紀(jì)明哲，韋榮強(qiáng)，梁 興，綜述 劉安安，審校

(第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院/長征醫(yī)院，上海，200001)

·綜 述·

聯(lián)合腹腔干切除胰體尾癌根治術(shù)的臨床現(xiàn)狀及進(jìn)展

紀(jì)明哲，韋榮強(qiáng)，梁 興，綜述 劉安安，審校

(第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院/長征醫(yī)院，上海，200001)

Appleby手術(shù)為部分侵犯周圍血管的胰體尾癌患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)，但切除范圍廣，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)者應(yīng)做好應(yīng)分的圍手術(shù)期處理，多中心研究已證實(shí)此術(shù)式可獲得較高的R0切除率，手術(shù)死亡率相對較低，止痛效果好，可有效改善患者的生活質(zhì)量，術(shù)前行新輔助化療總體生存率可進(jìn)一步升高，關(guān)于Appleby手術(shù)的研究近年已有較多報(bào)道，本文現(xiàn)就Appleby手術(shù)的相關(guān)研究作一綜述。

胰體尾腫瘤；Appleby術(shù)；腹腔干；新輔助化療

胰腺癌是一種惡性程度高、診療較困難的消化道惡性腫瘤，其中20%～30%發(fā)生于胰體尾部，手術(shù)切除是患者長期生存的唯一治療方式。胰體尾癌侵犯周圍血管時(shí)，大多數(shù)患者已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。1953年加拿大外科醫(yī)師Appleby[1]報(bào)道了聯(lián)合腹腔干切除的胃癌根治術(shù)式，切除范圍包括腹腔干、胃、遠(yuǎn)端胰腺及脾臟，保留從胃十二指腸動(dòng)脈弓至肝固有動(dòng)脈的血流。這使得胰腺外科醫(yī)師認(rèn)識到侵犯血管的胰體尾癌患者也可行手術(shù)切除。1976年Nimura等首次將聯(lián)合腹腔干及肝總動(dòng)脈切除的Appleby手術(shù)應(yīng)用于胰腺體尾癌的擴(kuò)大根治術(shù)中。1991年Hishinuma等[2]為改善患者術(shù)后的營養(yǎng)吸收及生活質(zhì)量，對Appleby手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，保留了全胃，稱為“改良Appleby手術(shù)”。研究表明[3-4]，改良Appleby手術(shù)可有效緩解患者的頑固性疼痛，改善預(yù)后。

1 Appleby手術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)

腹腔干在主動(dòng)脈裂口下方發(fā)出肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈三條分支。Appleby手術(shù)過程中切除腹腔干后，在保證腸系膜上動(dòng)脈維持正常血流的前提下，并不進(jìn)行血管重建，結(jié)扎肝總動(dòng)脈后，腸系膜上動(dòng)脈血流可經(jīng)胰十二指腸動(dòng)脈弓、胃十二指腸動(dòng)脈逆向流入肝固有動(dòng)脈，以維持肝臟血供，另一部分血流可經(jīng)胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈對胃大小彎側(cè)分別供血。

研究顯示[5]，結(jié)扎肝總動(dòng)脈后，血流通路依次為腸系膜上動(dòng)脈、胰十二指腸下動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈。因此，切除腹腔干后也可保證肝臟及胃的血供。

2 Appleby手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

Appleby手術(shù)切除范圍廣，風(fēng)險(xiǎn)大，因此診療過程中應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，Appleby手術(shù)指征[3，6]包括以下方面：(1)胰體尾部腫瘤未侵及胰頭，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)胰體尾癌雖有腹腔干受累，但未侵及肝固有動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈。(3)腹腔干根部、肝總動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈分叉處未見腫瘤浸潤，即可在根部結(jié)扎切斷腹腔干，在肝總動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈分叉處的中樞側(cè)結(jié)扎并切斷肝總動(dòng)脈。(4)腹膜后腫瘤能徹底清除。(5)術(shù)中試驗(yàn)性阻斷肝總動(dòng)脈，1～2 min后明顯觸及肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)，確保肝臟及胃有充足的血供。禁忌證：(1)腸系膜上動(dòng)脈受癌浸潤或全胰腺癌。(2)通常行胰體尾部及脾切除可達(dá)到根治性切除的胰腺癌。(3)合并高度肝硬化、動(dòng)脈硬化及嚴(yán)重糖尿病。

部分學(xué)者[7-9]認(rèn)為，Appleby手術(shù)指征存有爭議，主要體現(xiàn)在兩方面：第一、切斷腹腔干后，肝臟及胃供血是否充分多以術(shù)中經(jīng)驗(yàn)判斷，較少應(yīng)用具體量化標(biāo)準(zhǔn)，少數(shù)量化指標(biāo)并未達(dá)成共識。第二、Appleby手術(shù)患者腫瘤侵及范圍較廣，多合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分患者甚至合并腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，依據(jù)國內(nèi)外諸多指南或共識[10]對腫瘤的可切除性評估，屬于不可切除，Appleby手術(shù)的根本目的是盡可能徹底清除腫瘤，延長患者生存時(shí)間，部分臨床研究發(fā)現(xiàn)，Appleby手術(shù)對患者生存獲益并不明顯，能否做到真正的R0切除有待進(jìn)一步研究。

3 術(shù)前評估

術(shù)前影像學(xué)檢查十分重要，尤其CT、MRI掃描、血管造影。CT、MRI掃描必須確認(rèn)癌腫雖然浸潤門靜脈，但并未累及胰頭部；雖然浸潤腹腔動(dòng)脈，但并未累及其根部；血管造影需要確認(rèn)腸系膜上動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈分支處無癌浸潤，并確認(rèn)有無腹腔動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈主干受累，如有主干受累則不可行Appleby手術(shù)。同時(shí)行肝腎功能檢查，并檢查有無糖尿病。此外，聯(lián)合檢測癌胚抗原、糖類抗原19-9與角蛋白CK19可提高胰腺癌的診斷率[11]。

Appleby手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)后肝臟、胃是否有足夠血供，為確保Appleby手術(shù)的成功施行，術(shù)前需對血流替代通路進(jìn)行評估，常用的評估方法有:(1)術(shù)前行CT血管造影檢查，以明確腹腔干、肝固有動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈弓等血管是否存在解剖變異[12]，防止血管發(fā)生變異的患者術(shù)后血供出現(xiàn)障礙；(2)術(shù)前可采用肝總動(dòng)脈栓塞法，使胰十二指腸動(dòng)脈弓代償性擴(kuò)張，以增加術(shù)后供應(yīng)肝臟、胃的血流[13]。

4 Appleby手術(shù)

4.1 手術(shù)探查及切除范圍 手術(shù)多采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，開腹后首先探查腫瘤有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，確認(rèn)腫瘤是否位于胰體尾，局部浸潤嚴(yán)重程度，有無切除的可能，解剖肝十二指腸韌帶，沿肝固有動(dòng)脈分離至肝總動(dòng)脈并結(jié)扎，確認(rèn)肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)良好，沿腹主動(dòng)脈向下分離，確認(rèn)腸系膜上動(dòng)脈未受侵，橫斷胰頸部，沿腸系膜上動(dòng)脈表面向上分離，在腹腔干起始部橫斷。Appleby手術(shù)需切除范圍為:胰體尾、脾、腹腔干、肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腹腔神經(jīng)叢、腹膜后脂肪組織及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。對于不同的患者，由于腫瘤侵犯部位有差異，因此在常規(guī)切除范圍外可聯(lián)合近端胃、左腎、左腎上腺、部分結(jié)腸或左肝部分切除等，以期達(dá)到更好的治療效果。

4.2 手術(shù)注意事項(xiàng) Appleby手術(shù)難度較大，術(shù)中需充分暴露，右側(cè)路徑暴露腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈，仔細(xì)分離，避免損傷胰十二指腸下動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈，如意外損傷需考慮血管重建。為保證胃有充分血供，應(yīng)注意保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃供血不足，為避免術(shù)后出現(xiàn)缺血性胃潰瘍、胃穿孔等，可考慮行半胃切除。由于腹膜后解剖層面過淺，容易導(dǎo)致后腹膜切緣陽性及N1淋巴結(jié)清掃不徹底，因此術(shù)中應(yīng)尤其注意胰腺后、腹膜后周圍腫瘤組織徹底清掃。為避免腹膜后清掃不徹底的缺陷，Strasberg等[14]提出了根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)，采用自右向左的方法，首先切斷胰頸部，根部結(jié)扎切斷脾動(dòng)、靜脈，清除腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)，再沿左腎靜脈表面向左完整切除包括胰體尾部、脾臟、左側(cè)腎前筋膜在內(nèi)的整塊組織。臨床研究[15]表明，根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在提高R0切除率、區(qū)域淋巴結(jié)清掃等方面均優(yōu)于常規(guī)胰體尾脾切除術(shù)。此外，術(shù)中應(yīng)確保肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)良好，盡可能多的保留肝臟及胃的動(dòng)脈供血。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝硬化或肝功能不全者，不主張繼續(xù)行Appleby手術(shù)。

5 Appleby術(shù)后并發(fā)癥

胰瘺為胰腺手術(shù)后的常見并發(fā)癥， Appleby術(shù)中并不具特異性，切除腹腔神經(jīng)叢可導(dǎo)致自主神經(jīng)支配喪失，從而引起頑固性腹瀉、胃排空障礙。Appleby手術(shù)后的主要并發(fā)癥為切除腹腔干導(dǎo)致的缺血性疾病，包括胃黏膜缺血伴潰瘍、肝臟缺血導(dǎo)致肝功能受損、肝膿腫、膽囊缺血壞死等。

為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前可行肝總動(dòng)脈阻斷術(shù)，Kondo等[13]推薦術(shù)前行套圈栓塞肝總動(dòng)脈,以增加肝動(dòng)脈側(cè)支血供。術(shù)中通過夾閉肝總動(dòng)脈，根據(jù)觸摸肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱判斷血流是否充分，此外還可通過以下方法判斷：(1)利用超聲分析入肝血流量變化。夾閉腹腔干后，將超聲多普勒探頭置于肝臟表面，測定經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈通過胰十二指腸血管弓逆向的入肝血流速度，有學(xué)者[16]認(rèn)為，入肝血流速度>22 cm/s可有效避免術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。(2)肝總動(dòng)脈測壓。術(shù)中用穿刺針行肝總動(dòng)脈穿刺可實(shí)時(shí)測定肝總動(dòng)脈壓力，Mittal等[17]認(rèn)為，夾閉腹腔干后，肝總動(dòng)脈壓力下降>25%則需行血管重建。(3)測量肝靜脈血氧飽和度，經(jīng)頸靜脈插管將漂浮導(dǎo)管送至右肝靜脈開口，Miyakawa等[18]認(rèn)為，夾閉肝總動(dòng)脈后1 h內(nèi)血氧飽和度如恢復(fù)至60%，則無需行血管重建。術(shù)后及時(shí)對癥支持治療，做好圍手術(shù)期處理，術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)藥物及保守治療后多可緩解好轉(zhuǎn)。

6 Appleby手術(shù)與新輔助化療

當(dāng)腫瘤緊鄰動(dòng)脈時(shí)被分類為有可能切除的胰腺癌，腫瘤陽性切緣發(fā)生率高，因此，對可能切除的胰腺癌患者，目前國內(nèi)外指南均建議條件允許時(shí)先行新輔助化療，以評估其腫瘤生物學(xué)行為，并提高R0切除率。新輔助化療適應(yīng)證主要是可能切除及部分局部進(jìn)展期胰腺癌，方案多為FOLFIRINOX方案或吉西他濱-白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療方案，有報(bào)道指出20%～40%有可能切除或局部進(jìn)展期的胰腺癌經(jīng)過新輔助化療后轉(zhuǎn)化為可切除，正確使用新輔助治療進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，胰腺癌患者總體生存率較前可進(jìn)一步提高。2016年Klompmaker等[19]的統(tǒng)計(jì)資料顯示，3項(xiàng)研究中≤50%的患者接受新輔助治療，中位生存期16個(gè)月；約10項(xiàng)研究中≥50%的患者接受新輔助治療，中位生存期18個(gè)月，同年Nakamura等[8]對北海道大學(xué)醫(yī)學(xué)院80例Appleby手術(shù)患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，12例患者接受了新輔助治療，其余直接手術(shù)，隨訪結(jié)果顯示，新輔助化療組1、5年存活率分別為100%、78.8%，而直接手術(shù)組僅為77.9%、26.7%。Peters等[20]研究顯示，術(shù)前應(yīng)用新輔助化療比例逐年遞增，由2004～2005年的4%上升至2014～2015年的46%，目前，對于有指征的胰體尾癌患者，術(shù)前已常規(guī)應(yīng)用新輔助化療開展。

7 Appleby手術(shù)療效

回顧性報(bào)告(表1)顯示，Appleby術(shù)切除范圍廣，可獲得較高的R0切除率，手術(shù)死亡率相對較低，術(shù)中切除腹腔神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)可獲得較好的止痛效果，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，延長術(shù)后生存期。胰體尾腫瘤患者術(shù)前常合并頑固性腰背疼痛，由于術(shù)中切除腹腔神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)，可獲得較好的止痛效果，無需長期服用鎮(zhèn)痛藥物，明顯改善了生活質(zhì)量，由此表明此手術(shù)是安全、有效的，可作為擴(kuò)大性胰體尾癌根治術(shù)的方法。

8 結(jié) 語

胰體尾惡性腫瘤發(fā)病隱匿，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往侵犯腹腔干，Appleby手術(shù)可作為擴(kuò)大胰體尾惡性腫瘤根治手術(shù)，存在一定理論與實(shí)踐的依據(jù)。但此術(shù)式手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，認(rèn)真評估術(shù)后患者獲益情況及潛在并發(fā)癥的可能，術(shù)后及時(shí)對癥處理，術(shù)前應(yīng)用新輔助化療可進(jìn)一步提高患者生存率，相信隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者可通過此術(shù)式獲益。

表1 Appleby手術(shù)治療效果的臨床研究回顧

作者時(shí)間例數(shù)(n)年齡(歲)手術(shù)時(shí)間(min)R0切除率(%)5年生存率(%)中位生存期(月)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)死亡率(%)樣本來源Nakamura等[8]1998～2015年806543692.527.930.941.35.0北海道大學(xué)醫(yī)學(xué)院Beane等[21]2011～2012年2064276---64.010.0多中心Sugiura等[22]2002～2014年167033862.021.4(3年)17.588.0--Klompmaker等[19]1975～2014年2406336574.50～1414.427.03.5多中心Sato等[23]2011～2015年1064.149070.0----日本癌癥醫(yī)學(xué)研究中心Yamamoto等[9]1991～2009年1364.062031.025.4(2年)20.892.00日本國家癌癥中心醫(yī)院Peters等[20]2004～2016年1764.540482.4-20.035.30約翰霍普金斯醫(yī)院

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