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        產(chǎn)科醫(yī)生之殤
        ——剖宮產(chǎn)再孕

        2017-09-21 01:45:56
        中國生殖健康 2017年7期
        關(guān)鍵詞:產(chǎn)科醫(yī)生前置瘢痕

        全面“二孩”政策對當(dāng)今只有一個孩子的家庭來說,無疑是一個極大的好消息,好多家庭已經(jīng)迎來了第二個寶寶,還有好多媽媽正在備孕或孕育過程中。

        隨著再懷孕人群的增加,各種產(chǎn)科并發(fā)癥也相應(yīng)增多。作為一名產(chǎn)科醫(yī)生,近幾年感觸最大的就是剖宮產(chǎn)后再孕的情況非常普遍,現(xiàn)在每天的剖宮產(chǎn)手術(shù)中幾乎一半以上的病例都是剖宮產(chǎn)后再孕,手術(shù)難度明顯高于第一次,還經(jīng)常會碰到子宮瘢痕部位妊娠、兇險性前置胎盤等高危情況。往往在臨床上碰到這樣危重的病例時,患者及家屬并不能理解,在向其交代這些情況都有可能危及生命的時候,她們總覺得我上次剖宮產(chǎn)很順利,并沒有發(fā)生什么危險,這次也不會有問題。

        前兩天碰到一個病例:患者兩年前因懼怕分娩疼痛,雖經(jīng)醫(yī)生的反復(fù)勸阻仍堅決選擇了剖宮產(chǎn),手術(shù)過程很順利。因“二孩”政策的放開,又懷孕了,這次孕中期的檢查提示前置胎盤,而且胎盤附著于子宮前壁,自然就長到了前次剖宮產(chǎn)子宮下段的瘢痕上。產(chǎn)檢時醫(yī)生反復(fù)交代此次妊娠的風(fēng)險,但其他檢查沒有異常,患者和家屬并沒在意,就高高興興地等著分娩的那一天??墒轻t(yī)生知道這個孕婦是“一顆定時炸彈”,提前收入院,做了充分的術(shù)前準(zhǔn)備,備足了血源,備好了手術(shù)醫(yī)生,并做好術(shù)中必要時切除子宮的可能。就在充分準(zhǔn)備手術(shù)的過程中,患者還是發(fā)生了產(chǎn)前出血。為了搶救胎兒及媽媽的生命,需要急診手術(shù),術(shù)中因為胎盤粘連并植入子宮肌層,手術(shù)操作非常困難,在剝離胎盤的過程中,出血很洶涌,醫(yī)生按著手術(shù)預(yù)案,有條不紊地進行著每一個止血步驟,經(jīng)過將近4小時的搶救,患者出血止住了,子宮保住了,平安地返回了病房。術(shù)后患者才知道自己曾經(jīng)和死神擦肩而過。

        據(jù)統(tǒng)計,在由于重癥出血需要切除子宮的產(chǎn)科病例里,有20%~30%與瘢痕妊娠有關(guān)。只要子宮上有瘢痕存在,一旦再次懷孕,都有發(fā)生瘢痕妊娠的風(fēng)險,它相當(dāng)于一種特殊的異位妊娠,胚胎長在子宮瘢痕處的肌肉層上,依據(jù)類型不同,可以有不同的醫(yī)療結(jié)局,這些醫(yī)療結(jié)局依據(jù)終止妊娠月份不同,對母體、胎兒可發(fā)生各種不同的危險。

        既然剖宮產(chǎn)后再孕可能碰到這么多問題,那么,針對很多經(jīng)歷過一次剖宮產(chǎn)手術(shù)的女性,再次懷孕前究竟需要做哪些檢查,才能避免大出血和子宮丟失的風(fēng)險呢?

        一般來說,剖宮產(chǎn)后要嚴(yán)格避孕兩年才能再次懷孕,因為兩年后切口部位愈合情況才能達(dá)到較理想狀態(tài),即便如此,子宮瘢痕部位仍然是比較薄弱的環(huán)節(jié),妊娠后仍然比非瘢痕子宮面臨較高的風(fēng)險。因此,除了在妊娠各個時期都要進行正規(guī)產(chǎn)前檢查外,針對子宮瘢痕這一特殊情況應(yīng)給予特殊關(guān)注。

        在早孕40~50天做第一次B超,確定孕囊與子宮瘢痕的位置,若孕囊離子宮瘢痕近,需要繼續(xù)追蹤觀察。要是孕囊正好長在子宮瘢痕上,則需要終止妊娠。在孕中期11~14周再次復(fù)查B超,除了篩查胎兒發(fā)育異常外,還要了解胎盤與子宮瘢痕的位置關(guān)系,如確定為子宮瘢痕部位妊娠,選擇在此時終止妊娠,比懷孕至晚期風(fēng)險要低。在妊娠28~32周做B超時,檢查胎盤與子宮瘢痕位置,了解子宮瘢痕厚度。若明確前置胎盤尤其是兇險型前置胎盤,則要提前轉(zhuǎn)診到有搶救條件的醫(yī)院。隨著孕晚期子宮不斷增大,瘢痕處也會逐漸變薄,發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險會隨之增高,因此,孕婦需要密切注意子宮瘢痕處是否有疼痛及壓痛,一旦有不適癥狀,需要立即就醫(yī)。

        另外,過大的胎兒更容易導(dǎo)致分娩困難及子宮破裂,建議瘢痕子宮的孕婦一定要在孕期接受專業(yè)的孕期營養(yǎng)及體重管理。對于有剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的女性來說,再次妊娠時分娩方式的選擇,要具體情況具體分析。如果前一次剖宮產(chǎn)的原因已經(jīng)消失,要結(jié)合胎兒大小、位置,子宮下段的連續(xù)性,臨產(chǎn)后產(chǎn)程進展的情況綜合考慮。另外,剖宮產(chǎn)次數(shù)越多,子宮就越脆弱,胎兒早產(chǎn)或子宮破裂導(dǎo)致胎死宮內(nèi)或者危及母親生命的可能性就越大。在孕晚期為預(yù)防瘢痕處裂開,必須注意保護腹部不能受到擠壓,在日常生活中,乘車、走路等要避開擁擠的人群,家務(wù)勞動要適當(dāng),睡眠應(yīng)側(cè)臥,性生活應(yīng)有節(jié)制,避免腹部受到撞壓。

        其實,剖宮產(chǎn)手術(shù)原本只是限于產(chǎn)婦和嬰兒存在病理因素不能經(jīng)陰道分娩的補救措施,如產(chǎn)婦患有嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病,如心臟病、有明確的骨盆異常、胎位異常、頭盆不稱、前置胎盤、胎盤早剝等情況,產(chǎn)科醫(yī)生會建議其進行剖宮產(chǎn)手術(shù);對于有陰道分娩條件的孕婦,還是鼓勵經(jīng)陰道分娩,現(xiàn)在醫(yī)院大多數(shù)都有導(dǎo)樂陪產(chǎn)、無痛分娩,這些措施都有利于幫助孕婦順利地完成陰道分娩。第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕者,需要再次剖宮產(chǎn)終止妊娠時,手術(shù)時機要適當(dāng),只要胎兒發(fā)育成熟,便可安排擇期手術(shù),不必非等到預(yù)產(chǎn)期臨近才做手術(shù),盡量避免急診的情況下手術(shù)。

        希望有剖宮產(chǎn)史的媽媽都能順利平安地迎來第二個寶寶。

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