李彩香林三秀陳海萍李麗珍張珍蓮

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 福建省龍巖市 364000

護(hù)理文件書寫中常見問題原因分析及對策

李彩香1林三秀2陳海萍3李麗珍3張珍蓮3

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 福建省龍巖市 364000

目的：探討護(hù)理文件書寫中常見的問題，分析出現(xiàn)此問題的原因，針對原因提出相應(yīng)的對策，提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量。方法：隨機(jī)選取我院2014年1月至2017年1月的護(hù)理病歷300份，按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》以及《護(hù)理文件書寫規(guī)范》，總結(jié)300份護(hù)理病歷中存在的書寫問題，并且，進(jìn)行歸納分析。結(jié)果：300份護(hù)理病歷中存在護(hù)理過程記錄不全面，存在錯字、漏字現(xiàn)象，護(hù)理文件記錄不夠及時，護(hù)理交接時的記錄存在問題等。根據(jù)這些問題，我們進(jìn)行總結(jié)分析，出現(xiàn)此問題的主要原因有：醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)不夠；對護(hù)理文件書寫規(guī)范不夠了解，沒有意識到護(hù)理文件書寫的重要性。結(jié)論：針對導(dǎo)致護(hù)理文件書寫出現(xiàn)問題的原因，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的管理培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識，提高醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理文件書寫的認(rèn)識，正視書寫規(guī)范的重要性，并且，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對護(hù)理文件的管理和檢查力度，提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。

護(hù)理文件書寫；常見問題；原因；對策

為了提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，我們就護(hù)理文件書寫中常見的問題及原因進(jìn)行分析，我們開展了此次研究，具體的研究過程如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2014年1月至2017年1月的護(hù)理病歷300份，選取衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》以及《護(hù)理文件書寫規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有的病歷，基本無顯著性差異（P＞0.05），可以進(jìn)行無差別的研究。

1.2 一般方法 以300份護(hù)理病歷為研究對象，按照《病歷書寫規(guī)范》以及《護(hù)理文件書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分析300例護(hù)理病歷書寫中存在的問題，并且針對所有問題進(jìn)行歸納總結(jié)，分析出現(xiàn)這些問題的原因，然后針對出現(xiàn)此問題的原因，提出相應(yīng)的對策，努力提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) 按照標(biāo)準(zhǔn)，找出300份護(hù)理病歷中存在的問題，小到書寫的認(rèn)真程度、錯字等，大到具體的護(hù)理過程記錄不清楚或者出現(xiàn)嚴(yán)重的護(hù)理錯誤等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所獲得的數(shù)據(jù)歸納處理，錄入數(shù)據(jù)庫。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件：SPSS16.0，對所獲得的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

300 份護(hù)理病歷中存在護(hù)理過程記錄不全面，存在錯字、漏字現(xiàn)象，護(hù)理文件記錄不夠及時，護(hù)理交接時的記錄存在問題等，具體的問題如下：

（1）患者的體溫單存在嚴(yán)重的漏項(xiàng)、缺項(xiàng)現(xiàn)象；（2）病歷中存在為填寫患者的身高、體重，以及患者何時入院、何時出院情況；（3）患者在醫(yī)院治療期間，針對患者的外出情況，外出時間、地點(diǎn)、何時回到病房等情況沒有做好詳細(xì)記錄；（4）而且針對在醫(yī)院就診的患者，外出歸來時沒有記錄患者的體溫情況；（5）護(hù)理文件中存在錯別字、漏字、涂改、字跡潦草等現(xiàn)象。

2.1 護(hù)理記錄單存在的書寫問題

（1）與醫(yī)囑的記錄單相比，護(hù)理記錄單無法與其對應(yīng)。比如說：024527，圍絕經(jīng)期功血患者需要服用12.5 mg 的米非司酮，每天服用一次，連續(xù)服用3個療程，并且記錄患者的出血情況。但是這在護(hù)理記錄單上找不到與之對應(yīng)的護(hù)理記錄；

（2）護(hù)理記錄單上存在字跡不清楚，難以辨認(rèn)的情況，這是由于醫(yī)護(hù)人員在書寫記錄單時，沒有意識到護(hù)理記錄單書寫的重要性，書寫迅速導(dǎo)致字跡不清楚；

（3）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員在書寫記錄單時，會存在錯寫現(xiàn)象，然后運(yùn)用修正液或者是膠帶將錯寫部分進(jìn)行處理，經(jīng)常刮破記錄單，而且當(dāng)錯寫的項(xiàng)目比較繁多時，醫(yī)護(hù)人員會將整張記錄單進(jìn)行重新抄寫，這樣復(fù)雜的任務(wù)會導(dǎo)致患者的護(hù)理記錄單出現(xiàn)漏項(xiàng)現(xiàn)象，也會增大錯寫的幾率；

（4）由于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員會扭曲真實(shí)的護(hù)理過程，對其刪減，內(nèi)容大概不足以反應(yīng)真實(shí)的過程。通常都是只寫第一步，而第二步?jīng)]有內(nèi)容，直接省略；

（5）針對患者的記錄沒有連續(xù)性，經(jīng)常出現(xiàn)斷片現(xiàn)象，導(dǎo)致整個護(hù)理文件記錄不完整；

（6）對患者的描述不完整，尤其是病情闡述，沒有完整的記錄患者情況，比如比較重要的生命體征，以及其它的信息，像是圍絕經(jīng)期婦女的出血控制時間、平均止血時間等。

針對上述原因，我們進(jìn)行了分析和綜合，產(chǎn)生上述問題的原因?yàn)椋海?）患者的責(zé)任意識不強(qiáng)烈，缺乏一定的專業(yè)素養(yǎng)；（2）患者人數(shù)較多，但是護(hù)理人員較少，龐大的工作量導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員沒有足夠的時間和精力去記錄，導(dǎo)致記錄結(jié)果比較簡單，并且有錯誤；（3）醫(yī)院的管理層對護(hù)理文書的管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理文書的書寫工作不重視；（4）醫(yī)護(hù)人員與患者之間缺乏溝通，沒有做好相關(guān)的記錄；（5）醫(yī)護(hù)人員沒有對護(hù)理文書的書寫工作引起重視，法律意識淡薄。

因此，針對護(hù)理文書問題的原因，我們采取了相關(guān)的措施，旨在提高書寫護(hù)理文書的質(zhì)量，具體的措施如下：

（1）提高了醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理文書書寫重要性的認(rèn)識 加強(qiáng)醫(yī)院對護(hù)理文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)指導(dǎo)，普及一定的法律知識，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識，然后定期進(jìn)行考核測評，將醫(yī)護(hù)人員的書寫情況與個人業(yè)績掛鉤，設(shè)立一定的獎懲制度，這不僅優(yōu)化了護(hù)理工作，使護(hù)理人員行為更符合標(biāo)準(zhǔn)，也提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，而且使護(hù)理人員強(qiáng)化了法制觀念，提高了護(hù)理人員對護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識。

（2）優(yōu)化管理策略 針對護(hù)理文書書寫規(guī)范，管理層應(yīng)該加強(qiáng)控制和管理，這對于提高書寫質(zhì)量具有很重要的意義。

（3）合理配置醫(yī)護(hù)人員的上班時間，加大對合格的醫(yī)護(hù)人員的 選拔力度，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

（4）增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，盡可能多的了解患者需要以及患者的病情情況，做好相關(guān)的記錄。

3.討論

護(hù)理文件是準(zhǔn)確描述患者病情以及護(hù)理人員工作實(shí)踐情況的詳細(xì)記錄，具有一定的專業(yè)性、科學(xué)性，是保證醫(yī)生正確治療的前提[2]。因此，良好的護(hù)理文書書寫有利于醫(yī)生下一步的治療，有利于患者的身體健康。衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》以及《護(hù)理文件書寫規(guī)范》是指導(dǎo)一切護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)，具有很強(qiáng)的權(quán)威性[3]。因此，按照此標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行規(guī)范護(hù)理文書書寫工作，可以提高醫(yī)護(hù)人員的正確的護(hù)理文書書寫意識，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

[1]王芳.護(hù)理文件書寫中常見問題原因分析與對策[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,(27):313-314.

[2]冉建英.護(hù)理文件書寫常見問題及對策[J].醫(yī)藥前沿,2015,5(27):389-390.

[3]殷悅美.護(hù)理文件書寫中常見問題原因分析及對策[J].中外女性健康研究,2016,(9):134,132.

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