張連陽

·專家論壇·

腸道損傷緊急救治策略

張連陽

十二指腸、空腸、回腸、結(jié)直腸及其系膜等腸道損傷遺漏或延遲診斷仍較常見，一旦發(fā)生將增加切口、感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。本文基于腸道損傷致傷機(jī)制和流行病學(xué)等，闡述了體格檢查、創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)、腹部X線片、CT掃描和腹腔探查等腸道損傷傷情評(píng)估的關(guān)鍵技術(shù)，并介紹了腸道損傷緊急手術(shù)的策略和技術(shù)。

腸道損傷; 影像學(xué); 流行病學(xué); 診治

即使影像學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，十二指腸、空腸、回腸、結(jié)直腸及其系膜等腸道損傷，仍然是臨床面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。一方面缺乏診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，腹膜刺激征準(zhǔn)確率僅50%，創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)不能作為判斷或除外的依據(jù)，CT假陰性率達(dá)15%～30%。另一方面，雖然嚴(yán)重創(chuàng)傷中腸道損傷的發(fā)生率并不高，但一旦漏診將增加切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[1]，腸道損傷早期的死亡主要由相關(guān)血管損傷導(dǎo)致的出血所致，而晚期則主要由腸道損傷導(dǎo)致的膿毒癥引起。腸道損傷在緊急救治中依據(jù)致傷機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不同而有較大區(qū)別。本文基于腸道損傷致傷機(jī)制和流行病學(xué)等，簡(jiǎn)述腸道損傷傷情評(píng)估和緊急手術(shù)的策略和技術(shù)。

1 腸道損傷致傷機(jī)制和流行病學(xué)

根據(jù)致傷機(jī)制和后果將腹部損傷分為鈍性傷和穿透?jìng)?。鈍性傷可由機(jī)動(dòng)車事故、爆炸、擠壓及高處墜落等所致。不同損傷類型應(yīng)遵循不同的救治流程。

腹部鈍性傷中4%～7%伴空腔臟器損傷。結(jié)腸損傷中鈍性傷僅占5%，主要為交通事故中的方向盤傷。鈍性傷時(shí)腸道組織受到壓縮和剪切力等致傷。機(jī)動(dòng)車相撞時(shí)受害者常見腸穿孔或腸系膜損傷。強(qiáng)制使用安全帶挽救了很多生命，但卻增加了小腸損傷發(fā)生率。與未使用安全帶的患者相比，使用3點(diǎn)式安全帶的患者小腸損傷增加4.3倍，只使用安全腰帶患者的小腸損傷增加了10倍[2]。

腹部穿透?jìng)?，刺?0%合并腸道損傷，槍擊傷則70%有腸道損傷。美國(guó)東部創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會(huì)總結(jié)了1998—1999年兩年間95個(gè)創(chuàng)傷中心的鈍性傷資料，其中68家為一級(jí)創(chuàng)傷中心，82家為教學(xué)醫(yī)院。共有275 557例創(chuàng)傷患者入院，其中鈍性傷227 972例(82.7%)，85 643例進(jìn)行了腹部檢查(37.6%)，共2 457例確診有小腸穿孔(2.86%)[2]。如果發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性臟器的損傷，將會(huì)增加空腔臟器損傷的可能性，損傷的實(shí)質(zhì)性臟器數(shù)目越多，伴有空腔臟器損傷的可能性就越大。CT檢查發(fā)現(xiàn)存在脾、肝和腎等單個(gè)、2個(gè)和3個(gè)實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)，空腔臟器損傷率分別為7.3%、15.4%和34.4%[3]。安全帶所致Chance骨折時(shí)25%～30%伴腸道損傷。

2 腸道損傷評(píng)估

創(chuàng)傷患者的初始評(píng)估從氣道、呼吸和循環(huán)開始。急診科接診患者時(shí)首先應(yīng)確定其生命體征狀況，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否是決定其院內(nèi)傷情評(píng)估策略和路徑的基礎(chǔ)。雖然CT等影像學(xué)基本解決了多數(shù)臟器損傷的診斷，但腸道損傷診斷多數(shù)仍需要依靠腹腔探查，腸道仍然是損傷中漏診率最高的臟器。

同所有嚴(yán)重創(chuàng)傷評(píng)估一樣，腸道損傷評(píng)估首先也是基于致傷機(jī)制和傷后表現(xiàn)。腸道損傷者可以無明顯癥狀，也可以非常嚴(yán)重瀕臨死亡[4]。正是由于腸道損傷難以診斷，因此必須高度關(guān)注預(yù)示其存在的臨床表現(xiàn)。傷后腹痛等是主要癥狀，常見體征除腹膜刺激征外，應(yīng)重視胸部或腹部的安全帶或輪胎壓痕、腹壁挫傷，以及腰背部、骶尾部、臀部、會(huì)陰部皮膚剝脫傷等，這些體征均強(qiáng)烈提示腸道損傷的可能。機(jī)動(dòng)車相撞時(shí)25%伴有安全帶勒痕。Fakhry等[2]發(fā)現(xiàn)小腸穿孔者71.7%有壓痛，非穿孔的小腸損傷者和無小腸損傷者壓痛陽性率分別為52.7%和23.4%，穿孔者腹膜刺激征陽性率高于非穿孔者和無損傷者(32.6%、17.3%、3.7%)。腹膜刺激征有一定主觀性，但緊急情況時(shí)多人檢查，相對(duì)穩(wěn)定時(shí)單人動(dòng)態(tài)檢查，評(píng)估其微小變化，可提高其準(zhǔn)確性，仍然是腸道損傷最重要的檢查方法。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)行FAST，探查是否存在腹腔積血， FAST可發(fā)現(xiàn)腸道損傷的間接征象“腹腔積血”，敏感性84%，特異性99%。Fakhry等[2]報(bào)道的1 367例行FAST，其中小腸穿孔者182例，55.5%出現(xiàn)腹腔游離液體。

腹部X線片可以發(fā)現(xiàn)腹部游離氣體，其前提條件是患者病情穩(wěn)定且能站立，平臥位的胸腹部X線片看不到膈下積氣，且常誤導(dǎo)臨床醫(yī)師。Fakhry等[2]報(bào)道的3 911例行胸部X線平片，其中小腸穿孔者512例，僅3.7%出現(xiàn)膈下游離氣體。

嚴(yán)重鈍性傷且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可以也應(yīng)該行從頭至大腿中段的增強(qiáng)CT檢查，并獲得動(dòng)脈相、靜脈相和延遲相圖像，以明確實(shí)質(zhì)性和空腔臟器的損傷和嚴(yán)重程度，明確是否有造影劑外滲等血管損傷征象等。CT診斷小腸損傷總敏感性和特異性為88.3%和99.4%[5]，對(duì)于高度懷疑的患者，多重造影CT掃描(靜脈注射、口服、直腸或膀胱內(nèi)灌注)可提高腸道損傷診斷率，腸道損傷影像包括直接和間接征象。提示腸道損傷的CT直接征象是腸壁連續(xù)性中斷和腸壁內(nèi)血腫，需要多切面、連續(xù)觀察，可見到氣體或其他腸內(nèi)容物經(jīng)腸壁中斷處移至腸腔外(圖1～2)。

圖1 患者男性，38歲，高處墜落致傷16h。CT顯示十二指腸水平段不全性斷裂(圓圈處)。術(shù)中見十二指腸水平段不全性斷裂僅后方8mm腸壁相連

圖2 患者女性，81歲，行走摔傷3d。CT顯示乙狀結(jié)腸破裂。術(shù)中探查見乙狀結(jié)腸直腸交接處系膜內(nèi)5cm×5cm×6cm包塊，打開系膜，見其內(nèi)為腸內(nèi)容物，乙狀結(jié)腸1/2斷裂

間接征象包括：(1)腹腔或腹膜后氣體異位，常見，臨床醫(yī)師容易識(shí)別，但無氣體異位并不能排除腸道穿孔。(2)腹腔內(nèi)游離液體。最常見，出現(xiàn)但無實(shí)質(zhì)性臟器損傷患者提示可能存在腸道損傷。腹腔積血多在出血臟器附近，量大時(shí)流到更低的間隙，包括肝、脾周圍間隙、Morison囊、左右結(jié)腸旁溝和Douglas窩。僅一個(gè)間隙積血100～200mL，兩個(gè)間隙積血250～500mL，所有間隙都見積血或盆腔積血?jiǎng)t在500mL以上。(3)口服、直腸內(nèi)造影劑出現(xiàn)在腸腔外，或膀胱造影劑出現(xiàn)在腸腔內(nèi)。筆者曾經(jīng)見到巨石砸傷右腰部，伴失血性休克，當(dāng)日及9d后兩次剖腹探查術(shù)，均清除積血或血凝塊2 000mL,但漏診20d的膀胱直腸貫通傷(圖3)。(4)腸道黏膜異常強(qiáng)化和增厚。因失血性休克或腸系膜血管損傷導(dǎo)致腸道黏膜低灌注，黏膜內(nèi)造影劑從毛細(xì)血管內(nèi)滲出所致，腸壁水腫嚴(yán)重時(shí)可見腸道黏膜和漿膜層分離形成的雙軌征(圖4)。(5)腸系膜改變，包括增強(qiáng)掃描時(shí)造影劑外溢、系膜血管串珠樣改變、系膜血管中斷、系膜浸潤(rùn)樣改變或系膜血腫等。系膜血腫位于受累系膜遠(yuǎn)端、腸道系膜緣時(shí)表現(xiàn)為典型的三角形積液,常提示腸管及系膜損傷(圖5)。Fakhry等[2]報(bào)道的3 258例行腹部CT檢查，其中小腸穿孔者408例，71.6%發(fā)現(xiàn)腹腔游離液體，21.1%伴實(shí)質(zhì)性臟器損傷，21.3%出現(xiàn)小腸壁增厚，25.2%出現(xiàn)腹腔游離氣體，11.0%出現(xiàn)系膜串珠樣變，2.9%造影劑外溢，2.7%伴Chance骨折，13.0%無腹部異常。

圖3 患者男性，58歲，工地上被滾落巨石砸傷左側(cè)腰部，因持續(xù)膿毒性休克，20d后轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院，CT可見氣囊導(dǎo)尿管出現(xiàn)于直腸中(圓圈處)，確診直腸膀胱貫通傷

圖4 患者男性，60歲，道路交通傷4.5d，術(shù)中見距回盲部20cm處回腸0.5cm穿孔，腸壁廣泛水腫，黏膜強(qiáng)化，腸壁形成雙軌征(圓圈處)

圖5 患者男性，41歲，道路交通傷36h。CT見小腸系膜多處三角形積液(圓圈處)。術(shù)中見距屈氏韌帶130cm處2cm空腸穿孔，腸管及系膜廣泛水腫，大量黃白膿苔附著

臨床上，對(duì)于穩(wěn)定者應(yīng)高度重視體溫、腹痛程度、體征變化，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等指標(biāo)波動(dòng)，動(dòng)態(tài)行FAST和CT檢查，必要時(shí)行診斷性腹腔灌洗(DPL)或無腹痛患者“飲食試驗(yàn)”，以盡早發(fā)現(xiàn)腸道損傷。Fakhry等[2]報(bào)道的2 457例小腸穿孔患者，僅1.0%入院時(shí)做出診斷。雖然有研究顯示在動(dòng)態(tài)體格檢查基礎(chǔ)上可較安全地行選擇性處理而避免不必要的腹腔探查手術(shù)，但最可靠的診斷方法仍然是腹腔探查術(shù)。

3 腸道損傷緊急手術(shù)

同傷情評(píng)估一樣，腸道損傷的緊急處置也應(yīng)基于患者的致傷機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[4]。 僅術(shù)前確診的十二指腸血腫可以考慮行非手術(shù)治療，大多數(shù)患者梗阻癥狀1周可消失[6]。如前所述，糾結(jié)猶豫時(shí)，探查腹腔可能是更安全的策略[7]。早期探查并控制污染可以顯著降低腸道損傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。視情況采取腔鏡或開放的方法，選擇的依據(jù)是哪種方法更有利于患者，腔鏡適用于生命體征穩(wěn)定需行剖腹探查術(shù)的成年患者[8]。通常情況下懷疑腸道損傷，腔鏡技術(shù)手術(shù)視野小，探查花費(fèi)時(shí)間更長(zhǎng)，需要中轉(zhuǎn)剖腹者會(huì)延遲最終剖腹手術(shù)的時(shí)機(jī)，故并非懷疑腸道損傷者的首選。

剖腹探查應(yīng)行中線左側(cè)繞臍切口。遺憾的是臨床上對(duì)于腹部鈍性傷患者，仍然時(shí)?？梢姼鶕?jù)CT報(bào)告有肝損傷而行右肋緣下斜切口漏診下腹部小腸損傷等類似病例，應(yīng)切記系統(tǒng)探查全腹腔的關(guān)鍵是暴露！進(jìn)入腹腔后首要目標(biāo)是控制活動(dòng)性出血，之后是控制腸道損傷穿孔所致的污染，可以使用腸鉗、Allis鉗、自動(dòng)縫合器、快速的連續(xù)暫時(shí)縫合或結(jié)扎等。在出血和腸道污染被控制后，才開始全面探查腹腔和腹膜后臟器。十二指腸臨近區(qū)域有血腫或其他異常征象，應(yīng)進(jìn)入網(wǎng)膜囊，Kocher手法切開球部、降段和水平部外側(cè)腹膜以暴露其后側(cè)，必要時(shí)向左、上翻起右半結(jié)腸和全小腸(Cattell-Braasch手法)，全程探查水平段和升段。十二指腸損傷常伴隨腸系膜上血管、門靜脈或腔靜脈損傷，常會(huì)分散外科醫(yī)生的注意力，很容易遺漏而導(dǎo)致災(zāi)難性后果。小腸則應(yīng)從十二指腸空腸曲到回腸末端，再由回腸末端到十二指腸空腸曲探查兩遍。結(jié)直腸也應(yīng)從盲腸到直腸，再由直腸到盲腸探查兩遍。受傷到探查時(shí)間超過6h者，腸壁常有膿苔附著，探查不應(yīng)滿足于發(fā)現(xiàn)一處腸道損傷。筆者近期收治了1例傷后3d剖腹修補(bǔ)回腸穿孔，5d后轉(zhuǎn)入再次探查發(fā)現(xiàn)距離修補(bǔ)處60cm近側(cè)回腸有0.2cm穿孔的漏診病例，導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染，需行采用負(fù)壓封閉輔助的腹腔擴(kuò)容術(shù)(圖6)。對(duì)于穿透?jìng)哪c壁血腫應(yīng)切開探查，尤其是系膜緣血腫。

a b c d

圖6 患者男性，40歲，高處墜落傷8d。a.漏診直徑0.2cm的回腸穿孔(圓圈處);b.顯示穿孔修補(bǔ)處距前一次手術(shù)修補(bǔ)處僅60cm(兩處圓圈);c.負(fù)壓封閉輔助的腹腔擴(kuò)容術(shù);d.8d后完成腹壁確定性關(guān)閉

不穩(wěn)定患者有必要實(shí)施損害控制策略，主動(dòng)有計(jì)劃分期手術(shù)，首次僅行復(fù)蘇性簡(jiǎn)明手術(shù)。同樣需要遵循損害控制策略的腸道損傷包括合并骨盆骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、血管損傷或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷等，或者基于有限的救治資源或批量患者時(shí)。腸道損傷手術(shù)時(shí)的損害控制簡(jiǎn)明手術(shù)方法包括止血、改善/重建血運(yùn)、簡(jiǎn)單關(guān)閉腸道破口控制污染、包裹和保護(hù)脫出體外的腸管、暫時(shí)性腹腔關(guān)閉(圖6)等，其中應(yīng)優(yōu)先控制出血和腸內(nèi)容物污染。腸道損傷的其他手術(shù)方法適用于循環(huán)穩(wěn)定患者，包括一次性完成多器官損傷的修補(bǔ)和重建，追求更佳的術(shù)后生存質(zhì)量，6～9L加溫的生理鹽水沖洗，引流腹腔及確定性關(guān)腹等。具體腸道損傷的手術(shù)方法應(yīng)在完成全部腹腔內(nèi)系統(tǒng)探查后確定。切忌發(fā)現(xiàn)一處或數(shù)處腸道損傷即開始修補(bǔ)。最近筆者遇到的1例骨盆碾壓傷就有8處小腸破口，還有1段去系膜，5處漿膜層裂開(圖7)。腸壁破口不超出腸管1/2周長(zhǎng)者可行橫向縫合；傷口>1/2腸管周長(zhǎng)時(shí)需行縱向縫合，避免狹窄。自動(dòng)縫合器因固定成釘高度，在腸道水腫時(shí)不一定最適用，可能增加漏的風(fēng)險(xiǎn)[9]。具體修補(bǔ)或吻合的方法取決于外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣決定。若剖腹術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)十二指腸腸壁內(nèi)血腫，可不予處理，但約3%十二指腸血腫患者存在隱匿性十二指腸穿孔[10]，故也可切開漿肌層清除。十二指腸降段外側(cè)損傷如不能修補(bǔ)，可修整后將腸壁創(chuàng)緣與空腸行Roux-en-Y側(cè)側(cè)吻合術(shù)，十二指腸降段遠(yuǎn)側(cè)損傷多數(shù)可行端端吻合。如果對(duì)于腸道是否存活有疑問時(shí)，建議暫時(shí)性關(guān)閉腹腔，24h后再次探查確定。結(jié)腸損傷一期手術(shù)不增加并發(fā)癥發(fā)生率，所有類型的結(jié)腸損傷均推薦使用[11]。但是，一期手術(shù)的前提是患者在8～12h內(nèi)及時(shí)剖腹，且不伴低血壓或其他相關(guān)損傷。切除損傷段結(jié)腸的Hartmann手術(shù)、損傷段修補(bǔ)或不修補(bǔ)的腸道外置、一期手術(shù)后的近側(cè)造口等分期手術(shù)，仍然是結(jié)直腸損傷的常用術(shù)式。

圖7 患者男性，51歲，道路交通傷6h。剖腹術(shù)中可見一段小腸去系膜,數(shù)處小腸穿孔，數(shù)處小腸漿肌層破裂(圓圈處)

腸道損傷臨床面臨的最大挑戰(zhàn)是延遲診斷或漏診，由此導(dǎo)致的腹腔或腹膜后感染常危及患者生命，部分患者也可能死于系膜血管損傷發(fā)生的失血性休克。故在腸道損傷的緊急救治中應(yīng)遵循損害控制的策略，避免漏診和延遲診斷，并采用恰當(dāng)?shù)闹委煵呗院图夹g(shù)。以下兩種情況均應(yīng)努力規(guī)避：(1)在不具備條件時(shí)，強(qiáng)行實(shí)施復(fù)雜、耗時(shí)的切除、重建手術(shù)；(2)具備條件時(shí)，卻采用分期手術(shù)策略和方法。上述所謂條件包括4個(gè)方面:(1)創(chuàng)傷嚴(yán)重度；(2)創(chuàng)傷負(fù)荷，即受傷后的失血、污染程度和持續(xù)時(shí)間等，以及其導(dǎo)致的病理生理改變等，是否合并酸中毒、低體溫和凝血功能障礙等；(3)術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)狀況，是否需要輸血、大量輸液或應(yīng)用升壓藥等；(4)醫(yī)院的救治能力和資源情況等。

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(本文編輯： 秦 楠)

Emergencytreatmentofintestinalinjury

ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury， Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Missing or delayed diagnosis of intestinal injury such as ovarian,jejunum,ileum,colorectum is still common,which will increase the incidence and mortality of complications such as incision infection. Based on the injury mechanism and epidemiology of intestinal injury,this study describes the key intestinal injury assessment technologies including physical examination,focused assessment with sonography for trauma (FAST),abdominal X-ray,CT scan and abdominal exploration,and introduces the guidelines and techniques of emergency surgery for intestinal injury.

intestinal tract injury; imaging; epidemiology; diagnosis and treatment

重慶市科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目(cstc2016kjhmpt100)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

1009-4237(2017)09-0641-05

R 656

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.001

2017-06-26)