黎懿 韋花榮 馮攀 席婷

中國(guó)人民解放軍第三0三醫(yī)院 廣西南寧 530021

喉癌患者霧化吸入表面麻醉方式下電子喉鏡引導(dǎo)胃管置入方法的探討

黎懿 韋花榮 馮攀 席婷

中國(guó)人民解放軍第三0三醫(yī)院 廣西南寧 530021

目的：探討喉癌患者留置胃管置入方法，觀察使用改良的胃管置入法是否提高喉癌患者留置胃管一次性成功率。方法：將30例喉癌術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用改良的置入胃管的方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的置入胃管的方法。比較兩組置入胃管的一次性成功率及患者耐受的程度。結(jié)果：觀察組胃管置入一次性成功率高，耐受程度高，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：采用改良的置入胃管的方法能明顯緩解喉癌患者插胃管時(shí)的不適感，取得患者主動(dòng)配合插管，提高患者在插管過(guò)程的耐受度，縮短插管時(shí)間，提高了置管一次成功率，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的置入胃管的方法。

喉癌；霧化吸入；表面麻醉；電子喉鏡；胃管置入

隨著生活環(huán)境以及飲食習(xí)慣的改變，喉癌在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。在喉癌的治療中，手術(shù)為一種常用有效的治療方法。喉癌切除手術(shù)后破壞了機(jī)體原有的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后為了促進(jìn)傷口的愈合防止咽瘺的發(fā)生，暫時(shí)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，為了保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，鼻飼飲食成為解決營(yíng)養(yǎng)供給的主要途徑。胃管是通過(guò)鼻孔，經(jīng)咽喉、食管進(jìn)入胃內(nèi)是一個(gè)很強(qiáng)的機(jī)械刺激（1），由于術(shù)后頸部有較大的缺損，患者吞咽功能下降，術(shù)中組織受牽連，致使鼻咽黏膜充血水腫，患者痛覺(jué)敏感度高，加之經(jīng)歷了手術(shù)的打擊，患者身心疲憊，處于焦慮敏感期，對(duì)插管產(chǎn)生恐懼和抵觸心理，插管時(shí)極度不配合，加大了置管的難度，臨床上使用常規(guī)方法插管一次性成功率低。而咽、喉食管腫瘤以及瘢痕狹窄的病人常因吞咽困難或腫瘤堵塞壓迫等使常規(guī)方法插胃管也很困難成功（2）。為了提高一次性留置胃管的成功率，減少患者的痛苦，我科改良了置入胃管的方法，首先用 1%丁卡因溶液予霧化吸入，并用 1%丁卡因溶液予局部麻醉準(zhǔn)備插入側(cè)的鼻腔，麻醉完畢后在電子喉鏡引導(dǎo)下置入胃管，臨床效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月1日至2015-年12月31日 需留置胃管的喉癌患者30例，其中男性22例，女性8例，平均年齡45歲，按照患者的病情及入院的先后順序分為對(duì)照組和觀察組各15例，選取病人均行手術(shù)治療后，均為全喉切除術(shù)加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，無(wú)食道狹窄及吞咽困難。對(duì)照組采用傳統(tǒng)胃管置入的方法，觀察組采用改良胃管置入方法，兩組患者性別、年齡、認(rèn)知能力、意識(shí)狀態(tài)等一般情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。兩組患者均對(duì)置管方法知情并配合。

1.2 物品準(zhǔn)備 留置胃管常規(guī)用物，一次性硅膠胃管，1%丁卡因溶液、75%乙醇、一次性無(wú)菌紗布?jí)K、一次性彎盤(pán)、石蠟油、棉簽、霧化器、電子喉鏡。

2、方法

兩組操作均為經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)操作熟練的護(hù)士及醫(yī)生進(jìn)行。

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)傳統(tǒng)的局部麻醉方法后在電子喉鏡引導(dǎo)下留置胃管，予兩側(cè)鼻腔放入0.5%腎上腺素稀釋液棉簽及1%丁卡因溶液棉簽，予雙側(cè)鼻腔收縮麻醉后，用容量為20ml電動(dòng)噴霧壺一副，將1%丁卡因溶液10ml倒入壺內(nèi)，讓患者將舌頭伸出并發(fā)出“a”音，將電動(dòng)噴壺頭對(duì)準(zhǔn)喉咽深部，噴灑3-4次，間歇噴霧2-3次，直到患者自覺(jué)咽喉部有麻感、梗阻感后醫(yī)生予行電子喉鏡引導(dǎo)下胃管置入，置管時(shí)囑患者取坐位，醫(yī)生持電子喉鏡于患者一側(cè)鼻腔插入，經(jīng)鼻咽、口咽到達(dá)喉部，仔細(xì)檢查喉部結(jié)構(gòu)，護(hù)士用液體石蠟油潤(rùn)滑硅膠胃管，然后將胃管用導(dǎo)絲從另一側(cè)鼻孔輕輕插入，當(dāng)胃管到達(dá)咽喉部時(shí)，從顯示器上可觀察到咽喉腔的情況，當(dāng)胃管通過(guò)咽喉部時(shí)仍有明顯的梗阻感，咽反射明顯，患者配合程度差或患者耐受不下來(lái)一次插管不成功，需反復(fù)幾次操作后方可置入胃管，并檢查胃管確認(rèn)胃內(nèi)后退出電子喉鏡。

2.2 觀察組 鼻腔同用對(duì)照組的方法收縮及麻醉鼻腔后，電動(dòng)霧化器加入1%丁卡因溶液5ml，進(jìn)行霧化，霧化時(shí)間為10-15分鐘，教會(huì)患者采用口含噴霧嘴經(jīng)口吸氣，鼻呼氣的方法進(jìn)行呼吸，交代患者平靜呼吸，勿做深大的呼吸，以防麻藥吸入過(guò)深而吸入肺部。霧化結(jié)束后患者自覺(jué)咽喉部無(wú)麻感、梗阻感。麻醉完畢后醫(yī)生予行電子喉鏡下胃管置入，插入方法同對(duì)照組，當(dāng)胃管通過(guò)咽喉部時(shí)咽反射較少，能順利通過(guò)一側(cè)披裂后緣梨狀窩輕輕插入食管入口，無(wú)阻力繼續(xù)向前推進(jìn)45～55cm，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后順利退出電子喉鏡，均一次性成功插入，患者配合程度高。

3、結(jié)果

通過(guò)詢問(wèn)患者感受及觀察患者表現(xiàn)，并發(fā)放問(wèn)卷結(jié)果，兩種方式經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組數(shù)據(jù)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)對(duì)比說(shuō)明，采用改良胃管置入法在減輕患者留置胃管時(shí)不適反應(yīng)，提高一次性置管成功率，提高患者對(duì)插管耐受度等方面，較傳統(tǒng)插管方法有明顯優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表一、表二。

表一：患者問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)麻醉方式接受程度比

表二：對(duì)照組與觀察組患者插管不適感及一次性成功例數(shù)比

4、討論

可視喉鏡是一種新穎視頻插管系統(tǒng)，它可將咽喉部的結(jié)構(gòu)清晰的顯示在取景框中，在插管過(guò)程中能清楚地顯示氣管導(dǎo)管在咽喉部的位置，準(zhǔn)確觀察到聲門(mén)的運(yùn)動(dòng)（3）從而使喉部結(jié)構(gòu)顯露更容易。而霧化吸入局麻藥可以為經(jīng)纖維支氣管鏡清醒氣管插管提供良好的氣道麻醉（4），同時(shí)霧化吸入后局部麻醉藥進(jìn)入下呼吸道較少，然而霧化吸入的原理是高速氣流通過(guò)細(xì)孔噴嘴時(shí)在其周?chē)钌?fù)壓，將貯罐液體并打到阻擋片上粉碎，產(chǎn)生適合霧化給藥的1～5 u m的顆粒（5），所以同樣進(jìn)行電子喉鏡引導(dǎo)下胃管置入術(shù)，兩組不同的麻醉方法有著不一樣的效果及反應(yīng)，對(duì)照組患者對(duì)噴槍噴出藥液時(shí)反應(yīng)較重，大多數(shù)病人出現(xiàn)咽反射明顯而延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間。觀察組患者均無(wú)不適反應(yīng)。麻醉后兩組患者效果相比，對(duì)照組咽反射反應(yīng)較觀察組明顯，配合程度較觀察組差，患者耐受性比觀察組差，一次性成功率比觀察組低。

4.1 直接噴霧法在噴霧時(shí)需牽拉患者舌根部，會(huì)引起不同程度的反射性惡心、嘔吐反應(yīng)，麻醉起效后咽喉部有腫脹、麻木、吞咽梗阻等不良反應(yīng)，增加了患者的緊張情緒及麻醉時(shí)間?；颊咦灾鞑涣几杏X(jué)太大。

4.2 用霧化吸入表面麻醉方式是將丁卡因變成細(xì)微的氣霧，特點(diǎn)是操作方便，霧量小而均勻，將霧化器含嘴含入口腔，平靜呼吸經(jīng)上呼吸道吸入咽喉部，該種方法大大減少了患者一系列的咽反射癥狀。減少了患者的痛苦，讓大眾容易接受。

[1]梁鏑敏，陳鳳華.兩種不同插胃管法對(duì)新生兒患者舒適度的影響【J】國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29，（6）：954.

[2]彭麗，喉癌病人內(nèi)窺鏡直視下行胃管置入法【J】.激光雜志，2010，31（4）；65

[3]Uria，A rana A，Juaristi J，et al.Use of the Air Traq device to manage difficult intuba tion in the awake patient[J]，Rev Esp Anestesiol Reanim，2009，56（9）：541-545.

[4]滕永杰，李軍，上官王寧，等利多卡因霧化吸入用于纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒氣管插管患者的效果觀察【J】臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（4）：346-348.

[5]陳金紅，葉煒，熊祥生，趙衛(wèi)兵，蔣玲.氣動(dòng)霧化吸入丁卡因用于清醒氣管插管的效果【J】臨床醫(yī)學(xué)，2014，11，34，NO.11.

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1672-5018（2017）02-074-1