng)險，同時影響胎兒、胎盤循環(huán)，因此在臨床上應(yīng)引起重視，應(yīng)注意血紅蛋白的監(jiān)測及糾正?；颊咴谠衅诎榘l(fā)HDP以及糖代謝紊亂，患病率均高于一般孕婦[14]。產(chǎn)褥期并發(fā)癥主要為產(chǎn)后出血，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。GT和ITP新生兒體質(zhì)量無明顯差異，但新生兒血小板減少5例其孕母均為ITP患者，其中中度1例，重度以及極重度各2例，中度患者僅密切觀察未予以治療，重度給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙球治療，極重度患者輸注血小板維持血小板計數(shù)并擇期終止妊娠。相較同等血小板降低程度ITP孕母，新生兒血小板減少孕母的并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)率以及治療方案上并無明顯差異，顯示新生兒血小板發(fā)生可能與治療以及其他因素?zé)o相關(guān)影響，但本樣本量不足尚需更進一步研究探討。

目前，多數(shù)研究[6，15]認為血小板計數(shù)＞50×109/L患者，若無產(chǎn)科指針推薦經(jīng)陰道分娩，但對于血小板計數(shù)＜50×109/L患者尚有爭議。本研究中GT和ITP患者孕周以及早產(chǎn)率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但在分娩方式中，GT患者陰道分娩率高于ITP患者，可能與ITP患者血小板降低嚴重相關(guān)。貧血、早產(chǎn)的患病率也隨血小板降低程度有增加趨勢，同時4組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。HDP、糖代謝紊亂以及產(chǎn)后出血與血小板減少程度無明確相關(guān)性。對圍產(chǎn)兒而言，孕母血小板減少程度對出生體質(zhì)量無明顯影響，但新生兒血小板減少發(fā)病率隨其程度加重而增加，這可能與ITP所造成血小板降低相關(guān)。

綜上所述，GT和ITP患者妊娠期并發(fā)癥無明顯差異，隨血小板減少程度加重，母體貧血、早產(chǎn)的患病風(fēng)險均有增加；新生兒血小板減少與孕母ITP有關(guān)，但給予合理干預(yù)后并未降低患病率，尚需進一步探討原因。在孕母伴有其他并發(fā)癥時，臨床監(jiān)測與處理應(yīng)更積極。給予合理干預(yù)以及密切觀察，患者均能獲得良好的預(yù)后。

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Clinical Analysis of the Effect of Pregnancy Thrombocytopenia and Idiopathic Thrombocytopenic Purpura on Maternal and Fetal Outcomes

YAN Chunhua Obstetrics and Gynecology Department, The First Aff i liatedHospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361002, China

Objective To compare the effect of gestational thrombocytopenia (GT) and idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) on maternal and fetal outcomes. Methods A retrospective analysis of the aetiology of GT and ITP pregnancies with thrombocytopenia was performed. According to the platelet count during pregnancy: mild (50～100) ×109/L; moderate (30～50) ×109/L; severe (10～30) ×109/L; extremely severe IV ＜ 10 ×109/L. Complications of pregnancy and neonatal outcomes were compared between the two groups. Results A total of 108 patients were enrolled, including 80 patients with GT and 28 patients with ITP. Complicating pregnancy induced hypertension in 15 cases, gestational diabetes mellitus in 9 cases, anemia in 19 cases, premature delivery in 12 cases, postpartum hemorrhage in 21 cases, there were no statistically significant differences in complications between GT and ITP patients (P ＞ 0.05). Anemia and premature birth increased with the degree of thrombocytopenia (P ＜ 0.05). There were 112 perinatal cases (4 twins) and 112 live births. Neonatal thrombocytopenia in 5 cases, 5 cases of pregnant women were ITP, the difference was not statistically signif i cant (P=0.06), however, the incidence of the disease increased with the decrease of platelet count (P ＜ 0.05). Conclusion There is no signif i cant difference in pregnancy complications between GT and ITP patients. With the severity of thrombocytopenia, maternal anemia, premature birth, and neonatal thrombocytopenia are at increased risk.

pregnancy complications; thrombocytopenia in pregnancy; idiopathic thrombocytopenic purpura

R714

A

1674-9316（2017）19-0044-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.19.021

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 廈門 361002