陳龍開　肖深

【中圖分類號】R952 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09--01

痔是肛腸科的常見疾病，傳統(tǒng)概念是直腸下端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢淤血、曲張所形成的柔軟靜脈團[1]。因為諸多原因，痔術后易出現(xiàn)如疼痛、出血、二便潴留、水腫等常見并發(fā)癥，要減少和減輕術后并發(fā)癥，需要精細化管理和個體化治療的思想。個體化治療的目的是縮小創(chuàng)面，減少組織損傷，把對肛門功能的影響降到最低甚至消除影響，最大程度減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，讓醫(yī)患雙方都滿意[2]。我科在多個環(huán)節(jié)積極進行調整，采取了對病人精細化管理加個體化治療。通過臨床對比觀察，此措施減少和減輕了并發(fā)癥，提高了療效和患者的滿意度?，F(xiàn)將資料總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年9月-2017年5月期間臨床病例資料來至于我院信息系統(tǒng)。將此期間我科719例痔病手術患者隨機分組，采取精細化管理加個體化治療病例為研究組（356例）；采取常規(guī)治療措施病例為對照組（363例），所以病例為同一治療組。研究組356例中男性患者181例，女性患者175例，年齡17至82歲，平均年齡42.9歲。對照組363例中男性患者184例，女性患者179例，年齡16至80歲，平均年齡43.5歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），有可比性。

1.2 精細管理和個體化治療措施

1.2.1 術前準備

對照組：完善輔助檢查，排除手術禁忌，術前禁飲食8小時，手術前一天晚上清潔灌腸。

研究組：完善輔助檢查，排除手術禁忌，手術前一天主刀醫(yī)師查房了解次日每位手術患者整體情況及專科情況，初步擬定手術方案。術前禁飲食8小時，腸道準備使用乳果糖口服液（手術前一天晚上20：00一次性口服乳果糖口服液270毫升，半小時后開始飲水1500毫升，兩小時內喝完），術前30分鐘肌注鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2 術后用藥

對照組：術后予抗炎、止血、止痛、通便、便后坐浴換藥、常規(guī)健康教育。

研究組：術后常規(guī)予抗炎、止血、止痛、口服藥物，另予靜滴七葉皂苷鈉三天；術后中藥硬膏貼敷預防尿潴留；口服葡萄糖水預防暈厥（糖尿病患者除外）；術后第一日至第五日換藥時甲硝唑氯化鈉液50毫升肛門注入，每日一次，并予普濟痔瘡栓1粒納肛。針對每個患者開具清熱利濕、消腫止痛中藥處方（顆粒劑）兌溫水坐浴，每日1-2次。針對合并便秘患者除口服常用的通便藥物之外，根據(jù)情況開具通便的中藥處方口服以通便。

1.2.3 術后其它管理

對照組：術后正常飲食、坐浴、用藥的健康教育，便后聚維酮碘溶液兌溫水坐浴，坐浴后統(tǒng)一換藥；傷口局部理療。

研究組：術后飲食、坐浴知識、活動、用藥等健康教育；術后半流質飲食3天，高蛋白飲食，適當口服蛋白粉以補充蛋白質，記錄飲水量每天2000-3000毫升。傷口局部理療。術后第3、第7日常規(guī)進行肛門指診了解愈合及是否有大便潴留情況。對創(chuàng)面較大，病情復雜的患者術后換藥必須由管床醫(yī)師親自處理。術后一周內手術醫(yī)師查看手術創(chuàng)面不少于一次，并約定出院后復診時間。建立出院隨訪登記本，由科室總住院醫(yī)師統(tǒng)一隨訪。

1.3 統(tǒng)計方法通過采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 評價指標：中度疼痛指術后疼痛難忍，需口服藥物止痛者；重度疼痛指術后疼痛劇烈難忍，需注射強效止痛藥的患者；中度出血病例，指術后每日便血量約5ml及以上，需對癥用藥；重度出血指術后噴射狀或波動性出血需縫合止血患者；中度尿潴留指術后排尿困難需口服通便藥物或熱敷等措施促進排尿的患者；嚴重尿潴留選取導尿的患者；大便潴留指術后直腸內大便堆積，排便困難，進行灌腸處理的患者；中度肛緣水腫指痔術后肛緣皮橋充血水腫需口服消腫藥物者；重度肛緣水腫指術后皮橋水腫明顯需再次局部修剪患者。

2 結果

兩組并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度進行對照分析，結果如下：

2.1 兩組術后常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較

結果：研究組在減少并發(fā)癥上明顯優(yōu)于對照組（差異均有統(tǒng)計學意義P<0.05）。

2.2 兩組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）。

結果：研究組減輕并發(fā)癥方面優(yōu)于對照組（差異均有統(tǒng)計學意義P<0.05）。

3 討論

手術治療是痔的重要治療方法，但手術治療容易產生術后并發(fā)癥。各種并發(fā)癥之間會相互影響，大便潴留使排便困難、費力、蹲廁時間延長、局部壓力增加，這些因素加重了疼痛，又容易引起出血、排尿困難及肛緣水腫；反之，患者因為肛門疼痛、便血，懼怕排便，會故意減少飲食和控制排便，導致大便潴留而干燥難排。精細化管理和個體化治療理念并不新穎，分開來看每個步驟和細節(jié)也很簡單，所以在臨床上一般不會進行系統(tǒng)的規(guī)劃以形成制度化、模式化的常規(guī)操作，容易形成口頭上的空話，也較少有研究進行具體的比較分析。

術前準備對照組只進行了清潔灌腸，甚至有時只是簡單的灌腸處理，腸道準備差，術中影響手術操作，容易導致術后過早排便，甚至是手術當日排便，增加了創(chuàng)面出血的風險，也易引起術后大便潴留而出現(xiàn)一系列不良的并發(fā)癥。研究組用乳果糖口服液瀉藥準備腸道，精細到考慮患者口服瀉藥的口感問題，通過對患者調查，乳果糖口服液準備腸道要比甘露醇、聚乙二醇電解質散、番瀉葉等口感好，更容易使被接受。許賢姬等報道乳果糖口服液患者耐受性好，不良反應小，作為治療便秘的藥物增加劑量后可成為理想的腸道準備瀉藥[3]。研究組使用乳果糖口服液瀉藥準備腸道，腸道準備充分，術后進行適當?shù)娘嬍彻芾砭涂梢赃_到術后前三日控制排便的目的，從而減少出血風險。要求手術前一天主刀醫(yī)師查房，這一步可以使主刀醫(yī)師掌握每個患者整體情況及?？魄闆r，擬定手術方案，進行個體化治療，保證手術質量和安全。手術質量的保證可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，預后較好。endprint

術后管理，用藥環(huán)節(jié)上對照組采取統(tǒng)一模式的抗炎、止血、止痛、通便、坐浴，雖利于操作，但缺少個體化治療思想，也不精細。研究組從提前干預的角度增加了七葉皂苷鈉靜滴、甲硝唑氯化鈉液50毫升肛門注入、普濟痔瘡栓1粒納肛。七葉皂苷鈉可抑制炎癥或創(chuàng)傷引起局部毛細血管通透性增加而起到抗?jié)B出減輕水腫的作用，同時可改善局部微循環(huán)，進而有效消除局部組織的水腫[4]，故研究組使用七葉皂苷鈉靜滴改善肛門局部循環(huán)，預防水腫；甲硝唑氯化鈉液50毫升肛門注入、普濟痔瘡栓1粒納肛可抗菌、消腫止血、預防干便及大便潴留，必要時中藥湯劑口服以潤腸通便。清熱消腫止痛為主要功效的中藥熏洗治療能明顯減少患者術前肛緣水腫，并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，研究組用中醫(yī)辨證方法配合使用中藥（顆粒劑）坐浴以清熱利濕、消腫止痛，而不同于對照組使用聚維酮碘溶液兌水坐浴。術后中藥硬膏貼敷預防尿潴留；口服葡萄糖水預防暈厥。精細到個人的用藥可以大大減少疼痛、墜脹、水腫及大便潴留等并發(fā)癥，提高治療效果。術后護理管理上，研究組同樣精細化管理，精細到記錄患者飲水量，進行飲食指導、運動量指導。把術后關鍵節(jié)點的指診檢查作為固定操作，了解每人的恢復情況。肛腸疾病術后換藥與手術同樣重要，加強術后特殊病例的管理，改變換藥管理模式，減少因換藥引起的問題，減少住院時間，加快痊愈。出院后定期隨訪可了解治療質量，提供資料以總結得失，提高治療水平。

綜上所述，對可能的并發(fā)癥進行提前的干預，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，這具體體現(xiàn)在對患者術前術后精細化的管理加上個體化的治療上。通過對比分析，發(fā)現(xiàn)對患者術前術后進行精細化的管理、個體化的治療可以在同一治療組里明顯減少和減輕并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術質量，減輕了患者痛苦，體現(xiàn)了精準治療思想。精細化的管理加上個體化的治療也體現(xiàn)了目前的“不同痔、不同治”的思想，實際應用效果顯著。

參考文獻

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