周 斌，徐曉武，郭衛(wèi)東，牟一平，張炳遠

(1.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島，266003；2.浙江省人民醫(yī)院)

·專家論壇·

腹腔鏡胰腺中段切除術技巧與體會

周 斌1，徐曉武2，郭衛(wèi)東1，牟一平2，張炳遠1

(1.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島，266003；2.浙江省人民醫(yī)院)

胰腺中段切除術(central pancreatectomy，CP)又稱為節(jié)段性胰腺切除術(segmental pancreatectomy)、中間段胰腺切除術(median pancreatectomy，middle segment pancreatectomy)等。優(yōu)點是保留了更多的正常胰腺組織、胃腸道、膽道結構及脾臟，降低了術后患者胰腺內外分泌不足、感染、免疫、凝血功能等異常的風險。但由于同時存在胰頭、胰體尾兩個切端，加之胰中段腫瘤右側切緣大于胰體尾部腫瘤，使得CP胰瘺發(fā)生率高于胰十二指腸切除術及遠端胰腺切除術[1]。因此，如何最大化發(fā)揮器官保留的優(yōu)點，降低胰瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生率是討論的熱點，目前隨著微創(chuàng)外科、術后加速康復理念的發(fā)展，腹腔鏡胰腺中段切除術(laparoscopic central pancreatectomy，LCP)越來越多的應用于臨床，由于LCP術后胰腸吻合技術、胰腺殘端關閉技術與胰瘺發(fā)生密切相關，本文現就這些方面作一討論。

1 LCP的指征范圍

LCP主要適于胃十二指腸動脈左側、近脾靜脈與腸系膜下靜脈匯合處之間，即胰頸部與胰頸體交界部的良性病變或低度惡性腫瘤。對于惡性腫瘤尤其導管腺癌，節(jié)段切除往往達不到根治性要求，不宜行CP。其次，腫瘤較大，殘留的遠端胰腺<5 cm或萎縮(可術中測量剩余遠端胰腺長度，如果太少保留意義不大，可直接行胰體尾切除術)；胰體尾血供單獨來自胰橫動脈(胰背動脈左支)，切除中段胰腺，胰體尾有缺血可能者均為手術禁忌。

2 LCP與開腹胰腺中段切除術(open central pancreatectomy，OCP)的比較

關于LCP與OCP的臨床研究較少，這與CP本身較其他術式開展少、而LCP開展更少有關，最近有研究回顧性分析了LCP與OCP，認為LCP是安全、可行的，在術后胰瘺率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率方面兩種術式差異無統計學意義，但在術中出血量、術后康復、生活質量方面LCP更具優(yōu)勢[2-3]。筆者認為，LCP同其他腹腔鏡胰腺術式一樣，在大規(guī)模的胰腺腹腔鏡中心LCP的效果不次于OCP，未來期望有大樣本量的前瞻性研究進一步證明LCP的優(yōu)勢。

3 LCP手術切除要點

我們通常采用五孔法，V字形分布，也有學者采用四孔法，主刀立于患者右側。分離大網膜至小網膜囊腔，可將胃后壁用2-0 VICRYL懸吊暴露胰頸，術中超聲探頭可通過12 mm主操作孔定位腫瘤。胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，一般在此處左側有一支小靜脈進入胰腺，分離胰腺背側門靜脈，建立胰后隧道，絲帶懸吊胰腺，將胰腺向頭側牽拉，向胰腺遠近端游離約2 cm，再用切割閉合器切斷封閉近端胰腺。繼續(xù)向胰腺遠端分離脾動、靜脈，一般會有1支胰背動脈從脾動脈發(fā)出、1～2支胰腺靜脈匯入脾靜脈，需要仔細處理。遠端胰腺可先用超聲刀緩慢仔細切開，發(fā)現管道結構后換用剪刀切斷，以方便尋找胰管，胰管周圍胰腺斷面出血可用電鉤、雙極電凝或4-0 Prolene線縫扎止血。標本可經臍下切口或繞臍稍延長切口取出。術中冰凍病理檢測胰腺遠、近端切緣。如果胰頸部腫瘤較大壓迫門靜脈難以顯露，我們通常采用easy first原則，先切斷腫瘤遠端胰腺，顯露脾靜脈，自左至右沿脾靜脈分離至門靜脈，減少盲目分離胰腺下緣時造成的出血等并發(fā)癥。

4 LCP消化道重建方式

常見的LCP消化道重建方式有兩種：胰胃吻合與胰腸吻合，以胰腸吻合為主。胰胃吻合相對便捷，不破壞消化道結構，且胃壁血供豐富，利于吻合口愈合，胃酸降低胰酶活性，減少了胰瘺的風險[4]。但也有研究表明[5]，胰胃吻合患者進食時間、住院時間延長，胃排空障礙發(fā)生率高于胰腸吻合。盡管目前臨床主流仍是胰腸吻合，而且胰腸吻合術后患者在內外分泌功能方面的長期預后結果更佳，但目前兩者在胰瘺[6]、出血[7]方面差異并無統計學意義，隨著胰胃吻合技術的推廣與熟練相信其應用也會逐漸增多。

胰腸吻合在各種消化道重建中最具挑戰(zhàn)性，文獻報道的吻合方式很多，胰瘺的發(fā)生率相差并不大，胰腺質地、胰管直徑是胰瘺發(fā)生的兩個關鍵因素。目前胰腸吻合方式多采取結腸后行遠端胰腺-空腸Roux-en-Y吻合，根據術者習慣可采用4-0 Prolene或VICRYL縫線行單層或雙層、間斷或連續(xù)縫合胰腺斷端與空腸前后壁，或胰腺斷端與空腸貫穿間斷縫合，胰管對黏膜或套入式等方法，由于Prolene縫線針眼小并帶有一定的彈性、張力好，有的術者更喜歡用其進行胰腸吻合。多數臨床醫(yī)生認可，最熟悉、最熟練的吻合方式即是適合自己的，有經驗的術者可能在具體情況下稍稍改變自己的吻合方式，但總體吻合習慣基本不變。

目前多數學者認為，胰管對空腸黏膜優(yōu)于胰腺空腸套入吻合，可根據胰管直徑用5-0 PDS縫線縫合胰管4～6針，但前者的操作較后者復雜很多，尤其在腹腔鏡下學習推廣的難度要大于后者，由于多數LCP患者胰管擴張不明顯，這更增加了胰管吻合的難度，需要在精準縫合尤其各種運針方式上多加練習。其中胰管支撐管的置入對胰瘺發(fā)生也至關重要，臨床多采用硅膠腦室引流管作為支撐管，可將支撐管縫合或捆綁固定在胰管上，目前還可借助術前薄層CT掃描判斷胰管直徑，結合日趨成熟的3D打印技術，利用生物材料術前制作合適管徑的支撐管。

5 LCP胰腺近端殘端處理方式

關于胰腺殘端閉合方式也有不少爭論，有學者認為閉合器不優(yōu)于手工縫合[8-9]，也有研究認為閉合器并不次于手工縫合[10]，并能降低胰瘺發(fā)生率[11]。切割閉合器封閉在LCP、腹腔鏡胰體尾切除術中應用廣泛，筆者認為術中應根據胰腺實質的厚度選用合適釘倉，通常多選用白色或藍色釘倉，閉合壓榨胰腺過程緩慢，針對壓榨時間，不同術者經驗多為90～120 s。切除完畢可沿釘線施加數枚鈦夾或用4-0 Prolene連續(xù)縫合，以防止胰瘺或出血。采取何種手術方式應視胰頭殘端情況決定，有時胰頭殘端過于寬大不能使用閉合器，就需要手工縫合[12]。手工縫合技術在開腹CP、胰體尾切除術中還有不少單位采用，對于胰管，可單獨結扎或“8”字縫扎，近端胰腺一般先切成魚嘴狀然后間斷縫合關閉[13]，以利寬大胰腺進行縫合。一些學者認為，間斷縫合胰腺殘端優(yōu)于交鎖縫合，后者可減少縫合側血供，從而導致胰瘺發(fā)生率升高。此外，還有學者采用“nonclosure”技術[14]、LigaSure[15]關閉殘端，雖然效果良好，但未在臨床廣泛應用，尚待進一步研究。封閉的殘端可噴涂纖維蛋白膠水，以進一步減少胰瘺與出血。

有學者提出難以直接縫合時需要行空腸胰腺“Ω”形吻合[8]，即不關閉胰腺近切端，而分別行胰腺近、遠端-空腸Roux-en-Y所謂的“雙吻合”。由于Oddi括約肌的存在，近端胰腺殘端胰管壓力較遠端殘留胰腺高，胰瘺也常發(fā)生于非吻合的近端殘端[16]，因此雙吻合在引流胰液、減輕胰管壓力方面具有優(yōu)勢[17]，但增加了一個吻合口尤其對于LCP而言，增加了手術復雜性及吻合口瘺的發(fā)生率[12]。這種雙吻合目前在國際報道較少，在LCP中報道更為罕見，尚不能做出合理評判。

我們通常在胰腸吻合結束后于胰腸吻合口遠端采用類似“Ω”形吻合的方法，將空腸漿膜面與封閉的近端胰腺殘端用4-0 Prolene間斷縫合3～4針(圖1)，這樣可減輕空腸與遠端胰腺吻合口張力[2]，這種方式與Buchler教授關于遠端胰腺切除術后胰腺殘端的處理方式類似(用游離帶蒂的肝圓韌帶或胃腸漿膜面與胰腺殘端縫合)[13]，既可以覆蓋胰腺殘端預防分支小胰管滲漏，減少術后胰瘺的發(fā)生，又可通過漿膜層加固縫合胰腺殘端，并將殘端與后方血管隔離，減少術后出血的可能，但具體效果尚待進一步隨機對照研究結果。

圖1 LCP胰腸吻合、空腸漿膜面與封閉的近端胰腺殘端縫合示意圖

6 結 語

LCP手術本身在技術上要求較高，兼具腹腔鏡胰頭十二指腸切除術與保留脾臟遠端胰腺切除術的技術要點，施行LCP的確增加了外科醫(yī)生的操作難度，但隨著腹腔鏡技術水平的提高及胰腺周圍解剖的熟練掌握，相信可跨越LCP高峰。此外，多觀摩高水平腹腔鏡操作，不僅可快速通過學習曲線，還可增強自己完成腹腔鏡胰腺手術的信心。最重要的是適合LCP的患者預后好，具有合理的長期預期壽命，因此，制定、推廣標準的LCP手術程序可使這些患者受益更大，進一步改善其生活質量與治療效果。

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