王子龍

【中圖分類號】R325 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09-00-02

1 病例介紹

患者男性，51歲，因“半月前體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟腫物”來院就診，訴無任何不適，查體無殊，門診化驗(yàn)結(jié)果無明顯異常。查詢超聲歷史記錄發(fā)現(xiàn)：1年半前已行超聲檢查一次，當(dāng)時(shí)描述“右腎實(shí)質(zhì)中極見一大小約17×15mm高回聲腫塊，邊界清，內(nèi)部回聲尚均勻，CDFI示腫塊內(nèi)未見明顯血流信號”，超聲診斷考慮為“右腎實(shí)質(zhì)性腫塊，考慮錯(cuò)構(gòu)瘤可能”；本次檢查發(fā)現(xiàn)“右腎中極見一大小約24×24mm中等偏高回聲腫塊，邊界清，內(nèi)部回聲尚均勻，可見少許液性暗區(qū)，腫塊內(nèi)可見少量血流信號，周邊血流信號較多，呈環(huán)形包繞，測得峰值流速98cm/s，RI：0.65”，考慮“右腎占位”；進(jìn)一步行CT平掃+增強(qiáng)提示 “右腎占位，腎癌可能性大，乏脂肪型錯(cuò)構(gòu)瘤不能除外”。收住入院，完善相關(guān)檢查后行“腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（右側(cè)）”，術(shù)中所見“腫瘤位于右腎中極腹側(cè)，稍突出于腎表面，包膜完整。”術(shù)后病理示“（右側(cè)）腎透明細(xì)胞癌?；浊芯墸?）?！?/p>

2 病例分析

腎細(xì)胞癌在泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤中發(fā)生率僅次于膀胱癌，其中以來源于近曲小管上皮的腎透明細(xì)胞癌（Clear Cell Renal Cell Carcinoma，CCRCC）最多見，常見于40歲以上男性，且預(yù)后較其他病理亞型差 。早期癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)“腎癌三聯(lián)征”：血尿、腰痛和腹部腫塊時(shí)，往往已是晚期。早發(fā)現(xiàn)早治療對于CCRCC的治療方式選擇及療效、預(yù)后非常關(guān)鍵。超聲檢查在其早期篩查中發(fā)揮著重要作用。

CCRCC常規(guī)二維超聲圖像可表現(xiàn)多樣，腫塊邊界尚清，可有假包膜，整體可有球體感，大多數(shù)內(nèi)部回聲呈低回聲或混雜有高回聲，少數(shù)呈等回聲；根據(jù)其分化程度來看也有不同，分化程度差的大多邊緣不規(guī)則，內(nèi)部回聲較弱，分化程度高的邊緣可較規(guī)則，內(nèi)部回聲較高；而當(dāng)腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)出血、液化壞死的時(shí)候，內(nèi)部回聲可相應(yīng)改變。彩色多普勒根據(jù)血流分布情況將其分為六種類型：星點(diǎn)狀、抱球型、多血流型、少血流型、環(huán)球血流型、豐富血流型 。張珠鳳等通過對29例透明細(xì)胞癌超聲圖像分析得出：腎臟內(nèi)實(shí)性低回聲伴內(nèi)部無回聲區(qū)時(shí)需警惕CCRCC，但這種情況多出現(xiàn)在體積較大的病灶內(nèi) 。

腎血管平滑肌脂肪瘤（Renal Angiomyolipoma，RAML）又稱腎錯(cuò)構(gòu)瘤，主要由血管、平滑肌及脂肪構(gòu)成，脂肪含量較高時(shí)回聲較高，而血管或平滑肌含量較高時(shí)回聲相對減低。此時(shí)，腎錯(cuò)構(gòu)瘤與高回聲型腎透明細(xì)胞癌二維圖像相似，需要鑒別。腫瘤無包膜，境界清楚。彩色多普勒示RAML內(nèi)部血流信號不明顯，有時(shí)可在表淺區(qū)測得點(diǎn)狀血流信號2。

本例病例一年半前誤診，結(jié)合當(dāng)時(shí)圖片分析原因如下：1、病灶體積過小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，囊性暗區(qū)容易被忽視。而本次檢查腫塊體積測量較前增大，液性暗區(qū)較前明顯，故能提供更多的診斷信息。2、該病灶二維圖像與平時(shí)所見錯(cuò)構(gòu)瘤圖像相似，均表現(xiàn)為內(nèi)部回聲尚均質(zhì)的高回聲腫塊，且均位于實(shí)質(zhì)內(nèi)，壓迫及突出腎包膜表現(xiàn)均不明顯。3、一年半前報(bào)告提示病灶“血流信號不明顯”，分析可能存在兩種情況：檢查醫(yī)師未重視病灶而沒有認(rèn)真行彩色多普勒檢查，或者彩色多普勒增益調(diào)整不恰當(dāng)，導(dǎo)致病灶內(nèi)部及周邊血流信號未能顯示。比較本次超聲檢查病灶血流情況，筆者認(rèn)為這是導(dǎo)致誤診的主要原因。

3 討論鑒別

CCRCC大多數(shù)表現(xiàn)為低回聲或等回聲腫塊，少數(shù)表現(xiàn)為高回聲腫塊，與RAML相似，特別是腫塊較小時(shí)，容易誤診。但兩者仍有一定的鑒別點(diǎn)。1、從二維圖像上看，高回聲CCRCC內(nèi)部回聲較RAML相對偏低，與兩者內(nèi)部成分不同相關(guān)。如果觀察到聲暈及假包膜等征象、腫塊內(nèi)部回聲不均特別是伴無回聲區(qū)時(shí)需警惕CCRCC可能。2、彩色多普勒對于二者鑒別有較大意義。調(diào)節(jié)好恰當(dāng)?shù)牟噬鲆鏃l件后觀察，RAML血流信號大多不明顯，而CCRCC血流信號雖有幾種不同形態(tài)，但總體血流信號較豐富。3、近年來，超聲造影技術(shù)應(yīng)用逐漸成熟，可以反映CCRCC的形態(tài)、血供、假包膜及強(qiáng)化特點(diǎn)，為兩者的鑒別提供了新的方法。CCRCC和RAML具有不同的CEUS聲像圖表現(xiàn)，病灶以快進(jìn)快退高增強(qiáng)為主，表現(xiàn)為病灶不均勻增強(qiáng)、包膜增強(qiáng)和整體彌漫性增強(qiáng)的，傾向于CCRCC 。也有學(xué)者通過研究時(shí)間-強(qiáng)化強(qiáng)度曲線及校正的峰值強(qiáng)度△PI提出，當(dāng)CCRCC侵犯腎被膜時(shí)，曲線尖度、曲線下面積及△PI較高，而穿透腎被膜時(shí)有更高的曲線尖度及△PI 。4、CT增強(qiáng)對于兩者的鑒別也非常有幫助。CCRCC的典型強(qiáng)化方式為不均勻或條紋狀強(qiáng)化及快進(jìn)快出，而RAML則為均勻強(qiáng)化和延遲持續(xù)強(qiáng)化 。最后，雖本例患者無任何臨床癥狀，但對于初次發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)高回聲腫塊的患者，即便考慮RAML，筆者建議仍需結(jié)合臨床資料，如有腰痛、血尿、腫塊等突出表現(xiàn)需引起重視，進(jìn)一步檢查或定期復(fù)查。避免類似誤診再次發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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