任靜，翁萍，吐爾遜納依·納孜爾，劉娟，耿玉榮

冠心病研究

頸動脈斑塊積分對冠狀動脈病變的預(yù)測價(jià)值

任靜，翁萍，吐爾遜納依·納孜爾，劉娟，耿玉榮

目的：研究頸動脈斑塊積分對冠狀動脈（冠脈） 病變的預(yù)測價(jià)值。

方法：選取2016-01至2016-05在我院進(jìn)行冠脈造影檢查，并且最終確診為冠心病的152例患者。根據(jù)病變累及冠脈情況，將所有患者分為單支病變組72例、雙支病變組38例和多支病變組42例，收集患者斑塊檢出率、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、體重指數(shù)（BMI）等基本情況，并對所有患者進(jìn)行頸動脈超聲檢查，按照半定量積分法則和Gensini積分法則分別計(jì)算頸動脈斑塊情況和冠脈病變程度，將半定量積分和Gensini積分進(jìn)行比較，尋找兩者之間的聯(lián)系。

結(jié)果：各組間總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白 膽固醇（LDL-C）、HDL-C、BMI等基本指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但雙支病變組和多支病變組患者的吸煙人數(shù)和斑塊檢出率要明顯高于單支病變組（P＜0.05）。同時(shí)頸動脈的半定量積分及冠脈Gesini積分均隨著病變支數(shù)的增加而增加。

結(jié)論：根據(jù)頸動脈斑塊半定量積分可以對冠心病嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測和分析。

冠狀動脈疾?。活i動脈斑塊積分；預(yù)測

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:882.)

目前，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平提高，人們生活方式的快速改變，心血管疾病成為越來越常見的疾病。根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，我國心血管疾病的發(fā)病率及死亡率均逐年上升[1]，已成為僅次于惡性腫瘤的第二大類疾病，其中以冠心病為最主要致死疾病[2]。冠心病患者主要以冠狀動脈（冠脈）內(nèi)粥樣硬化導(dǎo)致冠脈內(nèi)斑塊的形成為病理機(jī)制[3-6]，大量斑塊的堆積會使得管腔狹窄，甚至出現(xiàn)阻塞，最終引起心肌缺血缺氧，損傷大量心肌。近年來隨著對改進(jìn)冠心病的治療手段不斷探索，越來越多的研究致力于尋找替代冠脈造影術(shù)的方法[7-8]，試圖尋找無創(chuàng)的、精準(zhǔn)的和更加方便的新手段，確診冠脈粥樣硬化。超聲技術(shù)憑借其無創(chuàng)傷、操作簡單等優(yōu)勢在臨床檢查中發(fā)揮重要作用[9]。隨著超聲技術(shù)的改進(jìn)，也能間接反應(yīng)冠脈病變嚴(yán)重程度。因此，越來越多研究致力于通過超聲檢查頸動脈粥樣硬化斑塊情況，來反映冠脈的病變嚴(yán)重程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性選擇方法，選取2016-01至2016-05在我院進(jìn)行冠脈造影檢查，并且最終確診為冠脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑?52例患者。其中男性74例，年齡53～79歲，平均年齡（58±13）歲，女性78例，年齡56～80歲，平均年齡（60±10）歲；所有患者中，103例（67.8%）檢出有頸動脈斑塊，49例（32.2%）未檢查出斑塊；在冠脈造影結(jié)果方面，單支病變72例為單支病變組，包括35例男性和37例女性；雙支病變38例為雙支病變組，包括14例男性和24例女性；多支病變（三支病變及以上）42例為多支病變組，包括28例男性和14例女性。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）原因不明的胸痛，無創(chuàng)無法確診者；（2）左心功能不全原因不明確者；③經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）后復(fù)發(fā)心絞痛者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者感染性疾病、外傷、惡性腫瘤等；（2）瓣膜性心臟病患者。

1.2 方法

一般情況：收集所有納入研究對象入院時(shí)的性別、年齡、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白 膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等基本情況。

頸動脈超聲檢查及相關(guān)積分的獲得：檢查采用購自Siemens公司Acuson S2000型超聲診斷儀[11]，檢測時(shí)超聲頻率在9～14 MHz，檢查過程中，聲束與血流之間的夾角始終保持≤60°?；颊咛幱谘雠P位，囑患者伸頸，進(jìn)行一側(cè)頸動脈檢查時(shí)，患者的頭要偏向?qū)?cè)，偏離角度大于40°。依次分別檢查左右頸動脈。檢查時(shí)，探頭要遵循頸動脈的走向，按照從下向上，進(jìn)行連續(xù)性的縱切面和橫切面的檢查。檢測記錄點(diǎn)包括，頸總動脈遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動脈起始部、頸總動脈分叉處以及頸外動脈。記錄相應(yīng)檢測部位的內(nèi)中膜厚度、血管內(nèi)的斑塊數(shù)量、斑塊大小、斑塊性質(zhì)以及斑塊形狀等數(shù)據(jù)，按照半定量積分算法，進(jìn)行積分統(tǒng)計(jì)。

冠脈造影檢查及相關(guān)積分獲得：按照美國心臟病學(xué)會的造影指南[12]，對所有患者進(jìn)行冠脈造影，造影經(jīng)右側(cè)橈動脈進(jìn)行穿刺。從左前斜位、后前位頭位以及右前斜位三個(gè)體位方向上，實(shí)施右冠投影；左冠投影體位分別為左前斜頭位、后前位頭位、右前斜頭位、右前斜足位、后前位足位以及左前斜足位。存在一支或者一支以上血管狹窄超過50%，即判斷為冠心病。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)[13]

頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）評定與頸動脈斑塊半定量積分：頸動脈斑塊半定量積分：（1）未見內(nèi)膜增厚，IMT＜1.0 mm，記為0分；（2） 內(nèi)膜出現(xiàn)局限性增厚，但是IMT＜1.2 mm，記為1分；（3）出現(xiàn)動脈硬化斑塊，但是未出現(xiàn)明顯的管腔狹窄，記為2分；（4）管腔狹窄情況為輕度，狹窄率達(dá)20%～50%，記為3分；（5）管腔中度狹窄，狹窄率達(dá)50%～99%，記為4分；⑥管腔完全堵塞，狹窄率達(dá)100%，記為5分。IMT＞1.5 mm為斑塊形成。

冠脈造影對每支冠脈病變狹窄程度進(jìn)行定量評定，首先根據(jù)冠脈狹窄程度確定基本評分，狹窄直徑＜25%計(jì) 1 分，≥25%～＜50%計(jì) 2 分，≥50%～＜75%計(jì) 4 分，≥75%～＜90%計(jì) 8 分，≥90%～＜99%計(jì) l6 分，99%～100%計(jì) 32 分。

各支段的權(quán)重系數(shù)為：（1）左主干權(quán)重系數(shù)為5；（2）前降支近段權(quán)重系數(shù)為2.5，中段為1.5；（3）回旋支開口處權(quán)重系數(shù)為3.5，近段為2.5；（4）左心室后側(cè)支權(quán)重系數(shù)為0.5；（5）前降支第一對角支、第二對角支、心尖部等節(jié)段權(quán)重系數(shù)為1。

Gensini積分評定：病變血管評分=每一冠脈的狹窄基本評分×病變部位的權(quán)重系數(shù)，各病變血管得分總和即為該患者Gensini積分 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的基本資料比較

三組間HDL-C、LDL-C、TC和BMI結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 吸煙比例在雙支病變組和多支病變組遠(yuǎn)高于單支病變組患者（P＜0.05）。多支病變組的IL-18和C-反應(yīng)蛋白含量明顯高于單支和雙支病變組（P均＜0.05），雙支組的C-反應(yīng)蛋白含量高于單支病變組（P＜0.05）。

表1 三組的基本資料比較

表1 三組的基本資料比較

注：HDL-C：高密度脂蛋白 膽固醇； LDL-C：低密度脂蛋白 膽固醇；TC：總膽固醇；BMI：體重指數(shù)；IL-18：白細(xì)胞介素-18。與單支病變組比*P＜0.05；與雙支病變組比△P＜0.05

2.2 不同病變組間頸動脈斑塊積分和冠脈病變積分比較

雙支病變組和多支病變組半定量積分[（2.05±1.38）分和（2.31±1.4）分]均高于單支病變組[（1.34±1.37）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。雙支病變組和多支病變組Gensini積分[（33.81±17.61）分和（83.29±43.81）分]明顯高于單支病變組[（29.83±12.71）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.3 不同病變組斑塊檢出率的比較

斑塊檢出率比較，雙支病變組斑塊檢出率為51%，高于單支病變組的29%和多支病變組的49%，三組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.4 頸動脈正常和頸動脈斑塊二維超聲圖

頸動脈超聲結(jié)果，正常頸動脈與斑塊形成頸動脈IMT差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。正常頸動脈IMT值為0.2， 斑塊形成頸動脈IMT值為1.2。圖1

圖1 頸動脈二維超聲圖正常和異常情況比較

3 討論

冠脈病變是一種慢性炎癥疾病，目前關(guān)于它的發(fā)病機(jī)制有這樣幾個(gè)比較重要的學(xué)說[14]，包括脂質(zhì)浸潤學(xué)說，其認(rèn)為血液中升高的脂質(zhì)能夠與內(nèi)膜下蛋白多糖結(jié)合，聚集在內(nèi)皮細(xì)胞上，形成動脈粥樣硬化。單核巨噬細(xì)胞參與了內(nèi)皮下LDL-C的吞噬，分化為巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體能夠接到脂質(zhì)的過度攝取和泡沫細(xì)胞的形成。同時(shí)斑塊聚集在內(nèi)皮細(xì)胞上，刺激大量細(xì)胞因子釋放，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬作用。另外血管內(nèi)皮的直接損傷是造成斑塊形成的另一個(gè)重要原因[15]。文獻(xiàn)報(bào)道頸動脈斑塊出現(xiàn)部位表現(xiàn)出白細(xì)胞介素、C-反應(yīng)蛋白的增加[16]，并且這些細(xì)胞因子的含量會隨著斑塊的嚴(yán)重程度而增加，這與動脈粥樣硬化的基本表現(xiàn)是一致的。有研究發(fā)現(xiàn)，C-反應(yīng)蛋白和促炎因子含量的增加，暗示著體內(nèi)炎癥的活躍程度，炎癥反應(yīng)越劇烈，越容易導(dǎo)致斑塊的形成。張殷等[17]在對頸動脈斑塊和冠脈病變的研究中發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊與冠脈病變有著密切關(guān)系，這可能與頸動脈和冠脈有相同的結(jié)構(gòu)有關(guān)。雖然冠脈造影能夠提高冠心病的檢出率，但存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，國際指南主要推薦行頸動脈超聲檢查，評估冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。主要是因?yàn)轭i動脈解剖位置較為表淺，臨床超聲檢查結(jié)果較準(zhǔn)確[18]。

本文為了更好的證明，能夠通過超聲檢測頸動脈斑塊形成情況，反映冠脈病變的結(jié)果。按照冠脈病變的支數(shù)進(jìn)行分組，為了發(fā)現(xiàn)病變程度與斑塊檢出之間的關(guān)系，我們收集了不同病變組斑塊檢出情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙支病變組的斑塊檢出情況要明顯高于單支病變和多支病變組。這可能與雙支病變組比單支病變組和多支病變組血流動力學(xué)改變的程度大有關(guān)。也有可能是頸動脈和冠狀動脈均屬于中等動脈，具有結(jié)構(gòu)相似性[19]。此外，根據(jù)國際公認(rèn)的半定量積分和Gensini積分，我們分別對頸動脈斑塊形成情況和冠脈粥樣硬化程度進(jìn)行計(jì)算。結(jié)果表示，隨著病變支數(shù)的增加，Gensini積分出現(xiàn)逐漸升高的趨勢，這表示冠脈的嚴(yán)重程度進(jìn)一步加劇，并且每兩組之間比較差異都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們比較發(fā)現(xiàn)，反映頸動脈粥樣硬化的半定量積分和反映冠脈粥樣硬化的Gensini積分，均隨著病變支數(shù)增加?？梢缘贸觯i動脈斑塊病變的情況在一定程度上可以反映冠脈病變的情況，主要與動脈粥樣硬化是一個(gè)全身性、系統(tǒng)性疾病有關(guān)。實(shí)際情況中，由于頸動脈體表位置比較淺，容易進(jìn)行無創(chuàng)性超聲檢查[20]。因此本文提出的，利用頸動脈超聲檢測斑塊情況，反映冠脈病變程度，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，為將來臨床上解決冠脈造影的不便提供了一個(gè)新思路，也為更將精確確診冠脈病變情況提供了一項(xiàng)新技術(shù)。

綜上所述，冠脈病變是一種全身病變的過程，最早發(fā)生于頸動脈等中等血管。通過比較發(fā)現(xiàn)可以根據(jù)頸動脈斑塊半定量積分對冠心病嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測和分析，開創(chuàng)了臨床診斷的又一新思路。

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The Predictive Value of Carotid Plaque Score for Evaluating the Severity of Coronary Artery Lesions

REN Jing, WENG Ping, NAYI Tursun, LIU Juan, GENG Yu-rong.
Department of Ultrasonography, The Sixth Af fi liated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi (830002), Xinjiang, China

Objective: To study the predictive value of carotid plaque score for evaluating the severity of coronary artery lesions.

Methods: A total of 152 patients with coronary angiography diagnosed coronary artery disease (CAD) in our hospital from 2016-01 to 2016-05 were selected. According to coronary branch involvement, the patients were divided into 3 groups: Single branch lesion group, n=72, Double branch lesion group, n=38 and Multi branch lesion group, n=42. The basic conditions as plaque detection rate, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), body mass index (BMI) were collected and carotid ultrasound examination was conducted in all patients. Carotid plaque condition and coronary lesion degree were calculated by semi-quantitative score and Gensini score methods; the relationship between semi-quantitative score and Gensini score was compared.

Results: Total cholesterol (TC), HDL-C, LDL-C and BMI were similar among different groups, P＞0.05. Compared with Single branch lesion group, Double branch lesion group and Multi branch lesion group had more smokers and the higher plaque detection rate, P＜0.05. Semi-quantitative score and Gensini score were elevating as coronary lesion branch increasing accordingly.

Conclusion: The severity of coronary lesions could be evaluated and predicted by semi-quantitative calculation of carotid integral.

Coronary artery lesions; Carotid artery plaque integral; Predictive

GENG Yu-rong, Email: gengyurong54@163.com

2016-07-23）

（編輯:常文靜）

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金項(xiàng)目（XJC2013218）

832008 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 超聲科（任靜、翁萍、吐爾遜納依·納孜爾、劉娟）；石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科（耿玉榮）

任靜 主治醫(yī)師 學(xué)士 研究方向?yàn)槌晫W(xué) Email：renjing9154@163.com 通訊作者：耿玉榮 Email：gengyurong54@163.com

R54

A

1000-3614（2017）09-0882-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.012