尹迎輝+王玫

[摘要]目的 探討妊娠中期經(jīng)超聲診斷的絨毛膜下血腫、胎盤低置狀態(tài)和宮頸管分離對妊娠結(jié)局的影響。方法 回顧性分析2014年1月～2016年12月我院婦產(chǎn)科收治的因妊娠中期先兆流產(chǎn)住院保胎的150例患者的臨床資料。結(jié)果 單因素分析顯示，中孕期絨毛膜下血腫和陰道出血患者晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)）發(fā)生率高（P<0.05），多因素分析顯示中孕期絨毛膜下血腫（OR=2.430，95%CI為1.019～5.794，P<0.05）和陰道出血（OR=3.974，95%CI為1.493～10.578，P<0.01）均為晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的獨立影響因素。結(jié)論 中孕期絨毛膜下血腫增加了晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)）的風(fēng)險，而胎盤低置狀態(tài)和宮頸管分離與晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)）無關(guān)。

[關(guān)鍵詞]絨毛膜下血腫；妊娠中期；晚期流產(chǎn)；早產(chǎn)

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0105-03

Relationship between ultrasound abnormalities in middle pregnancy and abortion or premature delivery in late pregnancy

YIN Ying-hui WANG Mei

Department of Obstetrics and Gynecology，the 302nd Hospital of PLA，Beijing 100039，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of chorionic hematoma，low status of placenta and cervical canal separation in the second trimester of pregnancy diagnosed by ultrasound on pregnancy outcomes.Methods The clinical data of 150 cases of puerperas who were hospitalized for treatment of threatened abortion in mid-pregnancy in department of obstetrics and gynecology of our hospital from January 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed.Results Single-factor analysis showed that puerperas with chorionic hematoma and vaginal bleeding in the second trimester had higher incidence of abortion （premature birth） in the late pregnancy （P<0.05）； according to the multivariate analysis， subchorionic hematoma （OR=2.430，95%CI 1.019-5.794，P<0.05） and vaginal bleeding （OR=3.974，95%CI 1.493-10.578，P<0.01） in the second trimester were independent risk factors of late abortion or premature delivery.Conclusion Chorionic hematoma in middle pregnancy increases the risk of miscarriage （premature birth） in the late pregnancy，whereas low placental status and separation of the cervical canal are independent of late miscarriage （premature delivery）.

[Key words]Chorionic hematoma；Middle trimester of pregnancy；Late abortion；Premature delivery

絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma，SCH）是指絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜和底蛻膜之間，形成血腫。B超表現(xiàn)為宮腔內(nèi)宮壁與妊娠囊之間的無回聲區(qū)。在妊娠過程中的發(fā)生率為4%～48%[1]。從1981年首次報道SCH與先兆流產(chǎn)的相關(guān)性后，SCH作為可能影響妊娠結(jié)局的一個重要因素，受到婦產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床領(lǐng)域的廣泛重視[1]。此外，除了SCH，還有胎盤低置狀態(tài)、宮頸管分離或縮短等這些超聲異常表現(xiàn)與妊娠結(jié)局的關(guān)系尚存在爭議[2]，還需要大量的臨床病例去總結(jié)歸納。其中，宮頸管縮短與晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的關(guān)系多有論述[3]，本文旨在揭示妊娠中期SCH、胎盤低置狀態(tài)、宮頸管分離以及妊娠中期陰道出血與晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的關(guān)系，以便指導(dǎo)臨床工作中的診斷、干預(yù)和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2016年12月在我院婦產(chǎn)科確診為宮內(nèi)早孕并于妊娠12周后出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀患者150例，年齡22～39歲，平均（28.8±3.9）歲，陰道出血者83例（55.3%），SCH者44例（29.3%）、胎盤低置狀態(tài)者43例（28.7%）、宮頸管分離者20例（13.3%）。

1.2排除標準

①孕期產(chǎn)檢資料不完整或無明確妊娠結(jié)局；②合并嚴重內(nèi)或外科基礎(chǔ)疾??；③有宮頸管縮短、子宮肌瘤、子宮畸形或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦；④多胎妊娠；⑤剖宮產(chǎn)史；⑥宮頸息肉或?qū)m頸腫瘤導(dǎo)致陰道出血。endprint

1.3診斷標準

妊娠中期先兆流產(chǎn)在本研究中是指妊娠12周后出現(xiàn)輕微腹痛或陰道出血癥狀者或超聲診斷SCH或?qū)m頸管分離或胎盤低置狀態(tài)。

1.4 研究方法

回顧性分析患者的年齡、孕產(chǎn)次、有SCH、胎盤低置狀態(tài)和宮頸管分離、陰道出血以及妊娠結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以x±s表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，危險因素篩選采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 妊娠中期先兆流產(chǎn)合并超聲異常對妊娠結(jié)局影響的單因素分析

單因素分析顯示，妊娠中期SCH和中孕期陰道出血與晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)）發(fā)生顯著相關(guān)（P<0.05），而胎盤低置狀態(tài)和宮頸管分離與晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)）無相關(guān)（P>0.05）（表1）。

2.2 妊娠中期超聲異常對妊娠結(jié)局影響的多因素分析

Logistic回歸分析顯示，中孕期絨毛膜下血腫（OR=2.430，95%CI為1.019～5.794，P<0.05）和中孕期陰道出血（OR=3.974，95% CI為1.493～10.578，P<0.01）兩者均為導(dǎo)致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的獨立影響因素（表2）。

3 討論

3.1 中孕期超聲異常對妊娠結(jié)局的影響

早期流產(chǎn)病因復(fù)雜多樣[4-6]，包括染色體異常、內(nèi)分泌因素、免疫紊亂、感染因素、血栓前狀態(tài)、心理因素以及男性因素等，故本研究未將早孕先兆流產(chǎn)患者列為研究對象，而將研究重點放在孕12周以上先兆流產(chǎn)患者，如合并超聲診斷的SCH、胎盤低置狀態(tài)以及宮頸管擴張患者對妊娠結(jié)局的影響。本研究顯示，SCH和（或）陰道出血與晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)，而胎盤低置狀態(tài)和宮頸管擴張未明顯增加晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生率。

3.2 絨毛膜下血腫與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

既往研究關(guān)于SCH與不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系存在爭議[7-10]，有研究[11-12]認為，SCH只有在同時合并陰道出血時才增高不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，而單獨SCH不影響妊娠結(jié)局，李清等[13]認為，SCH增加了自然流產(chǎn)的風(fēng)險，如能繼續(xù)妊娠，早產(chǎn)或分娩方式不受影響。

分析SCH導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的原因，有學(xué)者[14]認為可能與感染有關(guān)，Yamada等[15]研究顯示孕早期超聲發(fā)現(xiàn)SCH患者于孕中期化驗陰道分泌物發(fā)現(xiàn)加德納爾菌增多且乳酸桿菌減少，從而導(dǎo)致孕中晚期容易合并絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎盤植入等，從而增加晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)以及產(chǎn)后出血發(fā)生率，也有研究[14，16]顯示不良妊娠結(jié)局與血腫位置和大小有關(guān)。張宇迪等[11]認為妊娠早期的SCH可能為正常的生理過程，但是需要關(guān)注血腫的隨訪和變化趨勢，大多數(shù)妊娠早期SCH會逐漸為機體所吸收，少數(shù)血腫逐漸增大或開始就是較重血腫的孕婦要嚴密觀察并根據(jù)病情采取相應(yīng)的處理。

本研究結(jié)果顯示，SCH為不良妊娠結(jié)局的獨立影響因素，無論是否合并陰道出血，均增加了晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率，這與國外Tuuli 等[17]綜述了7篇文獻得出的結(jié)論相符。

3.3 SCH的發(fā)病機制

目前，SCH的病理基礎(chǔ)及病因尚不明確，Naeye 等[18]認為其發(fā)生可能是胎盤邊緣的靜脈血竇破裂所致的低壓性出血。Chen等[19]的研究表明，胎盤間充質(zhì)發(fā)育不良與SCH有關(guān)。Yamada 等[15]認為，SCH的發(fā)生與感染有關(guān)。Baxi 等[20]認為SCH的發(fā)生與血栓形成傾向和自身抗體有關(guān)。Goldstein 等[21]認為可能在妊娠早期胎膜的外側(cè)絨毛膜向蛻膜侵入擴張之際，某些因素促使其釋放大量的蛋白水解酶，導(dǎo)致蛻膜血管損傷，造成絨毛膜與蛻膜間出血，進一步出現(xiàn)血腫性胎膜剝離。總之，這方面的基礎(chǔ)研究還要與臨床發(fā)現(xiàn)的問題緊密結(jié)合，從而提高妊娠期保健質(zhì)量，改善母嬰預(yù)后。

綜上所述，妊娠中期SCH是晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)）的獨立影響因素，而胎盤低置狀態(tài)和宮頸管擴張未增高晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生率。對于SCH較大或逐漸增大、伴陰道出血、出血時間長或合并陰道炎的患者，應(yīng)該積極干預(yù)，對癥處理，以期改善母兒結(jié)局。

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（收稿日期：2017-06-09 本文編輯：許俊琴）endprint