彭磊磊， 張 毅， 薛 亮， 范 虹

1. 中國人民解放軍第105醫(yī)院胸外科，合肥 2300312. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

·短篇論著·

單操作孔電視胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)的臨床療效分析

彭磊磊1， 張 毅2*， 薛 亮2， 范 虹2

1. 中國人民解放軍第105醫(yī)院胸外科，合肥 2300312. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

目的： 總結(jié)單操作孔電視胸腔鏡治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果。方法： 選擇單一治療組2013年1月至2016年12月非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者536例，手術(shù)方式均為電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)。其中，167例行三孔術(shù)式(三孔組)，369例行單操作孔術(shù)式(二孔組)，比較兩組臨床療效。結(jié)果： 兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；二孔組術(shù)后第1天、第5天、第30天視覺模擬評(píng)分(visual analogue score, VAS)明顯低于三孔組(P<0.05)。結(jié)論： 單操作孔電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)的安全性及有效性與三孔電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)無明顯差別，但術(shù)后疼痛較輕，值得臨床推廣。

電視胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；非小細(xì)胞肺癌

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的日益發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)目前已成為治療早中期非小細(xì)胞肺癌的首選方式。電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)作為肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已被更多的胸外科醫(yī)師認(rèn)可[1-2]。目前該術(shù)式有“三孔法”、“四孔法”、“單孔法”和“單操作孔法(二孔法)”。本研究回顧性分析同一治療組自2013年1月至2016年12月成功完成的電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)536例，對(duì)比單操作孔電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)與三孔電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)的治療效果，比較兩種術(shù)式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年1月至2016年12月復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院?jiǎn)我恢委熃M行肺葉切除的早中期非小細(xì)胞肺癌患者536例，其中167例為三孔術(shù)式(三孔組)，369例為單操作孔術(shù)式(二孔組)。入組標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤僅限一個(gè)肺葉內(nèi)，腫瘤直徑≤50 mm，肺門及縱隔淋巴結(jié)未見明顯腫大，既往患側(cè)胸部無手術(shù)史，術(shù)前未行放、化療，術(shù)中行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃，兩組手術(shù)術(shù)者相同。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、術(shù)后TNM分期、病理類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較 n

1.2 手術(shù)方法 患者取胸部折刀側(cè)臥位，健側(cè)肺通氣，全麻復(fù)合硬膜外麻醉，取腋中線第7或第8肋間做1.5 cm的切口作觀察孔。三孔組選擇腋前線第4或第5肋間為主操作孔，切口長(zhǎng)約3 cm并置切口保護(hù)圈，取腋后線或肩胛下角附近第5或第6肋間作副操作孔，切口長(zhǎng)約1.5 cm并置切口保護(hù)圈；二孔組選擇患側(cè)腋中線第7或第8肋間作切口約1.5 cm的觀察孔，腋前線第4或第5肋間作切口長(zhǎng)約3 cm的操作孔，并置切口保護(hù)圈。術(shù)后均給予硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)總出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后第1天引流量、引流管留置時(shí)間，術(shù)后第1天、第5天、第30天視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)[3]，術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)順利，圍手術(shù)期均無死亡病例。兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2、表3)；二孔組術(shù)后第1天、第5天、第30天的VAS評(píng)分明顯低于三孔組(P<0.05，表2)。

指 標(biāo)三孔組(N=167)二孔組(N=369)P值手術(shù)時(shí)間t/min124.73±19.04121.95±25.160.204手術(shù)出血量V/mL80.36±75.5094.80±92.820.078中轉(zhuǎn)開胸/n460.542淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)/個(gè)11.40±4.6612.02±4.080.118 N14.08±1.704.37±1.970.103 N27.32±3.617.65±3.090.270術(shù)后第1天引流量V/mL253.56±96.77239.57±91.870.109胸管留置時(shí)間t/d3.04±1.532.82±1.520.115術(shù)后住院時(shí)間t/d4.54±1.774.59±1.450.721術(shù)后第1天VAS評(píng)分/分6.18±1.585.48±1.65<0.001術(shù)后第5天VAS評(píng)分/分3.98±1.423.29±1.43<0.001術(shù)后第30天VAS評(píng)分/分2.01±0.621.86±0.640.01

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n

3 討 論

近年來，隨著胸腔鏡器械的更新?lián)Q代及術(shù)者的反復(fù)實(shí)踐，“單操作孔法”已越來越多地被胸外科醫(yī)師掌握。本治療組在“三孔法”術(shù)式中不斷累積手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧，逐漸過渡為“單操作孔法”術(shù)式。

單操作孔術(shù)式與三孔術(shù)式的主要區(qū)別在于輔操作孔：三孔術(shù)式中輔操作孔一般位于肩胛下角附近，此處肋間隙狹窄，肌肉、血管豐富，器械反復(fù)進(jìn)出可引起肋間神經(jīng)損傷及肋骨撬動(dòng)，引起患者術(shù)后胸壁疼痛、異常感覺甚至上肢運(yùn)動(dòng)障礙等[4]。單操作孔術(shù)式無輔操作孔，避免了此處胸背部肌肉、肋骨和神經(jīng)的損傷，減輕患者術(shù)后切口疼痛及異常感覺[5]，同時(shí)也減少了切口出血的概率及縫合切口的時(shí)間。本研究二孔組在術(shù)后第1天、第5天、第30天VAS低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明單操作孔術(shù)式損傷小，術(shù)后疼痛輕。但亦有文獻(xiàn)報(bào)道單操孔術(shù)式與三孔術(shù)式在術(shù)后24 h VAS無明顯差異[6]。因此，對(duì)于術(shù)后疼痛評(píng)估的差異，尚待更大樣本、多中心的數(shù)據(jù)驗(yàn)證。兩種術(shù)式就切口數(shù)量而言，單操作孔術(shù)式較三孔術(shù)式有改進(jìn)，避免了對(duì)后胸壁的損傷，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。此外有報(bào)道指出減少手術(shù)創(chuàng)傷可提高患者術(shù)后輔助化療的耐受性，改善生活質(zhì)量[7]，故單操作孔術(shù)式較三孔術(shù)式有多方面優(yōu)勢(shì)。

然而，單操作孔術(shù)式對(duì)術(shù)者手術(shù)技能要求較高，暴露、吸引、操作均在單個(gè)操作孔中進(jìn)行，手術(shù)器械互相干擾，需反復(fù)進(jìn)行器械交換并調(diào)整，會(huì)增加手術(shù)難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。起初術(shù)者操作時(shí)會(huì)感到困難，但經(jīng)過長(zhǎng)期訓(xùn)練后，雙手協(xié)調(diào)性改善，術(shù)者可適應(yīng)。此外，在單操作孔術(shù)式中有時(shí)會(huì)遇到操作角度較為困難的情況，此時(shí)可利用觀察孔作為操作孔來完成，如處理上肺靜脈時(shí)可經(jīng)操作孔置入胸腔鏡，從原觀察孔置入分離鉗和腔內(nèi)切割縫合器，能起到事半功倍的效果。對(duì)于肺裂發(fā)育不全的患者，可靈活運(yùn)用“隧道法”或劉倫旭等[8]提出的“單向式”模式進(jìn)行手術(shù)。淋巴結(jié)切除范圍對(duì)患者術(shù)后精確分期和生存起重要作用，有文獻(xiàn)報(bào)道單孔胸腔鏡術(shù)式淋巴結(jié)清掃徹底，手術(shù)安全性和長(zhǎng)期療效肯定[9-10]。本研究數(shù)據(jù)顯示單操作孔組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)總出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后第1天引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間方面較三孔組無明顯差異，說明長(zhǎng)期的手術(shù)實(shí)踐、先進(jìn)的手術(shù)器械及合理的手術(shù)流程可縮短單操作孔手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)效果。

本研究的局限性在于是一項(xiàng)單一治療組數(shù)據(jù)的回顧性分析，且術(shù)后隨訪時(shí)間較短，單操作孔術(shù)式的長(zhǎng)期生存效果尚不明確，研究結(jié)果有待進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究分析加以驗(yàn)證。

綜上所述，單操作孔電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)可以達(dá)到與三孔術(shù)式相似的圍手術(shù)期效果，且能減輕手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后切口疼痛，符合微創(chuàng)理念，使患者受益。

[ 1 ] NAIDOO R, WINDSOR M N, GOLDSTRAW P. Surgery in 2013 and beyond[J]. J Thorac Dis, 2013,5 Suppl 5:S593-S606.

[ 2 ] FAN X L, LIU Y X, TIAN H. Video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of early- stage non-small cell lung cancer[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2013,14(5):2871-2877.

[ 3 ] 孫 兵, 車曉明. 視覺模擬評(píng)分法(VAS)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2012,28(6):645.

[ 4 ] GONZALEZ-RIVAS D, FERNANDEZ R, DE LA TORRE M, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic left upper lobectomy under spontaneous ventilation[J]. J Thorac Dis, 2015,7(3):494-495.

[ 5 ] 謝宏亞, 倪 斌, 馬海濤, 等. 單操作孔電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)93例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2014,14(6):529-530.

[ 6 ] 程 輝, 張雪梅, 梁書增. 單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸與傳統(tǒng)三孔的比較研究[J]. 臨床肺科雜志, 2015(2):287-290.

[ 7 ] CAO C, MANGANAS C, ANG S C, et al. Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small cell lung cancer: a meta-analysis of propensity score-matched patients[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013,16(3):244-249.

[ 8 ] 劉倫旭, 車國衛(wèi), 蒲 強(qiáng), 等. 單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2008,24(3):156-158.

[ 9 ] CASALI C, STEFANI A, NATALI P, et al. Prognostic factors in surgically resected N2 non-small cell lung cancer: the importance of patterns of mediastinal lymph nodes metastases[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005,28(1):33-38.

[10] GONZALEZ-RIVAS D, DE LA TORRE M, FERNANDEZ R, et al. Video: single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy[J]. Surg Endosc, 2012,26(7):2078-2079.

[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Clinical efficacy of biportal video-assisted thoracoscopic lobectomy in non-small cell lung cancer

PENG Lei-lei1, ZHANG Yi2*, XUE Liang2, FAN Hong2

1. Department of Thoracic Surgery, The 105th Hospital of PLA, Hefei 230031, Anhui, China2. Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To explore the clinical efficacy of biportal video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of non-small cell lung cancer.Methods： A total of 536 patients with non-small cell lung cancer receiving surgical resection from January 2013 to December 2016 were enrolled. The surgery was performed as video-assisted thoracoscopic surgery, by which 3-portal VATS for 167 patients (3-portal group) and biportal VATS for remaining 369 patients (biportal group). The clinical effect in two groups was compared.Results： The statistical significances of following parameters were not found in two groups including operation time, intraoperative blood lose, lymph node dissection number, the intraoperative conversion rate, drainage on 1st day after surgery, duration of chest drainage, duration of hospital stay and incidence of postoperative complications. However, compared with 3-portal group, visual analogue scores (VAS) on 1st day, 5th day and 30th day in biportal group were significantly lower.Conclusions： There is no significant difference between biportal VATS and 3-portal VATS in safety and effectiveness. Biportal VATS is a better recommended skill because of less postoperative discomforts.

video-assisted thoracoscopic surgery；lobectomy；non-small cell lung cancer

R 734.2

A

2017-02-12 [接受日期] 2017-06-08

彭磊磊，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: penglei8615241@sina.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-602216, E-mail: zhang.yi@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170108