張林波

北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院） 北京市 102100

雙軌制管理方法在醫(yī)院病案管理中的實(shí)施與應(yīng)用研究之我見

張林波

北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院） 北京市 102100

隨著計(jì)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展及醫(yī)院信息化水平的不斷提高，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)已不僅僅局限于臨床業(yè)務(wù)科室中的應(yīng)用，而是逐步向醫(yī)院整個(gè)管理流程的各個(gè)層面擴(kuò)展。電子病歷檔案系統(tǒng)也正是信息化技術(shù)發(fā)展帶來的革命性進(jìn)步，其極大地?cái)U(kuò)展了病歷檔案管理工作的內(nèi)涵，使得病歷檔案管理工作的理念、管理模式、服務(wù)范疇、病案信息的價(jià)值都發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變。但是，由于我國電子病歷檔案的開發(fā)應(yīng)用起步較晚，實(shí)際應(yīng)用多是醫(yī)院信息系統(tǒng)功能的簡(jiǎn)單擴(kuò)充，且各系統(tǒng)之間不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和共享.不能實(shí)現(xiàn)患者所有信息的采集、加工、存儲(chǔ)和傳輸服務(wù)，同時(shí)，尤為重要的是現(xiàn)階段電子病歷檔案的法律地位還沒有明確確定，醫(yī)務(wù)人員的電子簽名尚不具備法律效力。因此，電子病歷檔案系統(tǒng)的應(yīng)用并沒有真正實(shí)現(xiàn)無紙化病案管理，而是采取“雙軌制”的管理模式，即電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案并存的一種檔案歸檔管理模式。

雙軌制管理；醫(yī)院病案管理；實(shí)施應(yīng)用

1、病歷檔案的現(xiàn)狀

目前多數(shù)醫(yī)院中使用的電子病歷檔案多數(shù)只是打印紙質(zhì)病歷檔案生成、運(yùn)轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的一個(gè)附屬品， 暫時(shí)還沒有完全獨(dú)立存在的能力和價(jià)值，尚不能取代紙質(zhì)病歷檔案的存在。但電子病歷文件的便捷和活力、制發(fā)、管理和利用等是紙質(zhì)病歷不可替代的，因此，產(chǎn)生了打印的紙質(zhì)病歷與電子病歷兩種文件的并存。 目前采用電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔的“雙軌制”。一方面著手建立和運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的具有許多特征的電子病歷檔案； 另一方面繼續(xù)保存實(shí)體的紙質(zhì)病歷檔案， 同時(shí)逐步建立數(shù)據(jù)副本， 實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案信息資源在現(xiàn)代信息平臺(tái)上的運(yùn)轉(zhuǎn)。這樣既可解決歸檔病歷檔案的憑證依據(jù)問題，又可解決電子病歷檔案的提供利用和資源共享問題，以達(dá)互補(bǔ)之目的。

2、病歷檔案的保護(hù)

2.1 實(shí)體病歷檔案的保護(hù)

非人為因素?fù)p耗的控制實(shí)體病歷檔案是以紙張為主要材料，對(duì)這種信息載體應(yīng)加以保護(hù)。一是盡可能提高病歷檔案載體自身的質(zhì)量， 延長(zhǎng)存儲(chǔ)壽命。二是對(duì)存儲(chǔ)空間要施加合適的自然環(huán)境， 調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度、光、防塵、防蟲、防盜等，營(yíng)造良好的自然環(huán)境。有效地加以物理保護(hù)。 人為因素?fù)p壞的控制對(duì)于查閱、借閱、檢索、復(fù)印等人為操作的損壞，病歷檔案管理人員要強(qiáng)化意識(shí)，把檔案資料作為寶貴的財(cái)富資源來愛護(hù)、珍惜，嚴(yán)厲禁止一切不利于資料保護(hù)的操作行為，從而保證實(shí)體病歷檔案資料的完好整潔。

2.2 電子病歷檔案的保護(hù)

充分利用信息安全保護(hù)技術(shù)對(duì)電子病歷檔案信息進(jìn)行安全保護(hù)。由于電子病歷檔案文件更改、復(fù)制、修改非常容易且?guī)缀醪涣艉圹E， 這些都使病歷檔案原始性和憑證性的證明較困難和復(fù)雜。我國正積極建設(shè)和完善電子病歷檔案安全認(rèn)證體系，對(duì)醫(yī)院電子病歷檔案形成過程和保管、利用過程的保護(hù)。 通過軟件技術(shù)和管理制度確保電子病歷檔案的真實(shí)、可靠、完整。需采用數(shù)字證書技術(shù)、制度的支持和備份措施、加密技術(shù)、電子簽署技術(shù)、跟蹤技術(shù)、權(quán)限控制技術(shù), 保證醫(yī)師簽名的合法性，保證權(quán)限的醫(yī)師瀏覽電子病歷和增加新的電子病歷資料，防止篡改。同時(shí)制訂電子病歷檔案各類參與人員的責(zé)任制度、載體及轉(zhuǎn)換登記制度等一整套科學(xué)、嚴(yán)密的管理制度來堵塞電子病歷檔案失真的隱患，使電子病歷檔案得到安全保護(hù)，其信息內(nèi)容也能充分體現(xiàn)加密技術(shù)、簽署技術(shù)、防寫措施、認(rèn)證、身份驗(yàn)證的效用。使電子病歷內(nèi)容具有：保密性――保證所存的信息內(nèi)容不會(huì)泄漏給未經(jīng)授權(quán)的人；完整性――防止信息內(nèi)容被篡改； 可用性――保證信息內(nèi)容為授權(quán)者所有； 不可否定性――保證行為人不能否定自己的行為。這對(duì)電子病歷檔案的完整性和真實(shí)性有著較好的保障作用。

2.3 病歷檔案保密管理

在醫(yī)院中病人信息屬于醫(yī)療級(jí)的保密信息，病歷檔案記載著患者個(gè)人生活中不愿為他人公開或知悉的秘密,包括個(gè)人私生活、財(cái)產(chǎn)狀況、生活習(xí)慣、個(gè)人信息、身體缺陷、疾病及治療等的隱私。保持這些資料不被他人知悉就是對(duì)病人隱私權(quán)的保護(hù)；只要病人沒有授權(quán)醫(yī)生公開或泄露這些信息，醫(yī)務(wù)人員對(duì)任何第三者的泄露均是對(duì)病人隱私權(quán)的侵犯。在《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定,醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要“尊重患者,保護(hù)患者隱私”“泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的,要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任”，這也是病歷檔案保護(hù)工作中最基本的原則。

3、病歷檔案的歸檔管理

3.1 病歷檔案的歸檔管理是病案管理工作中最為重要的基礎(chǔ)性工作

我們只有不斷地調(diào)整病歷檔案歸檔管理的保護(hù)思想和意識(shí)，積極研究對(duì)策，做好實(shí)體紙質(zhì)病歷檔案與電子病歷檔案同步歸檔的同時(shí)，積極應(yīng)用新技術(shù)和手段，加快傳統(tǒng)歸檔保護(hù)技術(shù)向新技術(shù)過度，以達(dá)到電子病歷檔案取代實(shí)體的紙質(zhì)病歷檔案，去適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的新要求。

3.2 電子病歷檔案的歸檔方式

電子病歷檔案的歸檔方式有邏輯歸檔和物理歸檔兩種：邏輯歸檔是指在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上，將電子病歷檔案的物理地址存放在由HIS(醫(yī)院信息管理系統(tǒng))控制的服務(wù)器中， 電子病歷檔案信息能供相關(guān)部門有效利用和處理。該方法適用于穩(wěn)定可靠的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和嚴(yán)密安全管理措施的單位。再在服務(wù)器中采用實(shí)時(shí)備份， 即使服務(wù)器一旦出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失、病毒感染或系統(tǒng)癱瘓， 另一備份文件的數(shù)據(jù)仍可使用。物理歸檔是指經(jīng)過計(jì)算機(jī)處理的電子病歷檔案，通過拷貝或刻錄載到載體上，即將數(shù)據(jù)刻錄成只讀光盤，把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換到安全的存貯載體上去。該方法便于電子病歷檔案的長(zhǎng)期保存。

結(jié)束語:

總之，電子病歷檔案將給傳統(tǒng)的實(shí)體病歷檔案工作帶來諸多的挑戰(zhàn)，病歷檔案管理工作要適應(yīng)現(xiàn)代的科學(xué)管理，就必須加強(qiáng)對(duì)電子病歷檔案保護(hù)、歸檔管理問題的研究，盡快地掌握網(wǎng)絡(luò)時(shí)代、高科技管理的有關(guān)知識(shí)和技術(shù)，去適應(yīng)醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)的騰飛發(fā)展。

[1]試論醫(yī)院電子病案的管理與利用[J].付靈運(yùn). 檔案天地.2016(07)

[2]新醫(yī)療改革環(huán)境下電子病案管理中存在的問題及對(duì)策[J].尚斐. 黑龍江檔案.2014(02)

[3]試論如何進(jìn)一步提升電子病案的法律效力[J].付靈運(yùn). 黑龍江科技信息.2016(20)

[4]電子簽名技術(shù)在電子病案中的應(yīng)用與問題[J].李紅,金玉子,陳卓. 蘭臺(tái)世界.2014(S2)

[5]醫(yī)院電子病案的管理現(xiàn)狀及建議[J].方敏. 中國管理信息化.2016(10)

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1672-5018（2017）05-250-01