于皎樂(lè)+陳志峰

[摘要] 目的 分析肝臟未分化胚胎肉瘤（UES）及間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤（MH）兩種罕見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后情況。 方法 對(duì)1990年1月～2015年12月在香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院兒童及青少年科學(xué)系治療的4例UES和MH病例的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后進(jìn)行分析。 結(jié)果 診斷為UES及MH的病例各2例，均經(jīng)病理檢查確診，發(fā)病年齡11個(gè)月～15歲，其中3例為女性。2例MH患兒僅表現(xiàn)為腹部膨隆，不伴全身癥狀，1例UES患兒表現(xiàn)為腹部膨隆，同時(shí)伴腹部疼痛、發(fā)熱、厭食及體重減輕。4例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)顯著異常，僅有1例患兒出現(xiàn)肝酶及甲胎蛋白輕度升高。超聲及CT檢查均提示存在囊性和/或?qū)嵭圆≡睢?例MH患兒接受腫瘤切除手術(shù)，1例UES患兒行三段肝臟切除術(shù)，另1例接受半肝切除術(shù)。2例UES患兒均于術(shù)后接受化療治療（IRS-Ⅳ方案）。1例患兒在治療9年后復(fù)發(fā)死亡，其余3例患兒均存活至今。 結(jié)論 UES與MH在臨床癥狀、影像學(xué)檢查上存在相似之處，但預(yù)后迥異，極易引起誤診。盡早進(jìn)行病理活檢及外科手術(shù)對(duì)于診斷及后續(xù)治療的制訂至關(guān)重要。早期診斷并采用手術(shù)聯(lián)合化療的治療策略可顯著改善UES預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 未分化胚胎肉瘤；間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤；兒童；臨床特征；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（c）-0114-05

[Abstract] Objective To analyze the clinical manifestations， imaging features， treatment and prognosis of two rare cystic-like hepatic tumors： undifferentiated embryonal sarcoma （UES） and mesenchymal hamartoma （MH）. Methods The clinical manifestations， imaging features， treatment and prognosis of four patients diagnosed as UES and MH in Department of Paediatrics & Adolescent Medicine， Queen Mary Hospital， the University of Hong Kong from January 1990 to December 2015 were analyzed. Results The patients diagnosed as UES and MH had 2 cases respectively and all were confirmed by pathological examination， the onset of age were from 11 months to 15 years old， and 3 of them were female. Two cases of patients with MH were only presented with abdominal distension without constitutional symptoms. One patient with UES had abdominal distension accompanied by abdominal pain， fever， anorexia and weight loss. There were no significant laboratory abnormal results in the four patients except one MH patient， who had mild elevated liver parenchymal enzymes and alpha-fetoprotein. Both ultrasonography and CT-scan showed cystic and/or solid lesions in all patients. Two patients with MH received tumor excision surgery， one patient with UES received hepatic trisegmentectomy and the other one patient underwent hemi-hepatectomy. Two patients with UES received chemotherapy after surgery（IRS-Ⅳ protocol）. One patient with UES died of relapse after nine years of treatment and others achieved long-term survival. Conclusion MH and UES has similar clinical manifestations and imaging appearance. Due to the difference in prognosis， it is easy to be misdiagnosed. Surgical biopsy and excision remains mandatory to confirm the diagnosis and guide the subsequent treatment. Early diagnosis plus timely surgery and chemotherapy regime can significantly improve the prognosis of UES.

[Key words] Undifferentiated embryonal sarcoma； Mesenchymal hamartoma； Children； Clinical characteristics； Prognosisendprint

肝臟腫瘤僅占兒童腫瘤的2%，肝臟囊樣腫瘤，如未分化胚胎肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma，UES）及間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤（mesenchymal hamartoma，MH）則更為罕見(jiàn)，占0.5%～2.0%。盡管UES與MH均為間葉來(lái)源，但二者預(yù)后迥異。UES為高度惡性腫瘤，預(yù)后極差，而MH則預(yù)后良好。由于兩種疾病預(yù)后及治療策略大相徑庭，及時(shí)準(zhǔn)確診斷尤為關(guān)鍵。但兩者臨床表現(xiàn)存在相似之處，影像學(xué)檢查諸如CT、MRI又多呈現(xiàn)近似的囊樣表現(xiàn)，且病理表現(xiàn)又存在一定重疊現(xiàn)象，故臨床鑒別診斷困難，極易導(dǎo)致誤診。目前尚無(wú)針對(duì)兩種腫瘤臨床特征、影像學(xué)檢查等進(jìn)行比較分析的病例總結(jié)，故本研究就香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒童及青少年科收治的4例病例進(jìn)行總結(jié)，并重點(diǎn)就臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料與方法

回顧性分析1990年1月～2015年12月我院兒童及青少年科學(xué)系收治的所有UES及MH患兒的資料，其中UES 2例，MH 2例。所有病例均具備病理檢查診斷，具體臨床特征見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

2例UES病例中1例無(wú)癥狀，為無(wú)意間發(fā)現(xiàn)腹部包塊，1例UES表現(xiàn)為腹痛伴厭食及體重減輕。2例MH均表現(xiàn)為腹部膨隆，不伴發(fā)熱、厭食等全身癥狀。見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

僅有1例UES患兒出現(xiàn)肝酶及甲胎蛋白輕度升高，其余3例患兒均未發(fā)現(xiàn)異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。見(jiàn)表1。

2.3 影像學(xué)特點(diǎn)

4例患兒均在肝右葉發(fā)現(xiàn)巨大肝臟腫物，大小自12.0 cm×9.5 cm×10.5 cm至15.1 cm×11.9 cm×15.9 cm。影像學(xué)檢查均提示為囊性和/或?qū)嵭圆≡睢２±?超聲提示囊性改變，CT及MRI均顯示為囊實(shí)相間腫物，包裹完整，存在實(shí)性分隔。病例2則超聲、CT及MRI結(jié)果高度一致，均提示為囊實(shí)混合性。2例MH病例影像學(xué)均提示為多發(fā)囊性表現(xiàn)。見(jiàn)圖1。

2.4 病理檢查

所有患兒均經(jīng)組織活檢病理檢查明確診斷。病例1病理提示腫瘤細(xì)胞有卵圓形核并伴有明顯多樣性，泡狀染色質(zhì)，偶見(jiàn)到多核的瘤巨細(xì)胞。組化染色提示角蛋白、連接蛋白、s-100、肌動(dòng)蛋白、HMB45及CD31陰性。另1例UES病理提示存在典型高度低分化惡性胚胎肉瘤表現(xiàn)，腫瘤突破包膜，瘤細(xì)胞呈梭形或星狀排列。瘤巨細(xì)胞深染、多核，分裂相多見(jiàn)。組化染色顯示連接蛋白陽(yáng)性，肌動(dòng)蛋白弱陽(yáng)性，AE1/3陰性。2例MH患兒則未見(jiàn)到惡性細(xì)胞。

2.5 治療及預(yù)后

1例UES患兒（病例1）在3個(gè)療程VAC（長(zhǎng)春新堿、放射菌素及環(huán)磷酰胺）化療后接受擴(kuò)大右半肝切除術(shù)，隨后繼續(xù)接受化療治療。在化療后6個(gè)月，該患兒在Ⅳb肝葉出現(xiàn)多發(fā)對(duì)比增強(qiáng)病灶，高度懷疑腫瘤轉(zhuǎn)移。隨后穿刺活檢顯示為灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）。目前患兒狀態(tài)良好。另1例UES患兒行三段肝切除后接受IRS-Ⅳ方案化療，但由于出現(xiàn)肝硬化、肝靜脈閉塞癥而繼發(fā)嚴(yán)重門(mén)脈高壓、消化道出血而療程縮短至24周?；熀?5個(gè)月，患兒肝臟出現(xiàn)多發(fā)病灶，隨后病理檢查提示出現(xiàn)FNH。9年后患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)，拒絕治療后死亡。其余2例MH患兒均單純行腫瘤切除術(shù)，健康存活。見(jiàn)表1。

3 討論

肝臟UES與MH均是間葉來(lái)源罕見(jiàn)腫瘤。UES在兒童原發(fā)肝臟腫瘤中占9%～13%，MH為5%～8%[1]。二者治療與預(yù)后差異顯著。MH手術(shù)切除即可獲得良好預(yù)后，而UES預(yù)后則較差，需通過(guò)手術(shù)聯(lián)合化療以提高存活率。臨床鑒別這兩種罕見(jiàn)的囊樣表現(xiàn)腫瘤存在較大難度。因兩種疾病極為罕見(jiàn)，故我們進(jìn)一步進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索，共檢索到219例UES、138例MH病例。結(jié)合我院病例資料及文獻(xiàn)檢索總結(jié)對(duì)兩種疾病臨床特征、影像特點(diǎn)及預(yù)后情況分析如下：

通過(guò)對(duì)219例UES、138例MH病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)MH見(jiàn)于新生兒至73歲，但多見(jiàn)于兒童，其中65.22%患者小于2歲。UES發(fā)病年齡1～83歲，其中39.73%患者年齡分布于6～10歲?？梢?jiàn)兩種疾病均以兒童發(fā)病為主。MH女性發(fā)病稍高于男性（女∶男=1∶0.68），而UES則不伴性別傾向（女∶男=1.06∶1）[2]。

我院報(bào)道4例患兒臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)總結(jié)結(jié)論一致。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)MH主要以腹部膨隆為主要表現(xiàn)，僅有少部分MH患者存在全身癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)腹部腫物，約1/3病例未出現(xiàn)任何癥狀。但需要注意的是，MH患者在瘤灶巨大的情況下可出現(xiàn)呼吸窘迫或梗阻性黃疸等臨床表現(xiàn)[3-4]，并且需要提高警惕的是，部分MH患者存在腹部疼痛，其中少部分系由于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)所致[5]。與此相反，多數(shù)UES患者出現(xiàn)腹部膨隆同時(shí)多伴有疼痛及全身癥狀包括發(fā)熱、厭食、惡心等表現(xiàn)。

筆者發(fā)現(xiàn)，盡管MH和UES可分布于全肝，但多見(jiàn)于肝臟右葉，此結(jié)論與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[4-6]。實(shí)驗(yàn)室檢查并無(wú)典型特征性表現(xiàn)，肝酶可不存在異常，偶有病例報(bào)告存在甲胎蛋白升高，但多數(shù)情況下甲胎蛋白處于正常水平[7]。我院病例中，僅有1例MH患兒出現(xiàn)肝酶及甲胎蛋白升高。值得注意的是，兩種肝臟腫瘤均多發(fā)生于肝右葉。但雙側(cè)肝臟均有受累的比例在UES中要明顯高于MH。兩者瘤體性質(zhì)比較，大多數(shù)UES患者瘤體性質(zhì)為實(shí)性或囊實(shí)性，僅有約1/3患者為單純囊性，與此不同，一半MH患者瘤體為囊性，囊實(shí)混合性所占比例明顯低于UES。

有關(guān)MH與UES影像學(xué)特點(diǎn)鑒別的研究極少。筆者發(fā)現(xiàn)MH超聲檢查多表現(xiàn)為液性囊樣腫瘤，呈現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)伴分隔，可存在實(shí)性成分。實(shí)性成分范圍各異，但極少含有碎片。若存在薄的活動(dòng)性分隔和/或圓形高回聲腔壁結(jié)節(jié)則高度提示MH。UES超聲則表現(xiàn)多樣，可呈現(xiàn)為實(shí)性為主的包塊或低回聲囊性改變伴分隔[8]。有研究顯示，超聲結(jié)果與病理結(jié)論存在高度相符性，該研究中發(fā)現(xiàn)28例超聲表現(xiàn)均以實(shí)性為主（83%），高度提示UES，最后均經(jīng)病理檢查明確為UES。與此不同，UES的CT與MRI表現(xiàn)均多呈現(xiàn)為囊性改[9]或囊實(shí)性[10]改變。超聲與CT或MRI表現(xiàn)上的差異可能與腫瘤黏液性或出血部分通常在超聲下呈現(xiàn)為高回聲區(qū)有關(guān)[11]。有學(xué)者曾對(duì)UES病例影像學(xué)檢查總結(jié)后提出UES多表現(xiàn)為實(shí)性包塊伴部分多發(fā)小的囊性低回聲區(qū)域或一個(gè)伴薄分隔的囊性包塊[12]。因此，相比CT或MRI，超聲可提供更多信息，為UES與MH早期診斷及篩查提供幫助。值得注意的是，部分患者即使存在典型影像學(xué)表現(xiàn)仍可能出現(xiàn)誤診，因此行組織活檢病理檢查仍是必須[13]。endprint

值得注意的是，我院2例UES患兒均在化療后6～12個(gè)月出現(xiàn)了多發(fā)對(duì)比增強(qiáng)的肝損區(qū)，曾高度懷疑出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但隨后通過(guò)病理檢查均最后確診為FNH。研究認(rèn)為，F(xiàn)NH僅可見(jiàn)于0.02%兒童[14]，而且在文獻(xiàn)檢索中并未發(fā)現(xiàn)UES繼發(fā)出現(xiàn)FNH病例。目前，兩者之間關(guān)系尚不清楚。FNH超聲檢查下多顯示灶性肝損區(qū)伴低回聲形狀瘢痕[15-16]，而在CT掃描下則多表現(xiàn)為均一的、與正常肝臟等密度的病灶。在兒童中，F(xiàn)NH是否更易見(jiàn)于UES治療后仍需要進(jìn)一步研究。

UES呈高度惡性，預(yù)后明顯差于MH。筆者統(tǒng)計(jì)有39.81%的UES患者死亡，而僅有6.36%的MH患者死亡。1970年，Stocker等[2]報(bào)道了31例UES病例，其中80%病例存活時(shí)間不超過(guò)1年。80年代后期，UES存活率升至37.5%[17]。隨后，意大利以及德國(guó)研究提示17例UES兒童接受了兒童橫紋肌肉瘤化療方案后，隨訪2.4～20年時(shí)存活率可達(dá)79%[18]。在過(guò)去的20年間，隨著多學(xué)科治療策略諸如外科手術(shù)、化療甚至移植的聯(lián)合應(yīng)用，UES預(yù)后已得到極大提高[19-20]。部分實(shí)行肝臟切除聯(lián)合化療治療，10例兒童UES患兒存活率達(dá)到90%[21]。近期病例研究更提示腫瘤完全切除聯(lián)合化療治療方案無(wú)事件存活可達(dá)100%[22]。UES與MH治療策略不同，僅憑單純腫瘤切除絕大多數(shù)MH即可獲得長(zhǎng)期生存，經(jīng)統(tǒng)計(jì)僅有6.36%的MH患兒死亡。與此不同，UES患兒預(yù)后差，約39.81%的患兒死亡。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)前及術(shù)后化療的治療策略可降低病死率。

文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，個(gè)別UES病例可從MH進(jìn)展而來(lái)，或同時(shí)伴有MH[23-24]。兩者之間的密切關(guān)系可能與MH存在t（11：19）（q13：q13.4），t（15：19）（q15：q13.4）平衡易位[22，24-26]，甚至與11、17和19（q13：p11：q13.3）三染色體平衡易位[25]有關(guān)。據(jù)此，盡管MH為良性病且存在自然消退可能，但考慮到MH仍存在惡變的可能性，大多數(shù)研究者仍建議早期完全切除瘤灶。

綜上所述，UES與MH是兩種表現(xiàn)高度近似、甚至相互之間存在關(guān)聯(lián)但預(yù)后卻大相徑庭的疾病。早期準(zhǔn)確診斷對(duì)于盡早采取適當(dāng)治療策略格外關(guān)鍵。臨床特征上MH多見(jiàn)于2歲以下兒童，UES除腹部癥狀外多伴全身癥狀，兩者均多位于肝右葉，影像學(xué)特別是超聲檢查有助于鑒別兩種疾病，UES實(shí)性成分比例高于MH。盡管臨床表現(xiàn)上存在細(xì)微差別，兩者仍極易出現(xiàn)誤診，需積極行病理檢查。盡管UES預(yù)后偏差，但通過(guò)外科手術(shù)聯(lián)合化療仍可極大改善UES預(yù)后。

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（收稿日期：2017-05-08 本文編輯：張瑜杰）endprint