馬春杰,鄭 爽,李干卿，趙雪剛，安志偉，張培楠，馬玉雙

·短篇論著·

不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后失效行THA或內(nèi)固定翻修的療效分析

馬春杰,鄭 爽,李干卿，趙雪剛，安志偉，張培楠，馬玉雙

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折失敗后行全髖關(guān)節(jié)置換(THA)或內(nèi)固定翻修的治療效果。方法2013年4月—2015年7月，采用THA或內(nèi)固定翻修術(shù)治療PFNA內(nèi)固定失敗的不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者25例，其中男性10例，女性15例；年齡38～78歲，平均60.8歲；首次手術(shù)至翻修手術(shù)時(shí)間4～16周，平均7.5周。20例行THA，5例行內(nèi)固定翻修治療，術(shù)后所有患者均獲得1年以上隨訪。結(jié)果25例中僅2例出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)治療后均恢復(fù)良好。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(85.6±9.2) ，較術(shù)前(33.4±12.5)顯著提高(t=16.81，P<0.05)，術(shù)后1年生活質(zhì)量評(píng)分指數(shù)為(87.4±7.4)較術(shù)前(65.2±10.2)顯著提高(t=8.40，P<0.05)，術(shù)后1年疼痛VAS評(píng)分為(4.0±2.2)，較術(shù)前(7.4±2.5)顯著降低(t=5.11，P<0.05)。結(jié)論THA或行內(nèi)固定翻修是PFNA治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折失敗后的有效補(bǔ)救措施。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 關(guān)節(jié)置換； 內(nèi)固定； 翻修

轉(zhuǎn)子間骨折是常見(jiàn)的股骨近端關(guān)節(jié)囊外骨折，約占全身骨折的3%，致死率和致殘率較高[1]。目前臨床上多采用手術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，以避免非手術(shù)治療帶來(lái)的壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是由Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)不斷改良而設(shè)計(jì)出來(lái)的一種髓內(nèi)釘，研究發(fā)現(xiàn)PFNA較其他髓內(nèi)釘更易植入、抗旋性能更強(qiáng)、更穩(wěn)定，患者能早期承重，同時(shí)置入過(guò)程中軟組織剝離、血運(yùn)破壞少，術(shù)后不易出現(xiàn)骨不愈合、延遲愈合甚至骨缺血壞死等并發(fā)癥，已經(jīng)成為不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方式[2- 3]。但也有研究發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后可因出現(xiàn)螺旋刀片切出、髖內(nèi)翻、肢體短縮、繼發(fā)遠(yuǎn)端骨折等并發(fā)癥而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[4-5]。目前關(guān)于PFNA治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折失敗后采用何種治療方式仍然存在爭(zhēng)議，本研究選取2013年4月—2015年7月在筆者醫(yī)院采用全髖關(guān)節(jié)置換(THA)或內(nèi)固定翻修治療PFNA內(nèi)固定不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折失敗患者，并進(jìn)行隨訪調(diào)查。

臨床資料

1一般資料

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)且獲得隨訪患者25例，其中男性10例，女性15例；年齡38～78歲，平均60.8歲；原始骨折按改良EVANS分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型8例，Ⅴ型12例；按轉(zhuǎn)子間骨折AO分型：A2型8例，A3型17例；所有患者在初次骨折后行PFNA內(nèi)固定治療失敗，非手術(shù)治療無(wú)效后需TMA或內(nèi)固定翻修。首次手術(shù)至翻修手術(shù)時(shí)間4～16周，平均7.5周；內(nèi)固定失敗原因：螺旋刀片移位3例，退釘6例；螺旋刀片切出股骨頭6例；內(nèi)固定斷裂2例；術(shù)后繼發(fā)遠(yuǎn)端股骨干骨折2例；髖內(nèi)翻2例；骨折不愈合4例。其中5例患者采用內(nèi)固定翻修治療，20例采用THA。納入25例中17例伴有骨質(zhì)疏松，5例伴有高血壓，3例伴有糖尿病，2例伴有消化性潰瘍，1例伴有腎功能不全。

2術(shù)前規(guī)劃

評(píng)估所有行PFNA治療失敗患者的病情，對(duì)于伴有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者，積極請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，選擇合適的二次手術(shù)方案。所有患者再手術(shù)前均行雙側(cè)下肢長(zhǎng)度測(cè)量以評(píng)估肢體短縮情況，行X線片檢查觀察PFNA失敗的原因及髖臼、股骨大小以選擇合適的內(nèi)固定或置換假體，行CT檢查并三維重建評(píng)估患者骨質(zhì)丟失情況及髖臼、股骨近端是否完整。對(duì)于年齡較小、骨質(zhì)丟失少、髖臼和股骨近端基本完整的患者采用更換內(nèi)固定治療;而對(duì)于年齡較大、伴有骨質(zhì)疏松、髖臼及股骨近端破壞較為嚴(yán)重的患者采用THA，置換假體為骨水泥型，所有患者的再手術(shù)方案均在其內(nèi)科評(píng)估承受范圍內(nèi)，所有患者術(shù)前均行Harris評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分及BI指數(shù)評(píng)分[6]。

3手術(shù)方法

20例患者采用THA，手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，充分暴露股骨近端，取出失敗的PFNA后對(duì)周圍軟組織行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查，清理周圍炎性組織及瘢痕，切斷股骨頸取出股骨頭及骨碎片，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，清理髖臼，并使其外展45°、前傾20°。術(shù)中根據(jù)患者術(shù)前肢體短縮情況決定是否采用加長(zhǎng)型假體，采用骨水泥重建骨距，復(fù)位效果滿意后注入骨水泥并密封螺孔，避免滲漏，在前傾角20°左右安裝股骨柄，重置關(guān)節(jié)，清洗并縫合切口，常規(guī)放置引流管引流。見(jiàn)圖1。

5例患者采用更換PFNA治療，術(shù)中患者取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子中心點(diǎn)向下作縱行切口，充分暴露失敗的PFNA后將其取出，周圍軟組織行細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查，清除瘢痕組織，重新?tīng)恳龔?fù)位后，在C型臂X線機(jī)透視下置入新的PFNA。見(jiàn)圖2。

a b c d

圖1 患者男性，63歲，因交通事故導(dǎo)致Ⅳ型轉(zhuǎn)子間骨折，行PFNA治療半年后，螺旋刀片切出，行THA補(bǔ)救治療。a.反轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片；b.PFNA固定術(shù)后X線片；c.PFNA固定術(shù)后3個(gè)月X線片；d.補(bǔ)救性THA手術(shù)后1個(gè)月X線片

a b c d

圖2 患者男性，58歲，因交通事故致Ⅴ型轉(zhuǎn)子間骨折，行PFNA治療半年后，股骨遠(yuǎn)端繼發(fā)骨折，行加長(zhǎng)PFNA補(bǔ)救治療。a.反轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片；b.PFNA固定術(shù)后X線片；c.PFNA固定術(shù)后3個(gè)月X線片；d.加長(zhǎng)PFNA內(nèi)固定術(shù)后1個(gè)月X線片

4術(shù)后處理及隨訪調(diào)查

術(shù)后1周常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防血栓形成，術(shù)后2d根據(jù)引流情況決定是否拔出引流管，術(shù)后在患者疼痛承受范圍內(nèi)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者下床做功能鍛煉。術(shù)后隨訪2～7年，平均5.6年；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月常規(guī)拍攝X線片復(fù)查肢體恢復(fù)情況并進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)后1年患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Harris評(píng)分量表，采用BI指數(shù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以后每年常規(guī)復(fù)查1次。

5髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79為可；70分以下為差。

6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1術(shù)中及術(shù)后一般情況

25例患者平均手術(shù)時(shí)間87min，術(shù)中平均失血量500mL，術(shù)中無(wú)重要神經(jīng)血管損傷等意外情況發(fā)生。行THA的患者術(shù)后有1例出現(xiàn)壓瘡，1例出現(xiàn)深靜脈血栓，經(jīng)治療后均恢復(fù)較好，行內(nèi)固定翻修的患者術(shù)后未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退釘?shù)炔l(fā)癥，兩種治療方式術(shù)中及術(shù)后結(jié)果見(jiàn)表1。

2術(shù)后1年生活質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

全組術(shù)前BI指數(shù)為65.2±10.2，術(shù)后1年BI指數(shù)為87.4±7.4，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；全組術(shù)前Harris評(píng)分為33.4±12.5，術(shù)后1年Harris評(píng)分為85.6±9.2，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)固定翻修和全髖關(guān)節(jié)置換在術(shù)前與術(shù)后的BI指數(shù)、Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)8例，良10全，可5例，差2例；優(yōu)良率為72%。兩種再手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.625，P=0.891)。見(jiàn)表2。

3VAS評(píng)分

術(shù)后1年疼痛VAS評(píng)分為2～8，平均為4.0±2.2，相比于術(shù)前VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.34，P=0.00)，各階段疼痛評(píng)分見(jiàn)表3。

表1 全組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況

表2 全組術(shù)后1年生活質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及療效

a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.45，P=0.00)；b與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.64，P=0.00)；c與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.37，P=0.00)；d與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.21，P=0.00)

表3 患者術(shù)前及術(shù)后各階段疼痛評(píng)分

討 論

轉(zhuǎn)子間骨折類型復(fù)雜，骨折后大小轉(zhuǎn)子常由于髖部周圍肌肉牽拉發(fā)生移位，股骨距遭到破壞[7]。研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松、復(fù)位較差、內(nèi)固定置入位置不佳、骨折延遲愈合或不愈合等均為手術(shù)失敗的原因[8]。文獻(xiàn)報(bào)道，轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)失敗率為3%～12%，其中內(nèi)固定物切出占2%～12%，骨折延遲愈合占2%～5%，髖內(nèi)翻畸形占5%～11%[9-10]。對(duì)于高齡伴有骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥率高達(dá)36%～56%[11]。PFNA作為目前治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折最為廣泛的髓內(nèi)釘，國(guó)外報(bào)道其失敗率高達(dá)25%，甚至更高[12]。PFNA內(nèi)固定失敗不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，更加重了患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的補(bǔ)救治療方案國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，其中應(yīng)用最為廣泛的為髖關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定翻修治療。Haidukewych和Berry[13]通過(guò)對(duì)20例行內(nèi)固定翻修治療與40例行關(guān)節(jié)置換的內(nèi)固定失敗患者進(jìn)行隨訪調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)患者再手術(shù)后恢復(fù)良好。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定翻修對(duì)于部分內(nèi)固定失敗的患者有較好的療效[14]。目前臨床上對(duì)于年齡較小、骨質(zhì)致密、髖臼及股骨近端相對(duì)完整的患者，內(nèi)固定翻修能取得良好的治療效果。本研究采用加長(zhǎng)PFNA治療2例由于繼發(fā)遠(yuǎn)端股骨干骨折導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的患者，采用更換PFNA治療2例發(fā)生螺旋刀片退出，1例發(fā)生PFNA斷裂的患者，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，生活質(zhì)量較高。說(shuō)明根據(jù)PFNA內(nèi)固定失敗后患者股骨近端特點(diǎn)及失敗原因選擇合適內(nèi)固定翻修治療對(duì)于部分患者是一種有效的補(bǔ)救治療措施。此外，股骨轉(zhuǎn)子間血運(yùn)豐富，骨折后很少引起骨折不愈合或股骨頭壞死的發(fā)生，因而臨床上更偏向于內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折。然而對(duì)于高齡伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病的患者來(lái)說(shuō)，其髖臼和股骨近端破壞較為嚴(yán)重，且常伴有較多的內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病等，患者術(shù)后功能較術(shù)前有所降低，內(nèi)固定治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易產(chǎn)生致命的并發(fā)癥，因而有很多學(xué)者主張采用髖關(guān)節(jié)置換治療高齡伴有骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折。本組在制定手術(shù)方案的過(guò)程中，首先考慮挽救患者生命，同時(shí)盡量提高患者的生活質(zhì)量，所有患者在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前均對(duì)其內(nèi)科合并癥進(jìn)行診治。本研究中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年患者Harris評(píng)分較術(shù)前有了很大的改善，同時(shí)由于THA后患者能早期下床，有效地避免了長(zhǎng)期臥床產(chǎn)生的壓瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。D’Arrigo等[15]也通過(guò)THA或半髖關(guān)節(jié)置換治療內(nèi)固定治療失敗的轉(zhuǎn)子間骨折取得了較好的臨床效果，本研究結(jié)果與其相似。此外，PFNA內(nèi)固定失敗的補(bǔ)救手術(shù)不同于第一次手術(shù)，PFNA內(nèi)固定遺留下的釘空加大了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度，部分骨質(zhì)丟失較多的患者常需要植骨治療，因此對(duì)于PFNA內(nèi)固定失敗的患者仍需制定個(gè)體化的治療方案。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定失敗的不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折可通過(guò)THA或內(nèi)固定翻修達(dá)到良好的臨床效果，然而本研究納入的樣本量較小，證據(jù)等級(jí)較低，標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方案選擇仍需進(jìn)一步探索。

[1] Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84-A(3):372-381

[2] Sadic S,Custovic S,Jasarevic M,et al.Proximal femoral nail antirotation in treatment of fractures of proximal femur[J].Med Arh,2014,68(3):173-177.

[3] Helin M,Pelissier A,Boyer P,et al.Does the PFNA nail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral fracture: a 115 case-control series[J].Orthop Traumatol Surg Res,2015,101(1):45-49.

[4] Brunner A,Jockel JA,Babst R.The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures--3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint[J].J Orthop Trauma,2008,22(10):731-736.

[5] 杜輝.PFNA治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗后的骨不連[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,(28):183-184,185.

[6] Simanski C,Bouillon B,Lefering R,et al.What prognostic factors correlate with activities of daily living (Barthel Index) 1 year after para-articular hip fracture:a prospective observational study[J].Unfallchirurg,2002,105(2):99-107.

[7] 甄平,李旭升,周勝虎.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后的補(bǔ)救性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(8):724-726.

[8] 童培建,吳寒松,趙鵬,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].中華骨科雜志,2012,32(7):654-658.

[9] Mariani EM,Rand JA.Nonunion of intertrochanteric fractures of the femur following open reduction and internal fixation.Results of second attempts to gain union[J].Clin Orthop Relat Res,1987,(218):81-89.

[10] Abouelela AA.Salvage of failed trochanteric fracture fixation using the Revitan curved cementless modular hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2012,27(7):1382-1388.

[11] 宋世鋒,張熙民,肖海濤,等.轉(zhuǎn)子部重建及長(zhǎng)柄雙極股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(8):693-696.

[12] Sahin S,Erturer E,Ozturk I,et al.Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2):127-134.

[13] Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85-A(5):899-904.

[14] 孫林,毛玉江,吳新寶,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的再次內(nèi)固定治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(12):1108-1111.

[15] D’Arrigo C,Perugia D,Carcangiu A,et al.Hip arthroplasty for failed treatment of proximal femoral fractures[J].Int Orthop,2010,34(7):939-942.

(本文編輯： 秦 楠)

THAorfixationrenovationforfailedinternalfixationofPFNAinunstableintertrochantericfracture

MAChun-jie,ZHENGShuang,LIGan-qing,ZHAOXue-gang,ANZhi-wei,ZHANGPei-nan,MAYu-shuang

(Department of Orthopaedics,Xuchang Municipal Hospital，Xuchang,Henan 461000,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of total hip arthroplasty (THA) or fixation renovation for failed internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) in unstable intertrochanteric fracture.MethodsFrom Apr.2013 to Jul. 2015,twenty-five patients were treated with THA or fixation renovation after failed fixation of PFNA. There were 10 males and 15 females,with age ranging from 38-78 years (average,60.8 years). The average interval to second operation was 7.5 weeks (range,4-16 weeks). Twenty patients accepted THA and 5 patients took fixation renovation. All of them obtained more than one year follow-up.ResultsOnly two patients had complications,who recovered well after treatment. Compared with preoperative condition,postoperative Harris hip score was improved significantly ((33.4±12.5)pointsvs.(85.6±9.2)points,t=16.81,P<0.05),postoperative quality of life score was improved significantly ((65.2±10.2)pointsvs. (87.4±7.4) points,t=8.40,P<0.05),and postoperative VAS score decreased significantly ((7.4±2.5)pointsvs. (4.0±2.2)points,t=5.11,P<0.05).ConclusionTHA or fixation renovation is effective salvage procedure after failed internal fixation of PFNA in unstable intertrochanteric fracture.

intertrochanteric fracture; arthroplasty; internal fixation; renovation

461000 河南，許昌市立醫(yī)院骨科

1009-4237(2017)09-0691-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.013

2016-11-09；

2017-04-05)