楊祎　王瑩瑩

【中圖分類號】R786.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09-0-01

EICU的危重患者常出現(xiàn)呼吸功能衰竭，機械通氣是治療各種原因?qū)е潞粑ソ叩闹饕侄?。重癥患者在EICU接受機械通氣治療過程中，常常因一些不良刺激如醫(yī)療侵入性操作、燈光噪音等而產(chǎn)生強烈的疼痛、不適，造成患者焦慮、譫妄以及人機對抗的發(fā)生，從而影響患者疾病治療效果及康復(fù)效果。因此，良好的鎮(zhèn)靜是進(jìn)行有效機械通氣的保障，但合理的鎮(zhèn)靜方案選擇仍然困擾著臨床醫(yī)師，探尋更好的應(yīng)用于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜藥物尤為重要。本研究選取2015年6月-2016年4月期間嘉興市第二醫(yī)院收治的EICU的機械通氣患者48例作為研究對象，觀察右美托咪定與咪達(dá)唑侖給予機械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年6月-2016年4月期間收治EICU機械通氣患者48例（氣管切開或氣管插管術(shù)），患者入科即進(jìn)行急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHEⅡ評分），評分均在13分以上；隨機分為觀察組24例，男14例，女10例，年齡23-67歲之間，平均年齡（35.2士8.1）歲，對照組24例，男16例，女8例，年齡24-65歲之間，平均年齡（36.1士7.3）歲，兩組患者均排除意識障礙、肝腎功能嚴(yán)重受損、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等干擾因素，性別、年齡等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 用藥方法

觀察組患者給予1ug/kg右美托咪定負(fù)荷劑量靜脈泵人，隨后以0.2-0.7ug/kg/h右美托咪定靜脈維持泵入。對照組患者行咪達(dá)唑侖治療，給予患者負(fù)荷劑量咪達(dá)唑侖0.06mg/kg靜脈泵入，以0.04-0.20mg/kg/h維持。每隔1h給兩組患者進(jìn)行一次Ramsay評分，并記錄相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者用藥前后的Ramsay鎮(zhèn)靜評分（其中2-4分為鎮(zhèn)靜滿意，5-6分為鎮(zhèn)靜過度）：①1級：焦慮不安，或不安靜；②2級：平靜合作，定向力好；③3級：對指令有反應(yīng)；④4級：對輕叩眉間或強聲刺激的反應(yīng)靈敏；⑤5級：對輕叩眉間或強聲刺激的反應(yīng)遲鈍；⑥6級：對輕叩眉間或強聲刺激無反應(yīng)[1]；觀察患者呼吸、心率、血壓及譫妄發(fā)生率。呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn)：SpO2≤92%或RR<10次/分[2]。心血管不良事件的定義為：收縮壓<80mmHg或>180mmHg，舒張壓<50mmHg或>100mmHg；心率<40次/min或>120次/min；血壓或心率改變較藥物輸注前的值低30%以上[3]。譫妄的認(rèn)定：當(dāng)患者出現(xiàn)意識狀態(tài)的急性改變、反復(fù)波動或者思維混亂等表現(xiàn)時，進(jìn)行譫妄狀態(tài)等評估（評估標(biāo)準(zhǔn)參考CAM-ICU）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用百分比表示，行卡方檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果比較

根據(jù)兩組患者Ramsay評分分值，觀察組的鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于對照組，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 不良反應(yīng)比較

兩組患者血壓降低、心率減慢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組呼吸抑制、譫妄發(fā)生率低于對照（P<0.05），詳見表2。

3 討論

在EICU內(nèi)進(jìn)行機械通氣治療的患者給予適度鎮(zhèn)靜非常關(guān)鍵，能夠消除患者疾病本身以及氣管插管、各種無創(chuàng)或有創(chuàng)操作引發(fā)的很多不適或痛苦的感覺，有利于患者病情的穩(wěn)定及恢復(fù)，使患者更快、更平穩(wěn)地度過危險期。因此，合理、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜也應(yīng)作為EICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。

目前常規(guī)鎮(zhèn)靜多選用苯二氮卓類及阿片類藥物，此類藥物有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)是ICU患者譫妄發(fā)生的主要危險因素[4]，而且其對呼吸功能心血管功能及血壓的影響較大。咪達(dá)唑侖屬于苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，在機械通氣患者中亦廣泛應(yīng)用，但該藥對呼吸系統(tǒng)有明顯的抑制作用，使用后譫妄發(fā)生率上升，譫妄發(fā)生于不同基礎(chǔ)疾病的ICU患者，可能導(dǎo)致病死率升高及認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥[5]。而且有國外相關(guān)研究也表明，該藥誘導(dǎo)期長，停藥后患者蘇醒緩慢，為臨床工作者對患者病情變化的把握及治療方案調(diào)整的及時性調(diào)整增加了難度[6]。

美國2013年鎮(zhèn)靜指南[7]指出：對于接受機械通氣治療的患者，建議使用非苯二氮卓類或右美托咪定鎮(zhèn)靜，以改善患者臨床預(yù)后。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對呼吸無明顯抑制，對心、腎和腦等器官功能可能具有一定的保護(hù)特性?？捎糜跉夤軆?nèi)插管行呼吸機治療患者的鎮(zhèn)靜，圍術(shù)期麻醉合并用藥及有創(chuàng)檢查或治療時的鎮(zhèn)靜[8]。其主要作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體，該作用區(qū)域不僅具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，而且具有良好的抗焦慮、抗交感神經(jīng)興奮作用[9]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，譫妄的發(fā)生機制可能為多個神經(jīng)通路遞質(zhì)破壞、以及抗膽堿能藥物有密切關(guān)系，而右美托咪定譫妄發(fā)生率低的原因可能與其阻斷神經(jīng)通路遞質(zhì)、無明顯抗膽堿能效應(yīng)有關(guān)[10]。

本研究中對照組采用咪達(dá)唑侖0.06mg/kg的負(fù)荷劑量也是在Eren等[11]的研究基礎(chǔ)上選擇的，他們證實這個劑量的鎮(zhèn)靜作用類似于1ug/kg負(fù)荷劑量右美托咪定的。研究表明觀察組的鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于對照組，但兩組患者在鎮(zhèn)靜治療期間，低血壓及心率減慢發(fā)生率均無明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定的觀察組呼吸抑制發(fā)生率低于對照組，這與右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時對呼吸的影響輕微有關(guān)，右美托咪定相對于其他的鎮(zhèn)靜藥一個顯著的優(yōu)點就是減少呼吸抑制[12]。我們的研究也表明，與咪達(dá)唑侖相比，應(yīng)用右美托咪定可以降低譫妄的發(fā)生率，這個結(jié)論與國外的多數(shù)研究相一致[13]。endprint

總之，在ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中，右美托咪定與臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖相比，其鎮(zhèn)靜效果更具有優(yōu)勢，療效及安全性更可靠，因其鎮(zhèn)靜滿意度高，且具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮及對呼吸無抑制等持點，逐漸成為ICU臨床醫(yī)師的一線選擇[14]，為促進(jìn)患者康復(fù)提供一個重要的保障。

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