黃娜娜+陳述林

[摘要] 目的 了解2型糖尿病患者不同部位斑塊的發(fā)生情況及影響因素分析。 方法 收集2015年12月～2017年3月在煙臺毓璜頂醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者1325例。根據(jù)血管彩超結(jié)果分為無斑塊組271例，斑塊組1054例。其中斑塊組又分為頸動脈斑塊組141例，下肢動脈斑塊組247例，多部位斑塊組666例。應(yīng)用多因素Logistic分析導(dǎo)致不同部位斑塊形成的危險因素。 結(jié)果 79.55%（1054/1325）的患者存在外周血管病變，其中單純頸動脈病變者10.64%（141/1325），單純下肢動脈病變者18.64%（247/1325）。年齡、高血壓是導(dǎo)致不同部位斑塊的共同危險因素；男性、三酰甘油和糖化血紅蛋白水平升高是導(dǎo)致下肢斑塊形成的特有危險因素（OR值分別為3.293、1.727、1.989）；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨特危險因素（OR值為1.716）。 結(jié)論 2型糖尿病患者不同部位血管病變的發(fā)生率不同，下肢動脈血管病變高于頸動脈血管病變。斑塊發(fā)生的部位不同，其危險因素也不全相同，LDL-C主要影響頸動脈斑塊的形成，男性、三酰甘油和糖化血紅蛋白水平主要影響下肢動脈斑塊的形成。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；頸動脈；下肢動脈；動脈粥樣硬化；危險因素

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0081-05

[Abstract] Objective To investigate occurrence and influencing factor analysis of different parts of plaque in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods 1325 patients with type 2 diabetes mellitus in Endocrinology Department of Yantai Yuhuangding Hospital from December 2015 to March 2017 were selected. According to Doppler ultrasound results， all patients were stratified into two groups： no plaque group （271 cases） and plaque group （1054 cases）. Then plaque group was divided into carotid artery plaque subgroup （141 cases）， lower extremity artery plaque subgroup （247 cases） and multi-postion artery plaque subgroup （666 cases）. Multiple factor Logistic regression was used to analyze risk factors of the formation of atherosclerotic plaques. Results Total prevalence of peripheral arterial lesion was 79.55% （1054/1325）， the carotid arterial lesions was 10.64% （141/1325） and the lower extremity arterial disease was 18.64% （247/1325）. Age， hypertension were the common risk factors in different parts of the plaque； gender， TG and HbA1c level were specific risk factors for the formation of lower extremity artery plaque （OR=3.293， 1.727， 1.989）. LDL-C level was unique risk for carotid artery plaque formation （OR=1.716）. Conclusion In patients with type 2 diabetes mellitus， the occurrence of vascular lesion in different parts is different， the lower extremity arteries lesions are higher than those in the carotid arteries. The risk factors in different parts of atherosclerosis are not all the same. LDL-C level is mainly affect the carotid artery plaque. Gender， TG and HbA1c are unique risk factors for the formation of lower extremity artery atherosclerosis plaque.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Carotid artery； Lower extremity artery； Atherosclerosis； Risk factor

通過大量樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者不同部位的斑塊檢出率不同，頸動脈斑塊的患者不一定有下肢動脈斑塊，下肢動脈硬化斑塊的患者也不一定有頸動脈斑塊，另外有些患者同時罹患頸動脈和下肢動脈斑塊。造成這種現(xiàn)象可能原因為不同血管床粥樣硬化的危險因素不同，并且不同血管床對導(dǎo)致血管損傷的危險因素反應(yīng)也不同。目前多數(shù)研究表明，動脈粥樣硬化的發(fā)生與年齡、吸煙、糖尿病病程、血糖、血脂、胱抑素C、尿酸及同型半胱氨酸等傳統(tǒng)因素有關(guān)聯(lián)，是眾多危險因素共同作用的結(jié)果。本次研究通過大樣本量橫斷面研究分析導(dǎo)致不同部位血管床形成斑塊的危險因素是否相同。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2017年3月在煙臺毓璜頂醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者1836例為研究對象，所有納入對象均行頸動脈及下肢動脈彩色多普勒檢查。共排除511例，包括彩色多普勒檢查記錄完整的患者36例，頸動脈和/或下肢動脈狹窄者266例，甲狀腺功能異常者42例，惡性腫瘤者24例，急性酮癥酸中毒42例，肝、心、腎功能不全者101例。最后納入1325例，其中無斑塊組271例，男130例，女141例，平均年齡（52.66±9.53）歲；斑塊組1054例，男575例，女478例，平均年齡（60.59±9.04）歲。將斑塊組進(jìn)一步分為下肢斑塊組247例，頸動脈斑塊組141例，合并斑塊組666例。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 詢問病史（吸煙史、飲酒史及病程），體格檢查，包括年齡、身高、體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。并計算體重指數(shù)（BMI）。

1.2.2 血管彩色多普勒超聲檢查 采用菲利普iE33超聲診斷儀測定頸動脈及下肢動脈內(nèi)中膜厚度（IMT），探頭頻率9 MHz，由專人操作，按照中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會超聲檢查指南[1]進(jìn)行檢查。頸動脈檢查：受檢者取仰臥位，觀察整個頸總動脈及分叉部、頸內(nèi)動脈、頸外動脈；下肢動脈檢查：受檢者取仰臥位，檢查其股總動脈，俯臥位檢查其腘動脈，作為膝關(guān)節(jié)屈曲檢查脛前動脈及脛后動脈。觀察受試者動脈內(nèi)徑、測量IMT、有無斑塊形成及有無血管的狹窄。將IMT>1.5 cm或局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔（回聲可不均勻或伴聲影）其高度超過周圍IMT的50%定義為斑塊[2]。

1.2.3 生化指標(biāo)的測定 清晨抽取空腹12 h靜脈血標(biāo)本進(jìn)行檢測。用貝克曼AU5800型全自動生化分析儀測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白a（Lpa）、空腹血糖（FPG），用愛科萊HA-8180型全自動糖化血紅蛋白（HbA1c）分析儀測定HbA1c。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較

外周血管斑塊檢出率為79.55%（1054/1325），單純頸動脈斑塊的檢出率為10.64%（141/1325），單純下肢斑塊的檢出率為18.64%（247/1325），頸動脈合并下肢斑塊檢出率為50.26%（666/1325）。所有病例中68.90%患者合并下肢動脈粥樣硬化斑塊，60.90%合并頸動脈粥樣硬化斑塊，下肢動脈粥樣硬化的發(fā)生率高于頸動脈粥樣硬化斑塊。

2.2 兩組一般資料比較

兩組年齡、病程、SBP、高血壓史、吸煙史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組BMI、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 不同部位斑塊組臨床資料比較

各斑塊組年齡、病程、SBP、TG、性別、高血壓史、吸煙史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；各斑塊組BMI、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.4 不同部位動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素分析

分別以頸動脈斑塊和下肢動脈有無斑塊作因變量，以性別、年齡、病程、吸煙史、高血壓史、HbA1c、BMI、SBP、血脂作為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、高血壓史、LDL-C是頸動脈斑塊發(fā)生的危險因素（表3）。年齡、性別、TG、HbA1c、高血壓史是下肢動脈斑塊形成的危險因素（表4）。

3 討論

糖尿病患者是心腦血管的高危人群，其心腦血管疾病的發(fā)病年齡較小，病情程度較重，預(yù)后不良。既往研究表明，頸動脈粥樣硬化斑塊與冠心病及腦缺血的發(fā)病率明顯相關(guān)[3-4]，下肢動脈粥樣硬化斑塊與糖尿病足的發(fā)病有關(guān)[5]。目前大多數(shù)研究認(rèn)為，動脈粥樣硬化的發(fā)生與年齡、吸煙、血壓、血脂、同型半胱氨酸及尿酸等多種傳統(tǒng)因素相關(guān)，是眾多危險因素共同作用的結(jié)果[6-8]。但是臨床上卻存在不同患者斑塊好發(fā)部位不同，即使是同一患者的不同部位動脈病變程度不同的現(xiàn)象，這表明導(dǎo)致粥樣硬化斑塊形成的不同危險因素對不同部位的作用程度不同。

動脈粥樣硬化是一種全身性動脈系統(tǒng)的血管疾病，常累及多個部位，其中頸動脈及下肢動脈是動脈粥樣硬化的好發(fā)部位。既往研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者斑塊分布的部位彌漫，常同時累及頸動脈和下肢動脈[9]，本研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈及下肢動脈均有動脈粥樣硬化斑塊占50.26%，18.64%的患者僅有下肢斑塊而無頸動脈斑塊，10.64%患者僅有頸動脈粥樣硬化斑塊而無下肢動脈粥樣硬化斑塊。下肢血管病變的發(fā)生率明顯高于頸動脈，這可能由于頸動脈和下肢動脈在血管收縮時受的壓力不同，血流速率不同，人體久坐等不良的生活方式增加了下肢血管發(fā)生斑塊的危險性。另外本次研究還發(fā)現(xiàn)，單獨下肢血管發(fā)生動脈粥樣硬化的年齡更年輕，糖尿病病程更短，與國內(nèi)學(xué)者報告一致[10-11]。而日本學(xué)者通過實體解剖發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化斑塊病變呈向心性，頸動脈病變往往早于下肢[12]。

為了進(jìn)一步分析導(dǎo)致不同部位斑塊發(fā)生的危險因素是否相同，我們進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，斑塊的部位不同，其導(dǎo)致斑塊形成的危險因素不完全相同。年齡、性別、HbA1c、TG、高血壓史是下肢斑塊形成的危險因素，年齡、LDL-C、高血壓史是頸動脈斑塊形成的危險因素。年齡和血壓是導(dǎo)致不同部位發(fā)生斑塊的共同危險因素。高齡是導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生的強(qiáng)而獨立的危險因素之一[13]，本研究發(fā)現(xiàn)，下肢動脈斑塊組，隨著年齡的增加，發(fā)生斑塊的危險性明顯增加，中年組（45～<60歲）、年輕老人組（60～<75歲）及年齡≥75歲組的患者分別是青年人（<45歲）的3.246、6.628、7.360倍。而年齡對頸動脈粥樣硬化斑塊的影響作用更強(qiáng)，中年組（45～<60歲）、年輕老人（60～<75歲）及年齡>75歲組的患者分別是青年人（<45歲）的4.024、7.622、26.378倍。本研究還發(fā)現(xiàn)，有高血壓史的患者發(fā)生頸動脈及下肢動脈粥樣斑塊的危險性分別是既往無高血壓患者的2.097、2.120倍。高血壓患者血流動力學(xué)改變產(chǎn)生的剪切力與沖擊力可損傷動脈內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而引起內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能的改變從而成為動脈粥樣硬化形成的始動因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，下肢動脈硬化組患高血壓的比率明顯高于頸動脈硬化組，血壓高的患者更容易損傷糖尿病患者的下肢動脈血管床。在一項針對老年高血壓合并下肢動脈粥樣硬化的研究中發(fā)現(xiàn)高血壓病程是導(dǎo)致肱踝指數(shù)顯著降低的主要危險因素[14]。endprint

除了共同導(dǎo)致頸動脈和下肢動脈的危險因素外，頸動脈及下肢動脈有各自的危險因素。本研究表明，LDL-C水平高于3.45 mmol/L的患者罹患頸動脈粥樣斑塊的危險度是LDL-C正常患者的1.595倍。既往對動脈粥樣硬化疾病的臨床研究顯示，血脂代謝紊亂，尤其oxLDL-C水平升高是導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化的重要原因[15-17]。男性、HbA1c水平及TG水平升高是導(dǎo)致下肢斑塊形成的獨特危險因素，男性患者下肢動脈形成斑塊的危險度是女性患者的3.293倍，這可能與下肢動脈粥樣硬化斑塊組平均年齡較小，女性患者雌激素對血管的保護(hù)作用[18-19]及女性較男性在飲酒、吸煙等動脈粥樣硬化高風(fēng)險因素少有關(guān)。HbA1c升高患者患下肢動脈粥樣硬化的危險度是HbA1c正?；颊叩?.989倍，長期血糖控制不良不僅刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，而且刺激致動脈粥樣硬化因子的分泌，并降低動脈保護(hù)因子HDL-C的水平[20]。有關(guān)流行病學(xué)顯示，TG水平高于2.26 mmol/L可顯著增加中老年人群頸動脈新發(fā)斑塊的危險[21-22]，本次研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TG水平高于1.7 mmol/L，其發(fā)生下肢血管動脈粥樣硬化的危險性增加1.727倍。

總之，糖尿病患者血管病變部位不同，其危險因素也不盡相同。高齡、高血壓、LDL-C升高的患者應(yīng)加強(qiáng)對頸動脈血管的篩查，高齡、高血壓、男性、高TG水平和長期血糖控制不良的患者應(yīng)加強(qiáng)對下肢血管的篩查。

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（收稿日期：2017-05-05 本文編輯：李亞聰）endprint