葉照偉++陳潔++邵漢權(quán)

[摘要]目的 探討液體復(fù)蘇治療時(shí)每搏量變異度（SVV）對(duì)膿毒性休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 對(duì)2014年12月～2015年12月我院收治的58例膿毒性休克機(jī)械通氣患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。根據(jù)液體復(fù)蘇前后的CI差值分為研究組（32例）和對(duì)照組（26例）。觀察記錄兩組的心功能各項(xiàng)指標(biāo)，包括每搏量變異度（SVV）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心排出量（CO）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、心排血指數(shù)（CI），并對(duì)SVV和CVP與CI差值（ΔCI）的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果 對(duì)照組液體復(fù)蘇前的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均優(yōu)于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組液體復(fù)蘇后的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均明顯改善，且研究組液體復(fù)蘇后的SVV、MAP、CO、CI水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)兩組患者液體復(fù)蘇前后的SVV、CVP與ΔCI做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，液體復(fù)蘇后，SVV與ΔCI（r=0.763，P=0.008）及CVP與ΔCI（r=0.386，P=0.038）均成正相關(guān)，且SVV與ΔCI的相關(guān)性比CVP與ΔCI的相關(guān)性更明顯。結(jié)論 相比于其他的預(yù)測(cè)容量指標(biāo)，SVV更具有有效性，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞]液體復(fù)蘇；膿毒性休克；每搏量變異度；容量反應(yīng)性；機(jī)械通氣患者

[中圖分類號(hào)] R631+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（b）-0021-04

Predictive value of SVV for volume response in fluid resuscitation in the treatment of mechanically ventilated patients with septic shock

YE Zhao-wei CHEN Jie SHAO Han-quan

Department of Intensive Care Unit，People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523059，China

[Abstract]Objective To explore the predictive value of stroke volume variation （SVV） for volume response of fluid resuscitation in the treatment of mechanically ventilated patients with septic shock.Methods A total of 58 patients with septic shock mechanical ventilation from December 2014 to December 2015 in our hospital were treated with liquid resuscitation，the patients were divided into the study group （32 cases） and the control group （26 cases） according to the difference of CT before and after resuscitation.The heart function indexes of the two groups were observed and recorded，including stroke volume variation （SVV），central venous pressure （CVP），heart rate （HR），mean arterial pressure （MAP），cardiac output （CO），intrathoracic blood volume index （ITBVI），cardiac index （CI），and the correlation between SVV and CVP，CI difference （ΔCI） was analyzed.Results The levels of SVV，CVP，HR，MAP，CO，ITBVI and CI in the control group before fluid resuscitation was better than that in the study group，with significant difference （P<0.05）.The levels of SVV，CVP，HR，MAP，CO，ITBVI and CI in the two groups after fluid resuscitation were significantly improved，and the levels of SVV，MAP，CO and CI in the study group after fluid resuscitation was significantly better than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The correlation analysis of SVV，CVP and CI of the two groups were analyzed before and after the fluid resuscitation，after fluid resuscitation，SVV and ΔCI （r=0.763，P=0.008），CVP and ΔCI （r=0.386，P=0.038） were positively correlated，and the correlation between SVV and ΔCI was more obvious than that of CVP and ΔCI.Conclusion Compared with other predictive capacity indexes，SVV is more effective and is worthy of clinical promotion.endprint

[Key words]Liquid resuscitation；Septic shock；Stroke volume variation；Volume reactivity；Mechanical ventilation in patients

膿毒性休克，過(guò)去叫做感染性休克，是由病毒及病毒產(chǎn)物侵入患者內(nèi)環(huán)境引起，是病毒與患者免疫機(jī)制共同作用的結(jié)果?；颊呓M織灌注不足，處于持續(xù)低壓狀態(tài)，缺少氧氣[1]。液體復(fù)蘇具有迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量、維持血液攜帶氧、改善微循環(huán)及臟器灌注等功能，是休克治療的基礎(chǔ)[2]。每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）預(yù)測(cè)技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，可隨時(shí)得到患者反應(yīng)性狀態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，目前作為腹腔感染休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐，得到廣泛認(rèn)可[3]。我院就膿毒性休克機(jī)械通氣患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療時(shí)SVV對(duì)容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)2014年12月～2015年12月我院收治的58例膿毒性休克機(jī)械通氣患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。液體復(fù)蘇前后對(duì)所有患者行脈搏指示連續(xù)心輸出量檢測(cè)（pulseindicated continuous cardiac output，PiCCO）以及肺熱稀釋檢測(cè)，并且記錄患者復(fù)蘇前后的心排血指數(shù)（cardiac index，CI），根據(jù)液體復(fù)蘇前后的CI差值（ΔCI）進(jìn)行分組，將ΔCI≥15%的患者作為研究組，共32例，其中男17例，女15例；將ΔCI<15%的患者作為對(duì)照組，共26例，其中男14例，女12例。所有患者均符合《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[4]的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且取得患者及其家屬的知情同意；②患者行機(jī)械通氣并給予液體復(fù)蘇治療；③采用APACHE Ⅱ評(píng)分[5]（15～32分）以及SOFA評(píng)分[6]（5～16分）來(lái)評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在短時(shí)間心肌梗死現(xiàn)象；②患者心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)存在瓣膜反流；③患者合并心律失常、主動(dòng)脈瘤等。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

對(duì)所有患者行機(jī)械通氣并且行液體復(fù)蘇治療，具體如下。①急救方案：通過(guò)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管注入冰鹽水，檢測(cè)患者的中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。將PiCCO測(cè)試儀（生產(chǎn)廠家：德國(guó)，規(guī)格型號(hào)PC8100）與留置的導(dǎo)管相連，同時(shí)檢測(cè)患者的SVV和平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）。②經(jīng)肺熱稀釋測(cè)試方案：向患者注射低于8℃的冰鹽水進(jìn)行測(cè)量，記錄患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。液體復(fù)蘇前后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況來(lái)確定液體復(fù)蘇的時(shí)間，主要為：向患者注射復(fù)方NaCl注射液（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023036）500 ml，時(shí)間為30 min。

1.3觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，包括SVV、CVP、心率（heart rate，HR）、MAP、心排出量（cardiac output，CO）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、CI，分析復(fù)蘇前后SVV、CVP與ΔCI的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的比較

對(duì)照組液體復(fù)蘇前的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均優(yōu)于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組液體復(fù)蘇后的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均明顯改善，且研究組液體復(fù)蘇后的SVV、MAP、CO、CI水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2 SVV、CVP與ΔCI的相關(guān)性分析

對(duì)所有患者液體復(fù)蘇前后的SVV、CVP與ΔCI做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，液體復(fù)蘇后，SVV與ΔCI（r=0.763，P=0.008）及CVP與ΔCI（r=0.386，P=0.038）均成正相關(guān)，且SVV與ΔCI的相關(guān)性比CVP與ΔCI的相關(guān)性更明顯（圖1、圖2）。

3討論

通常情況下，休克患者循環(huán)血量急劇減少，組織灌注和氧氣供給不足，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致多器官損傷[6-9]。臨床上給予的液體復(fù)蘇治療可以改善血容量，增加血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中的CO，從而逐漸恢復(fù)組織灌注，使得氧氣的供給和消耗過(guò)程達(dá)到平衡狀態(tài)，具有一定效果[10-12]。但是研究顯示，只有部分患者對(duì)這種補(bǔ)液的液體復(fù)蘇方案有效，而還有部分患者經(jīng)治療后其血流動(dòng)力學(xué)改善不明顯，甚至還出現(xiàn)組織水腫加重的現(xiàn)象，所以臨床上需要尋找更加靈敏的指標(biāo)對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)的壓力指標(biāo)CVP是作為常用的預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的靜態(tài)指標(biāo)，容易受到靜脈血管張力、胸腔內(nèi)壓以及心肌順應(yīng)性等因素影響而干擾預(yù)測(cè)結(jié)果[13-15]，所以，CVP對(duì)預(yù)測(cè)血容量變化以及反應(yīng)性方面還有所欠缺。作為動(dòng)態(tài)指標(biāo)之一，SVV逐漸被應(yīng)用于腹腔感染休克患者容量性的預(yù)測(cè)。該預(yù)測(cè)指標(biāo)的原理是：膿毒性休克患者出現(xiàn)血容量不足時(shí)，會(huì)使得胸腔內(nèi)壓力周期性改變，從而使得回心血量周期性改變，最終造成SVV升高；且SVV預(yù)測(cè)方法操作簡(jiǎn)單，可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)掌握患者的情況，對(duì)患者的情況做出反應(yīng)，是一種有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)[16]。

本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行液體復(fù)蘇前，ΔCI≥15%的患者的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均不及ΔCI<15%的患者，而當(dāng)液體復(fù)蘇后，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，且ΔCI≥15%患者的CI、SVV、MAP、CO水平改善情況優(yōu)于ΔCI<15%患者。此外，對(duì)兩組患者液體復(fù)蘇前后的SVV、CVP與ΔCI做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，液體復(fù)蘇后，SVV與ΔCI及CVP與ΔCI均成正相關(guān)，且SVV與ΔCI的相關(guān)性比CVP與ΔCI的相關(guān)性更明顯，提示SVV在預(yù)測(cè)膿毒性休克患者的血容量性變化方面具有較高的評(píng)估價(jià)值。endprint

綜上所述，SVV能夠有效預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇機(jī)械通氣膿毒性休克患者的血容量性，值得在臨床廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王劍彬，王華，陳啟康，等.中心靜脈壓、全心舒張末期容積指數(shù)和血管外肺水指數(shù)在評(píng)估膿毒性休克液體復(fù)蘇中的作用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（9）：1334-1336.

[2]彭松，張琳，鐘明媚，等.每搏量變異度在感染性休克患者容量預(yù)測(cè)中的價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（11）：1260-1264.

[3]劉曉，劉志廣，范志松，等.嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克患者預(yù)后分析[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，54（10）：80-84.

[4]高戈，馮喆，常志剛，等.2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：501-505.

[5]邢豫賓，戴路明，趙芝煥，等.血清降鈣素原和常用炎癥指標(biāo)結(jié)合SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥早期診斷和預(yù)后價(jià)值的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（1）：23-28.

[6]方衛(wèi)剛.APACHE Ⅱ評(píng)分變化率與ICU危重病患者預(yù)后相關(guān)性研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（10）：919-921.

[7]劉亞林，鄒帥，趙中林，等.PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克患者液體復(fù)蘇及血管活性藥物應(yīng)用中的指導(dǎo)作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（10）：2254-2256.

[8]李柏林，楊其霖，陳偉燕，等.早期PICCO監(jiān)測(cè)在膿毒癥急性腎損傷患者治療中的作用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（9）：1449-1452.

[9]殷勝祿.SOFA評(píng)分聯(lián)合降鈣素原在膿毒癥早期診斷及預(yù)后應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（11）：2536-2538.

[10]盧年芳，鄭瑞強(qiáng)，林華，等.脈搏灌注變異指數(shù)評(píng)價(jià)感染性休克患者容量狀態(tài)的前瞻性臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（1）：17-21.

[11]周青霞.胱抑素C、尿β2微球蛋白在老年糖尿病患者早期腎損傷臨床監(jiān)測(cè)應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（2）：528-529.

[12]徐盈，鐘玲，陳國(guó)兵，等.不同液體選擇對(duì)膿毒性休克早期復(fù)蘇及預(yù)后的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（20）：2352-2355，2358.

[13]彭良善，趙正亮，王橋生，等.膿毒性休克液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后不同液體平衡量與預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（35）：106-108.

[14]武宇輝，何顏霞，楊衛(wèi)國(guó)，等.超聲心排出量檢測(cè)儀預(yù)測(cè)膿毒性休克患兒容量反應(yīng)性的價(jià)值[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28（6）：429-431.

[15]李志金.每搏量變異度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)感染性休克術(shù)中容量治療的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（27）：73-74.

[16]龍鼎，喻莉，張遠(yuǎn)超，等.嚴(yán)重感染機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)評(píng)估[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（2）：194-197.

（收稿日期：2017-05-12 本文編輯：祁海文）endprint