江瑜

[摘要] 目的 探討翼狀胬肉切除聯(lián)合人工羊膜移植術(shù)治療復(fù)雜翼狀胬肉臨床效果。方法 將2015年2月～2016年11月普寧市人民醫(yī)院收治的復(fù)雜翼狀胬肉患者30例42眼以數(shù)字表法隨機分為觀察組16例22眼與對照組14例20眼。對照組給予翼狀胬肉切除術(shù)，觀察組給予翼狀胬肉切除聯(lián)合人工羊膜移植術(shù)。比較兩組患者的療效、創(chuàng)面愈合時間、不適癥狀消失時間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組的有效率為90.1%，顯著高于對照組的55.0%（P<0.05）；觀察組的創(chuàng)面愈合時間及不適癥狀消失時間均顯著短于對照組（P<0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%，顯著低于對照組的31.8%（P<0.05）；觀察組患者的復(fù)發(fā)率為4.5%，顯著低于對照組的27.3%（P<0.05）。結(jié)論 翼狀胬肉切除聯(lián)合人工羊膜移植術(shù)治療復(fù)雜翼狀胬肉可獲得理想療效，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。

[關(guān)鍵詞]翼狀胬肉切除；羊膜移植術(shù)；復(fù)雜翼狀胬肉

[中圖分類號] R777.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0114-03

Clinical effect analysis of pterygium excision combined artificial amniotic membrane transplantation treating complicated pterygium

JIANG YU

Department of Ophthalmology，Puning People′s Hospital in Guangdong Province，Puning 515300，China

[Abstract]Objective To discuss the effect of pterygium excision combined with amniotic membrane transplantation treating complicated pterygium.Methods 30 patients （42 eyes） with complicated pterygium from Puning People′s Hospital during February 2015 to November 2016 were randomly divided into the observation group（n=16 patients，22 eyes） and the control group（n=14 patients，20 eyes） according to the number random method.The control group was treated with pterygium excision，while the observation group was treated with pterygium excision combined with artificial amniotic membrane transplantation.The curative effect，wound healing time，disappearance time of discomfort symptom，the incidence of complications，recurrence rate were contrasted between the two groups.Results The effective rate was 90.1% in the observation group，which was significantly higher than that of the control group （55.0%） （P<0.05）.The wound healing time and disappearance time of discomfort symptom in the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The incidence of complications was 9.1% in the observation group，which was significantly lower than that of the control group （31.8%） （P<0.05）.The recurrence rate was 4.5% in the observation group，which was significantly lower than that of the control group （27.3%） （P<0.05）.Conclusion Pterygium excision combined with artificial amniotic membrane has higher efficacy in the treatment of complicated pterygium，with rapid postoperative recovery，fast postoperative recovery，less complications，and low recurrence rate.

[Key words]Pterygium excision；Amniotic membrane transplantation；Complicated pterygium

翼狀胬肉以局部球結(jié)膜纖維血管組織增生為主要病理基礎(chǔ)，可侵及角膜，使角膜上皮層、前彈力層、基質(zhì)層變性、渾濁，導(dǎo)致美容缺陷及眼部刺激癥狀，甚至可引發(fā)散光，嚴重影響視力[1]。病情較為嚴重的復(fù)雜翼狀胬肉可發(fā)生瞼球粘連、眼球運動受限、穹隆部結(jié)膜變短等并發(fā)癥。其形成、復(fù)發(fā)均與腫瘤壞死因子、成纖維細胞生長因子及血小板源性生長因子等細胞生長因子的過高表達有關(guān)，上述細胞因子在胬肉組織中的高表達可直接刺激胬肉組織中多種細胞增生[2]。翼狀胬肉保守治療方法較多，如激光、冷凝、藥物、超聲波等，但效果多不理想，且均不適用于翼狀胬肉手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，或胬肉范圍較大，已達瞳孔區(qū)等復(fù)雜翼狀胬肉的治療，因此手術(shù)是治療復(fù)雜翼狀胬肉的有效方法[3]。本研究采用翼狀胬肉切除聯(lián)合人工羊膜移植術(shù)對復(fù)雜翼狀胬肉患者進行治療，效果較好。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月～2016年11月我院收治的復(fù)雜翼狀胬肉患者30例42眼，年齡43～79歲，平均（57.1±2.9）歲；其中右眼22例，左眼20例；手術(shù)后復(fù)發(fā)翼狀胬肉31例，范圍較大遮蓋瞳孔區(qū)翼狀胬肉16例，其中伴瞼球粘連9例；術(shù)前最佳矯正視力<0.3患者21眼，0.4～0.5患者15眼，0.6～0.9患者6眼，>1.0患者0眼。術(shù)后隨訪6～12個月，平均（8.3±2.9）個月。將患者隨機分為觀察組16例22眼與對照組14例20眼。其中觀察組：男性10例，女性6例；平均年齡（56.8±3.3）歲；術(shù)前矯正視力<0.3者11眼，0.4～0.5者8眼，0.6～0.9者3眼。對照組：男性9例，女性5例；平均年齡（57.4±3.2）歲；術(shù)前矯正視力<0.3者10眼，0.4～0.5者7眼，0.6～0.9者3眼。兩組患者在年齡、性別、視力等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組給予胬肉切除聯(lián)合人工羊膜移植術(shù)，常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21021148）、腎上腺素注射液（哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23023238）表面麻醉，開瞼器開眼，顯微鏡下操作，胬肉頭頸部剪開，利用11號尖刀片，劃開角膜上皮位置在胬肉頭部外1 mm處，劃割深度達前彈力層，仔細刮胬肉頭部全周，至其翹起后提起胬肉，利用尖刀刀背，沿角膜表面，向角膜鞏膜緣方向刮開，胬肉頭部完整剝離，剪除。徹底分離結(jié)膜、結(jié)膜下組織，達靠近內(nèi)阜處，后剪掉，操作過程中避免傷及內(nèi)直肌，保持鞏膜創(chuàng)面干凈平整，術(shù)中徹底止血。將生物羊膜（江西省瑞濟生物工程技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)）修剪合適形狀、大小，移植至鞏膜、角膜緣創(chuàng)面，鋪平，展開，將羊膜游離緣下壓，至結(jié)膜下2 mm，間斷縫合移植片。對照組僅給予翼狀胬肉切除術(shù)。兩組患者術(shù)后均涂妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020496）后包扎術(shù)眼。術(shù)后第二天開始每天換藥，患者自行點眼藥，典必殊滴眼液（比利時 s.a. ALCON-COUVREUR n.v.，注冊證號：H20080661）3次/d，雙氯芬酸鈉滴眼液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10950098）3次/d，氧氟沙星眼膏（上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980192）每晚1次。術(shù)后4周停藥。

1.3 術(shù)后觀察隨訪

術(shù)后第2天給予裂隙燈顯微鏡檢查觀察羊膜移植片透明情況，隔天給予1%熒光素鈉觀察羊膜創(chuàng)面修復(fù)情況?；颊叱鲈汉蠖ㄆ趶?fù)診，觀察羊膜創(chuàng)面及復(fù)發(fā)情況。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的治療效果，術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、不適癥狀（包括異物感、流淚、畏光、疼痛等）消失時間， 并發(fā)癥（包括創(chuàng)面愈合不良、瞼球粘連、淺層點狀角膜等）發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。療效評定分級標準如下。Ⅰ級：手術(shù)部位外觀正常，無明顯差異；Ⅱ級：手術(shù)部位鞏膜表面明顯擴張，向角膜緣部延伸，無纖維組織增生；Ⅲ級：Ⅱ級基礎(chǔ)上血管明顯增生，未延伸至角膜緣；Ⅳ級：術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)[4]。治療有效率=（Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果的比較

觀察組的有效率為90.1%，顯著高于對照組的55.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間及不適癥狀消失時間的比較

觀察組的創(chuàng)面愈合時間、不適癥狀消失時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%，顯著低于對照組的31.8%（P<0.05）；觀察組患者的復(fù)發(fā)率為4.5%，顯著低于對照組的27.3%（P<0.05）（表3）。

3 討論

復(fù)雜翼狀胬肉進行單純手術(shù)切除復(fù)發(fā)率較高，輕癥患者可影響患者美觀，累及至瞳孔區(qū)則可導(dǎo)致嚴重的視力障礙，嚴重者可導(dǎo)致瞼球粘連，穹隆部結(jié)膜變短及眼球運動受限等并發(fā)癥[5-6]。翼狀胬肉為臨床常見眼表疾病，屬于慢性炎癥結(jié)膜增生性病變，多發(fā)生在鼻側(cè)瞼裂區(qū)，極少可在顳側(cè)形成。發(fā)病機制復(fù)雜多樣，常由多種因素共同作用導(dǎo)致球結(jié)膜纖維血管三角形增生，結(jié)膜上皮下結(jié)締組織增厚彈性變性，超越角膜緣，侵入角膜[7]。該病術(shù)后復(fù)發(fā)一直備受關(guān)注，有關(guān)報道稱復(fù)發(fā)率在國內(nèi)為20%～70%，在國外為24%～89%，復(fù)發(fā)率普遍較高。羊膜是一層纖薄的生物組織膜，呈半透明狀，是人體組織最厚的基底膜。羊膜無神經(jīng)、淋巴、血管等組織，存在一定程度的韌性，0.02～0.05 mm厚。羊膜可促進上皮愈合，具有抗纖維化、抗炎及抗新生血管作用，可維持機體正常上皮的表型，促進角膜緣干細胞的增生與分化，恢復(fù)眼表正常結(jié)構(gòu)等功能[8-9]。

羊膜含有抑制細胞因子表達、調(diào)節(jié)角膜細胞凋亡成分，避免角膜基質(zhì)細胞過度增生，膠原纖維過度變多，可有效防止新生血管形成，局部發(fā)生炎癥反應(yīng)降低，避免組織瘢痕的形成[10]。人工生物羊膜除了具有生物活性以外，具有更高的安全性，能夠完全避免污染及交叉感染能風(fēng)險。羊膜可一定程度維持眼表細胞表型，提供光滑眼表面，利于眼表上皮重建，結(jié)膜下纖維組織增生程度大幅度降低[11]。人工羊膜移植后其周邊結(jié)膜上皮細胞可很好的發(fā)生移行及增生，很好的發(fā)展為正常眼表。本研究中給予觀察組患者翼狀胬肉切除聯(lián)合人工羊膜移植術(shù)治療復(fù)雜翼狀胬肉獲得理想效果，觀察組的有效率為90.1%，顯著高于對照組的55.0%（P<0.05）；觀察組患者的復(fù)發(fā)率為4.5%，顯著低于對照組的27.3%（P<0.05）。手術(shù)刺激、炎癥反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷等均可激發(fā)殘留胬肉組織中新生血管細胞活性，促進成纖維細胞生長，提高纖維血管組織的發(fā)生率，因此大幅度提高了復(fù)發(fā)率[12]。觀察組復(fù)發(fā)率低主要因羊膜可加快上皮愈合速度，降低血管化進展，上皮細胞分化加速，結(jié)膜杯狀細胞、非杯狀細胞增殖加快，可大幅度阻止上皮細胞凋亡，抑制蛋白酶的分泌，清除炎癥細胞從而減輕了炎癥反應(yīng)[13]。同時，羊膜組織中膠原酶抑制劑含量非常豐富，可很好地抑制角膜及角膜緣內(nèi)存在的成纖維細胞轉(zhuǎn)化生長因子的增殖及表達，有效阻止了肌源纖維細胞的分化進程，有效發(fā)揮了抑制瘢痕生成作用，因此可很好地降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率[14-15]。本研究中觀察組創(chuàng)面愈合時間及不適癥狀消失時間均顯著短于對照組（P<0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%，顯著低于對照組的31.8%（P<0.05）。顯微鏡下進行手術(shù)操作，可最大程度保證手術(shù)視野的清晰度，為徹底切除胬肉做好設(shè)備基礎(chǔ)，同時羊膜具有不可替代的優(yōu)勢，可最大程度恢復(fù)角膜緣基質(zhì)的最優(yōu)微環(huán)境，使術(shù)眼修復(fù)速度提高，術(shù)后炎癥反應(yīng)靜滴，有效阻止結(jié)膜上皮侵入角膜，新生血管發(fā)生率降低，瘢痕形成減少。endprint

綜上所述，復(fù)雜翼狀胬肉進行胬肉切除聯(lián)人工羊膜移植，可獲得理想療效，術(shù)后創(chuàng)面愈合快，有效率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效好，值得推廣。

[參考文獻]

[1]吳敏.顯微鏡下翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉40例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（18）：2767-2768.

[2]羅霽菡，匡毅，趙琳.翼狀胬肉轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合羊膜移植加繃帶型角膜接觸鏡的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（9）：1135-1136.

[3]朱香.顯微鏡下翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉35例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（12）：2623-2624.

[4]邱璐璐，鞏丹慧，池成濤.翼狀胬肉切除羊膜移植術(shù)后療效[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（1）：42-43.

[5]Anderson F，Ellies TF.Amniotic memtrane transplantation for partial limbal stem cell deficiency[J].Br J Ophthalmol，2001， 85（5）：567-575.

[6]Shimazaki J，Yang HY，Tsubota K.Amniotic membrane traneplantation forocular surface revonstruction in patients with chemical and thermal burns[J].Ophthalmology，1997， 104（104）：2068-2076.

[7] 劉興德，陽毅，萬俊梅，等.兩種手術(shù)方式治療翼狀督肉的臨床效果觀察[J].華西醫(yī)學(xué)，2012，27（10）：1468-1470.

[8]Kim JC.Transplantation of preserved human amnioticmembrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit cornea[J].Cornea，1995，14（5）：473-484.

[9]邱妓，周軍格.顯微鏡下不同術(shù)式治療翼狀督肉臨床療效分析[J].實用醫(yī)技雜志，2013，20（8）：882-883.

[10]Tseng SC，Prabhasawat P，Lee SH.Amniotic membrane transplantation for comjunctival surface reconstruction[J].Cell and Tissue Banking，2001，124（1）：765-774.

[11]劉淑娟，江林紅，羅亞晶，等.羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉59例的護理[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（6）：1486.

[12]邱璐璐，任巖海，趙保文.復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)或羊膜移植術(shù)的療效比較[J].國際眼科雜志，2011，11（2）：335-336.

[13]Prabbasawat P，Barton K，Brukett G，et al.Comparison of conjunctival Autografts，amniotic membraane grafts，and primary closure for peterygium excision[J].Ophthalmology 1997，104（6）：974-985.

[14]梅艷，錢筱英.翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C加生物羊膜移植術(shù)的臨床觀察[J].江西醫(yī)藥，2013，48（2）：144-145.

[15]Gulkilik G，Kocabora S，Taskapili M.A new technique for pterygium excision：air-assisted dissection[J].Ophthalmologica，2006，220（5）：307-310.

（收稿日期：2017-06-05 本文編輯：許俊琴）endprint