趙永江，保紅平，余 鳳，王志平，王 俊，楊 珮，姚永良

(曲靖市第二人民醫(yī)院，云南 曲靖，655000)

·論 著·

直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure在腹腔鏡下半肝切除術(shù)中的療效分析

趙永江，保紅平，余 鳳，王志平，王 俊，楊 珮，姚永良

(曲靖市第二人民醫(yī)院，云南 曲靖，655000)

目的：分析直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure在腹腔鏡下半肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及臨床療效。方法：回顧分析2014年1月至2015年12月22例行腹腔鏡下半肝切除術(shù)患者(研究組)的臨床資料，術(shù)中應(yīng)用直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure，10例行右半肝切除，12例行左半肝切除；對(duì)照組為20例行常規(guī)開(kāi)腹肝癌半肝切除術(shù)的患者，11例行左半肝切除。對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。研究組術(shù)中出血量[(760.5±409.4) ml]少于對(duì)照組[(1 250.5±454.9) ml，P=0.001]，手術(shù)時(shí)間[(235.4±21.4) min]短于對(duì)照組[(265.5±20.0) min，P=0.000]，住院時(shí)間[(4.6±2.2) d]短于對(duì)照組[(7.2±3.0) d，P=0.003)]，術(shù)后疼痛輕于對(duì)照組(P=0.031)。兩組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.114)，術(shù)后研究組1例發(fā)生肺部感染，對(duì)照組1例發(fā)生膽漏，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.919)。結(jié)論：腹腔鏡半肝切除術(shù)中應(yīng)用直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，可成為腹腔鏡下肝癌半肝切除的首選方法。

肝腫瘤；肝切除術(shù)；腹腔鏡檢查；直線切割閉合器

自Reich等[1]報(bào)道世界首例腹腔鏡下肝切除以后，腹腔鏡肝切除術(shù)因具有切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)操作空間大的優(yōu)勢(shì)，在世界各國(guó)得到推廣應(yīng)用。經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡下肝癌切除的報(bào)道越來(lái)越多[2-5]，目前已有腹腔鏡下行肝尾狀葉及肝移植的報(bào)道[6-11]。左半肝及右半肝切除具有一定難度，直線切割閉合器與LigaSure的出現(xiàn)，給腹腔鏡下肝切除帶來(lái)了新的利器。2014年1月至2015年12月我院采用直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure施行22例腹腔鏡肝癌半肝切除術(shù)(研究組)，并與20例開(kāi)腹肝癌半肝切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 42例患者均經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)肝臟占位，進(jìn)一步經(jīng)甲胎蛋白、CT或磁共振檢查確診為肝癌；7例(研究組4例，對(duì)照組3例)有上腹部隱痛史，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者意愿的選擇術(shù)式。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)腫瘤大小(n)≤5cm>5cm腫瘤數(shù)量(n)單發(fā)多發(fā)研究組2217553.4±10.06.35±2.62616139對(duì)照組2018248.5±10.17.75±2.66515137t/χ2值1.222-1.5711.7160.0281.555P值0.1240.2690.9400.8670.694

續(xù)表1

組別谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)白蛋白(g/L)肝功能分級(jí)(n)A級(jí)B級(jí)乙肝(n)研究組32.3±8.538.3±15.737.6±4.120218對(duì)照組36.5±15.340.4±7.737.5±2.719117t/χ2值1.0990.528-0.1110.2640.762P值0.2790.6000.9120.6130.781

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)CT、磁共振或超聲造影診斷提示為肝癌；(2)位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，肝中靜脈左側(cè)，距離>2 cm，腫瘤越過(guò)肝鐮狀韌帶，術(shù)前評(píng)估需行左半肝切除；(3)位于Ⅴ～Ⅷ段，肝中靜脈右側(cè)，腫瘤未越過(guò)肝中靜脈，術(shù)前評(píng)估需要行右半肝切除；(4)肝功能A級(jí)或B經(jīng)保肝治療后可恢復(fù)至A級(jí)；(5)體力狀態(tài)評(píng)分0～2分；(6)無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；(7)患者及家屬同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)位于局部的肝段或肝葉，無(wú)需行半肝切除；(2)肝功能C級(jí)；(3)體力狀態(tài)評(píng)分3～5分；(4)患者及家屬拒絕行腹腔鏡肝切除；(5)心肺功能嚴(yán)重?fù)p害、惡病質(zhì)，不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 研究組：全麻氣管插管，患者取“人”字仰臥位，五孔法施術(shù)。臍下緣做1.0 cm小切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在9～12 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查。右側(cè)肋緣下做10 mm小切口，穿刺一次性10 mm Trocar作為主操作孔；右肋緣外側(cè)取5 mm小切口，穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔；左側(cè)肋緣下做兩個(gè)5 mm小切口，穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔。腹腔鏡下左半肝切除：術(shù)前MRI顯示左半肝占位(圖1)，用超聲刀切斷肝圓韌帶及肝鐮狀韌帶，分離肝胃韌帶，游離肝臟，離斷肝實(shí)質(zhì)，用LigaSure電凝止血?？拷味窝艿贂r(shí)，用腔鏡直線型切割吻合器切斷上述血管；同法切斷肝左靜脈，切除左半肝(圖2)。腹腔鏡下右半肝切除：超聲刀分離、切斷肝鐮狀韌帶、右三角韌帶、肝腎韌帶，游離右半肝，腹腔鏡下B超確定肝中靜脈位置后確定切線，離斷肝實(shí)質(zhì)，小的血管用LigaSure止血，如果仍未能有效止血，可用鈦夾或可吸收生物夾止血?？拷味蔚难?，用直線切割閉合器離斷肝段蒂，同法離斷肝右靜脈，切除右半肝。延長(zhǎng)臍部縱行正中切口，取出標(biāo)本，常規(guī)放置引流管。對(duì)照組：取右肋緣下斜切口，逐層入腹，游離肝周圍韌帶，術(shù)中B超確定切線范圍及肝中靜脈，行左、右半肝切除，常規(guī)放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間(開(kāi)始切皮至關(guān)腹完成或切口縫合)、術(shù)中出血量(敷料清點(diǎn)、吸引液計(jì)量法)、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間，疼痛評(píng)分采用數(shù)字分級(jí)法，0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無(wú)痛，10為劇痛。1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛，術(shù)后第1天清晨查房，讓患者自己說(shuō)出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者已能正常飲食、下床活動(dòng)，切口未見(jiàn)感染及脂肪液化；(2)拔除腹腔引流管；(3)經(jīng)CT或B超檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔明顯積液；(4)切口未見(jiàn)感染，恢復(fù)可，已拆線。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組。研究組術(shù)后1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)抗炎、對(duì)癥治療后治愈出院；對(duì)照組1例發(fā)生膽漏，經(jīng)通暢引流15 d后出院。見(jiàn)表2。

3 討 論

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)腫瘤[12]。目前，治療早期肝癌的有效方法仍是手術(shù)。射頻消融可有效治療較小的早期肝癌[13-14]，但對(duì)于中晚期肝癌，治療作用不顯著，靠近肝臟膈面的肝癌操作較困難。肝移植由于巨額費(fèi)用及供體來(lái)源的緊缺，目前尚未得到廣泛開(kāi)展。目前肝癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療[15]。

手術(shù)治療肝癌包括常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡下肝癌切除術(shù)。常規(guī)開(kāi)腹肝切除術(shù)切口較大，術(shù)后患者疼痛明顯，恢復(fù)較慢。而腹腔鏡肝切除術(shù)具有損傷小、術(shù)后疼痛較輕、康復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下出血是長(zhǎng)期以來(lái)一直困擾肝臟外科醫(yī)生的難題[16]。隨著腹腔鏡技術(shù)設(shè)備的發(fā)展，腹腔鏡下止血方法越來(lái)越多，如雙極電凝、LigaSure、直線切割閉合器。切割閉合器的出現(xiàn)，給腹腔鏡肝切除術(shù)帶來(lái)巨大進(jìn)步，其優(yōu)勢(shì)主要包括：(1)操作簡(jiǎn)單，效果明顯。直線切割閉合器切斷肝段管道后可有效封閉血管、膽管。(2)離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)，只需離斷肝臟表面的部分組織，只要切割閉合器能夾閉肝臟管道，便可行肝切除。(3)可利用較好的解剖位置，游離肝臟周圍韌帶后充分利用較好的操作空間，完成肝實(shí)質(zhì)的離斷。(4)切割閉合器具有良好的封閉肝臟管道的能力，使得手術(shù)時(shí)間明顯縮短。LigaSure的優(yōu)點(diǎn)：(1)有效止血，可有效封閉7 mm以下的管道[17]；(2)操作簡(jiǎn)單，只需夾住出血點(diǎn)即可完成止血，LigaSure在腔鏡手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用[18-25]。

圖1 術(shù)前磁共振提示左肝占位圖2 術(shù)中離斷左半肝

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]下床活動(dòng)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬(wàn)元)術(shù)后疼痛評(píng)估(n)無(wú)輕度中度重度研究組235.4±21.4760.5±409.41(4.5)1.2±0.64.6±2.26.8±1.221262對(duì)照組265.5±20.01250.5±454.91(5.0)2.4±1.17.2±3.06.2±1.104106t/χ2值4.6943.6740.0104.0633.180-1.6158.932P值0.0000.0010.9190.0000.0030.1140.031

3.1 手術(shù)時(shí)間 本研究中手術(shù)時(shí)間明顯縮短，分析原因主要為：(1)直線切割閉合器能有效離斷肝段血管，加快了手術(shù)的操作；(2)腹腔鏡下半肝切除由于特殊的解剖位置，使得切割閉合器的功能得到最大限度的發(fā)揮。

3.2 術(shù)中出血量 研究組出血明顯減少，原因主要為：(1)切割閉合器可有效離斷肝動(dòng)靜脈、膽管。隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，切割閉合器的安全性正在逐步提高，使得腹腔鏡下肝臟手術(shù)的安全性得到提高。(2)使用切割閉合器，只需粗略地解剖肝段管道即可有效離斷，無(wú)需常規(guī)手術(shù)中較精細(xì)的分離、結(jié)扎管道。(3)LigaSure可有效夾閉<7 mm的血管，且腹腔鏡下視野較大，能較精確的辨清出血點(diǎn)。

3.3 術(shù)后疼痛 腹腔鏡手術(shù)后患者疼痛明顯減輕。(1)腹腔鏡下操作僅需幾個(gè)較小切口即可完成手術(shù)，而開(kāi)腹手術(shù)需要較長(zhǎng)的切口，往往需要切斷腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，不可避免的需要切斷腹部神經(jīng)，患者術(shù)后疼痛增加。如果選擇不切斷上述肌肉的正中切開(kāi)，由于肝臟顯露較差，無(wú)法順利完成手術(shù)；如果勉強(qiáng)施術(shù)，必然造成失血及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。(2)取出標(biāo)本時(shí)，我們選擇了繞臍部的正中切口，此切口較小，對(duì)患者神經(jīng)損傷較小，術(shù)后疼痛較輕。

隨著腹腔鏡下肝切除的發(fā)展、科技的進(jìn)步，其優(yōu)勢(shì)會(huì)更加明顯。腹腔鏡半肝切除術(shù)中應(yīng)用直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，可成為腹腔鏡下肝癌半肝切除的首選方法。

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(英文編輯：程玉剛)

EfficacyoflinearcutterstaplercombinedwithLigaSureinlaparoscopichemihepatectomy

ZHAOYong-jiang,BAOHong-ping,YUFeng,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,QujingSecondPeople'sHospital,Qujing655000，China

Objective:To analyze the application value and clinical efficacy of linear cutter stapler combined with LigaSure in laparoscopic hemihepatectomy.Methods:The clinical data of 42 patients who underwent laparoscopic hemihepatectomy from Jan.2014 to Dec.2015 were retrospectively analyzed,including 22 cases using linear cutter scalpel combined LigaSure (research group,10 patients underwent right hemihepatectomy,12 patients left hemihepatectomy),and 20 cases using traditional open operation (control group,11 patients underwent left hemihepatectomy,9 patients right hemihepatectomy).The intraoperative blood loss,operation time,hospital stay,postoperative pain,hospitalization expenses and postoperative complications of two groups were compared.Results:All patients were successfully operated without conversion to laparotomy.The research group was associated with less blood loss [(760.5±409.4) ml vs.(1 250.5±454.9) ml,P=0.001],shorter operative time [(235.4±21.4) min vs. (265.5±20.0) min,P=0.000],shorter hospital stay [(4.6±2.2) d vs. (7.2±3.0) d,P=0.003] and lower pain score (P=0.031).There was no statistical difference in hospitalization cost (P=0.114) and postoperative complications (P=0.919).One case of lung infection occurred in research group and one case of biliary leakage occurred in control group.Conclusions:Laparoscopic hemihepatectomy with linear cutter stapler combined LigaSure has the advantages of shorter operative time,less intraoperative blood loss,fewer postoperative pain,faster postoperative recovery,it could be the preferred method in the laparoscopic hemihepatectomy for hepatic cancer.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Linear cutter stapler

1009-6612(2017)08-0596-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.596

姚永良，E-mail:13922107471@163.com

趙永江(1973—)男，云南省曲靖市第二人民醫(yī)院胃腸外科副主任醫(yī)師，主要從事普通外科的研究。

R735.7

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2017-02-06)