鄧 妍 黃珍玲 周建儀 劉紹輝

論 著

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者反芻思維與睡眠質(zhì)量的臨床現(xiàn)狀及其相關(guān)性研究

鄧 妍 黃珍玲 周建儀 劉紹輝

目的探討慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重期患者反芻思維及睡眠質(zhì)量的相關(guān)性。方法采用一般人口學(xué)資料調(diào)查表、反芻思維量表(ruminative response scale,RRS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量問卷(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)對116名COPD急性加重期患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查。結(jié)果COPD急性加重期患者的反芻思維總得分為(3.32±1.04)分，PSQI得分為(13.65±3.67)分，2者的得分及各因子均明顯高于國內(nèi)常模(P<0.05)，且2者呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.122～0.405，P<0.05)。結(jié)論COPD急性加重期患者的反芻思維和睡眠障礙均處于較高水平，且2者呈正相關(guān)性，臨床醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行睡眠護(hù)理的同時，應(yīng)積極糾正患者的負(fù)性思維方式，以提高患者對疾病的適應(yīng)水平和睡眠質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾?。环雌c思維；睡眠質(zhì)量

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢[1]，在呼吸道感染及環(huán)境污染等誘因下可誘發(fā)急性加重，COPD急性加重期以患者主觀呼吸困難、機(jī)體缺氧為主要臨床癥狀[2]，患者的心理健康水平和生命質(zhì)量均明顯低于正常人群[3]。反芻思維是指個體在經(jīng)歷負(fù)性事件后，反復(fù)回顧和關(guān)注消極情緒和事件產(chǎn)生的原因和后果，這種思維方式可導(dǎo)致焦慮、絕望、抑郁和躊躇不前等適應(yīng)不良表現(xiàn)[4]。良好的睡眠質(zhì)量可促進(jìn)患者保持良好心理狀態(tài)及疾病恢復(fù)，但COPD急性加重期合并的氣促、連續(xù)咳嗽及呼吸困難可嚴(yán)重干擾患者的睡眠質(zhì)量。張峰等[5]通過調(diào)查結(jié)果顯示大部分COPD急性加重期患者在住院期間均經(jīng)歷過失眠癥狀，且住院時間越長患者睡眠障礙程度越高,這可能與患者的心理狀態(tài)及情緒功能相關(guān)。本研究旨在調(diào)查COPD急性加重期患者住院治療期間的反芻思維及睡眠障礙情況，并探討分析患者反芻思維與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性，為糾正負(fù)性思維方式和改善睡眠質(zhì)量提供有效依據(jù)。報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

根據(jù)一般調(diào)查研究的樣本要求進(jìn)行樣本估算，反芻思維量表條為本研究調(diào)查條目數(shù)最多的量表，共22條，按照條目數(shù)的5～10倍將樣本量擴(kuò)充到110～220，同時結(jié)合我院實際診療量進(jìn)行計算，最終確定樣本量為120例。本次調(diào)查采用便利抽樣法，選取2016年1～6月在我科就診的COPD急性加重期患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為COPD急性加重期[6]；②年齡在18周歲以上；③生命體征相對穩(wěn)定，可配合調(diào)查研究；④理解及認(rèn)知能力正常；⑤知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥者；②近3個月接受過類似的認(rèn)知干預(yù)或調(diào)查。1.2 調(diào)查工具

①一般人口情況調(diào)查表。根據(jù)研究需求自行設(shè)計，包括患者的性別、年齡、最高學(xué)歷、費用支付和疾病病程等指標(biāo)。②反芻思維量表(ruminative response scale,RRS)[7]。該量表由我國心理專家韓秀翻譯而成，包括癥狀反芻(12個條目)、強(qiáng)迫思考(5個條目)和反省深思(5個條目)3個方面，共22個條目。量表采用likert 4級評分法，得分越高，表明患者的反芻思維越嚴(yán)重。量表根據(jù)均分的大小進(jìn)行反芻思維水平劃分：1～2分表示低水平的反芻思維，>2～3分為中等水平的反芻思維，>3～4分為高水平的反芻思維。該量表的信效度均較高，在本研究中該量表的克倫巴赫α系數(shù)為0.834。③匹茲堡睡眠質(zhì)量問卷(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[8]。該問卷用于測定患者近期的睡眠情況，主要包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡所需時間、睡眠總時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個方面，共計18個條目，采用“0～3分”Likert評分法，得分越高，表明患者的睡眠質(zhì)量越差，其中7分為PSQI得分分界，7分以上者判定為睡眠障礙。該量表的信效度較好，在本研究中的克倫巴赫α系數(shù)為0.854。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查前由研究人員用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者及其家屬說明本次調(diào)查的目的及填寫要求，在獲得知情同意后派發(fā)調(diào)查問卷。填寫問卷需15～20min，調(diào)查完成后回收者現(xiàn)場檢查調(diào)查問卷的完整性，如發(fā)現(xiàn)問卷填寫不正確或遺漏時立即指導(dǎo)被調(diào)查者進(jìn)行補(bǔ)充和完善。本次調(diào)查現(xiàn)場共派發(fā)120份問卷，回收問卷118份，剔除2份無效問卷，最終有效問卷116份，有效回收率為96.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

調(diào)查結(jié)果顯示，男性83例，女性33例，年齡21～81歲，平均年齡(59.43±8.76)歲，≤45歲23例，>45～60歲47例，>60歲46例；初中及以下48例，高中或中專51例，大學(xué)及以上17例；自費13例，醫(yī)療保險72例，公費31例；COPD病程<5年7例，5～10年43例，>10年66例。

2.2 COPD急性加重期患者的反芻思維得分情況

COPD急性加重期患者的反芻思維得分(3.32±1.04)分，屬于高水平的反芻思維。其中1～2分者15例(12.9%)，>2～3分者37例(31.9%)，>3～4分者64例(55.2%)?；颊叩目偡旨鞍Y狀反芻、強(qiáng)迫思考和反省深思3個因子的得分分別為(3.32±1.13)分、(3.47±1.23)分、(3.06±1.08)分，均明顯高于國內(nèi)常模[9](P<0.05)。

2.3 COPD急性加重期患者的睡眠質(zhì)量得分情況

COPD急性加重期患者的睡眠質(zhì)量得分為(13.65±3.67)分，屬于睡眠障礙。其中>7分者79例(68.1%)；患者的PSQI總分及主觀睡眠質(zhì)量、入睡所需時間、睡眠總時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙各因子的得分為(13.65±3.67)分、(2.13±0.63)分、(2.25±0.48)分、(1.87±0.34)分、(1.88±0.42)分、(2.06±0.59)分、(1.87±0.46)分、(1.62±0.41)分，均明顯高于國內(nèi)正常成人[10](P<0.05)。

表1 COPD急性加重期患者反芻思維與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性分析 (r)

注：*P<0.05，**P<0.001

2.4 COPD急性加重期患者反芻思維與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性分析

COPD急性加重期患者的睡眠質(zhì)量總分及其各因子與反芻思維總分及各因子均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表1。

3 討論

3.1 COPD急性加重期患者的反芻思維現(xiàn)狀分析

COPD是一種氣流受限、氣體交換功能嚴(yán)重?fù)p耗的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，而且病情相對反復(fù)，COPD的急性發(fā)作或突然加重對于患者來說屬于嚴(yán)重的生理和心理應(yīng)激事件，可引起患者活動能力和自我護(hù)理能力的逐步下降[11]。反芻思維是患者無意識的思維認(rèn)知方式，通常在患者應(yīng)對無力時容易發(fā)生[12]。本研究調(diào)查顯示，COPD急性加重期患者反芻思維的得分為(3.32±1.04)分，明顯高于國內(nèi)正常人群，其中55%的患者得分在3分以上，表明COPD急性加重期較容易出現(xiàn)負(fù)性思維認(rèn)知方式，且反芻思維水平較高，分析如下：首先，COPD急性加重期通常發(fā)病較急，而且伴有嚴(yán)重的氣促、呼吸困難和咳嗽等癥狀，患者缺乏有效的應(yīng)對措施，不能解決疾病帶來的負(fù)面影響，因而在心理學(xué)維度上選擇了“逃避”[13]；其次，COPD的急性發(fā)作與日常生活密切相關(guān)，患者容易無意識地強(qiáng)迫自我反復(fù)思考疾病發(fā)作可能的原因和后果，思考如“為什么那么氣促？”“咳嗽那么難受，會不會繼續(xù)加重？”等假設(shè)性問題，從而使患者沉浸于回憶中的消極事件；再者，COPD急性加重期患者均需住院治療，各種治療護(hù)理如無創(chuàng)正壓通氣、心電監(jiān)護(hù)等可能加深患者對“重病患者”這一疾病角色的固有認(rèn)知，加重患者的身心負(fù)擔(dān)[14]。Nolen-Hoeksema等[15]指出，反芻思維除了加重抑郁和焦慮情緒以外，還在很大程度上影響患者的社會支持水平，不利于問題的解決、應(yīng)激適應(yīng)以及身體康復(fù)。因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意引導(dǎo)COPD急性加重期患者正確認(rèn)知疾病，以積極的方式應(yīng)對疾病帶來的不良影響，避免過高的反芻思維和消極的疾病應(yīng)對模式。

3.2 COPD急性加重期患者的睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀分析

本研究調(diào)查顯示，COPD急性加重期患者的睡眠質(zhì)量明顯低于國內(nèi)正常成人，68.1%的患者出現(xiàn)明顯的睡眠障礙，這與譚心娟[16]的調(diào)查結(jié)果基本一致。有研究[5]表明，年齡、藥物、疾病相關(guān)的癥狀如咳嗽、氣促、喘息等癥狀及疾病引起的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒均是導(dǎo)致COPD急性加重期患者睡眠質(zhì)量下降的重要原因。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)COPD急性加重期患者在主觀睡眠時間、入睡所需時間、睡眠持續(xù)總時間、睡眠效率、睡眠紊亂、使用輔助睡眠藥物和白天功能紊亂方面均較正常人群癥狀嚴(yán)重，這可能與COPD急性加重期的疾病急性應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。Valipour等[17]通過應(yīng)用多導(dǎo)睡眠系統(tǒng)對COPD急性加重期患者進(jìn)行檢測后也得出了相似結(jié)果，29%～45%的患者入睡時間較長，39%～53%的患者睡眠紊亂，12%～23%的患者白天功能紊亂，同時患者還可能伴有不同程度的睡眠結(jié)構(gòu)異常、睡眠效率低下及深睡期縮短等問題。睡眠質(zhì)量下降是影響COPD急性加重期患者病情恢復(fù)的重要因素[18]。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者睡眠質(zhì)量的全面評估，了解患者睡眠障礙的具體表現(xiàn)形式及出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降的可能原因，并根據(jù)患者的情況進(jìn)行針對性的護(hù)理干預(yù)，必要時根據(jù)醫(yī)囑使用輔助睡眠的藥物。

3.3 COPD急性加重期患者的反芻思維與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性分析

本研究中，COPD急性加重期患者的反芻思維總分及各因子與睡眠質(zhì)量總分及其各因子均呈正相關(guān)，表明COPD急性加重期患者反復(fù)關(guān)注自身的消極情緒和應(yīng)激事件的程度越高，其睡眠質(zhì)量也越差。分析原因如下：①根據(jù)失眠癥誘發(fā)模型[19]可知，若個體因為思考某一事件經(jīng)久未能入睡時，這個事件及與事件相關(guān)的負(fù)向情緒將是造成患者持續(xù)不能入睡的喚醒因素。由于反芻思維是指個體重復(fù)、消極地關(guān)注某一事件產(chǎn)生的原因和結(jié)果，患者的反芻思維相當(dāng)于失眠的喚醒因素，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)入睡時間增加、容易喚醒及睡眠總時間減少等睡眠質(zhì)量下降現(xiàn)象；②反芻思維可誘發(fā)個體無望感的負(fù)性預(yù)期，如“今晚又睡不著了”和“又是一個失眠夜”等，形成對患者的持續(xù)心理壓力，進(jìn)一步誘發(fā)失眠的發(fā)生；③失眠的發(fā)生又可進(jìn)一步加重患者病情，引起患者出現(xiàn)疲憊、頭暈和頭痛等癥狀，邊亞棟等[20]指出，睡眠的時像改變和時間縮短可能引起個體神經(jīng)心理的改變，如煩躁、注意力不集中、易發(fā)脾氣和記憶力下降等[20]。上述這些原因造成的身體不適感和心理改變?nèi)菀状偈够颊咴黾訉@些不良癥狀的消極關(guān)注程度，導(dǎo)致反芻思維方式的進(jìn)一步加強(qiáng)，形成互相影響的惡性循環(huán)。提示在COPD急性加重期的臨床護(hù)理過程中，除了積極關(guān)注和干預(yù)患者的休息和睡眠以外，還應(yīng)提高患者對疾病和治療的認(rèn)知能力，指出過分專注于疾病的癥狀、原因和后果的不良影響，協(xié)助患者樹立正確的思維方式，以改善患者對疾病的適應(yīng)水平和睡眠質(zhì)量。

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The current situation of the rumination and sleeping quality of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and their relationship

DENGYan*，HUANGZhenling，ZHOUJianyi，LIUShaohui.

EmergencyDepartment,TraditionalChineseMedicineHospitalinFoshanCity，F(xiàn)oshan528000，China.

ObjectiveTo study the current situation of the rumination and sleeping quality of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD) and their relationship.MethodsA cross-sectional survey of 116 COPD patients with acute exacerbations was performed using a self-designed general demographic data questionnaire，ruminative response scale (RRS)，Pittsburgh sleep quality index(PSQI).ResultsThe RRS score of COPD patients with acute exacerbations was 3.32±1.04, and the PSQI score was 13.65±3.67, both of them and their factor scores were significantly higher than that in the domestic norm. The RRS score was positively correlated with the PSQI score(r=0.122～0.405，P<0.05).ConclusionThe rumination and sleep disturbances of the patients with acute exacerbation of COPD are all in a high level, and there is a positive correlation between them. The clinical doctors and nurses should actively correct the negative thinking style of patients during their sleep care to promote the adaptation level and sleep quality of the patients.

Chronic obstructive pulmonary disease; Rumination ; Sleep quality

2016-10-28)

佛山市科技局資助項目(編號：2014AB00319)

528000 廣東佛山,佛山市中醫(yī)院急診科

鄧妍，E-mail:Ddengyan@126.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.05.002

*Correspondingauthor