老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折的非藥物防治研究進展

丁曉偉趙忠海

趙忠海 教授

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨密度降低為表現(xiàn)的全身性疾病,臨床表現(xiàn)為骨痛和脆性骨折,尤其以老年人髖部骨折常見。老年髖部骨折后死亡率上升,生活質(zhì)量明顯降低,只有約40%病人能完全恢復(fù)獨立生活,多數(shù)繼發(fā)對側(cè)髖部骨折發(fā)生[1]。韋永中等[2]研究表明，初次髖部骨折再次骨折的發(fā)生率為21.21%。Stenvall等[3-4]對老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折進行抗骨質(zhì)疏松綜合治療,發(fā)現(xiàn)同常規(guī)術(shù)后康復(fù)方法相比，對老年股骨頸骨折病人術(shù)后進行多學(xué)科綜合康復(fù)治療能減少病人再次骨折的發(fā)生,同時明顯提高病人術(shù)后獨立行走的能力。羅先正[5]認為固定和制動會加重骨質(zhì)疏松的發(fā)展,早期康復(fù)有利于骨密度的增加和骨折的愈合,能夠防止摔倒?，F(xiàn)將老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折非藥物治療研究進展綜述如下。

1 老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練

老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折病人與其他骨折病人比較具有基礎(chǔ)疾病多、骨折及手術(shù)對全身影響較大、康復(fù)鍛煉配合困難等特點[6]。一般強調(diào)早期手術(shù)治療(48 h內(nèi)最佳)利于術(shù)后早期康復(fù)治療[7]。正確的康復(fù)訓(xùn)練能夠有利于病人術(shù)后功能的恢復(fù),其中包括物理因子、手法治療、運動康復(fù)等。髖關(guān)節(jié)及全身適量手法和物理因子刺激可以促進骨小梁結(jié)構(gòu)修復(fù)與重建。運動康復(fù)能夠阻止骨量丟失,改善骨密度和運動功能平衡[8]。

1.1 骨折術(shù)后初期體位擺放 應(yīng)保持避免下肢內(nèi)收,患肢中立位外展30°,禁止深蹲、盤腿等。減少臥床時間,術(shù)后早期主被動鍛煉肌肉和關(guān)節(jié),尤其是未固定關(guān)節(jié)。改善全身營養(yǎng)狀況,防治下肢靜脈血栓、泌尿系感染等臥床并發(fā)癥。

1.2 骨折術(shù)后愈合期康復(fù)訓(xùn)練原則 術(shù)后當天即應(yīng)開始患肢踝泵練習(xí)和股四頭肌靜力性收縮練習(xí)。術(shù)后1周在不引起疼痛的前提下進行髖關(guān)節(jié)周圍肌肉(包括前、后、內(nèi)、外四組肌肉)的等長收縮練習(xí),但是肌肉等長收縮練習(xí)比較難掌握,可先由健肢來試練,再練習(xí)患肢。術(shù)后4周開始練習(xí)床邊坐、小腿下垂或踏小凳,此時應(yīng)避免直接坐床伸腿,易造成外展外旋不良體位。術(shù)后8周可逐步增加下肢內(nèi)收、外展練習(xí),比如坐起、躺下,也可進行股四頭肌抗阻訓(xùn)練。根據(jù)骨折愈合情況進行斜板站立練習(xí)和患肢負重的雙拐三點步行,逐步準備恢復(fù)正常生活。骨折愈合后可在平行杠或步行車中進行部分負重的站立練習(xí),過渡到全部負重后增加雙下肢交替負重主動運動,繼而緩慢原地踏步。

1.3 骨折術(shù)后重建期康復(fù)訓(xùn)練原則 老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后肢體功能恢復(fù)是一個長期過程,應(yīng)遵循個體化、漸進性、全面性三大原則,康復(fù)訓(xùn)練時間約為1年。應(yīng)循序漸進地增加活動量,由弱至強。術(shù)后正確使用助行器及拐杖,避免意外跌倒,預(yù)防和控制全身并發(fā)癥和感染。

2 老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折的物理治療

2.1 運動康復(fù)與老年髖部骨質(zhì)疏松骨折 老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的術(shù)前健康狀況和骨折發(fā)生以及術(shù)后功能康復(fù)密切相關(guān)[9]。骨密度降低的具有骨折高危險性的老年人進行負重練習(xí),提高腿部力量、反應(yīng)時間、身體平衡性和行走速度有助于減少摔倒的危險性,能夠減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生[10]。有氧運動、抗阻力和承重練習(xí)對維持絕經(jīng)后婦女體質(zhì)量指數(shù)(BMI)有幫助[11]。每周4次且每次步行1 h能夠增加骨轉(zhuǎn)換和腰椎骨密度[12]。老年人不適合進行高強度運動鍛煉,散步或太極拳均是有益的運動方式。以3～4次/周最適宜,運動時間一般為30～60 min,依據(jù)個人情況而定。老年病人多伴發(fā)高血壓、心臟病等,運動鍛煉時需詳細制定計劃。

2.2 老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折的物理因子康復(fù) 骨折早期需要進行踝、趾關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌舒縮運動,以利于消腫，防止肌肉萎縮[13-14]。老年人骨折后長期臥床可引發(fā)肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓等,生活質(zhì)量下降,死亡率增高[15]。老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折物理因子康復(fù)療效均已得到證實。

2.2.1 低頻脈沖電磁場療法:低頻脈沖電磁場治療的原理是電磁場作用可激活成骨細胞,促進成骨細胞有絲分裂和成骨細胞向骨細胞方向轉(zhuǎn)化,改善骨結(jié)構(gòu)，增加骨密度和骨質(zhì)量。張琥等[16]探討了脈沖電磁場治療骨質(zhì)疏松癥的機制,認為其電磁場可降低神經(jīng)末梢興奮性,調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能,有效緩解骨質(zhì)疏松相關(guān)疼痛。低頻脈沖電磁場治療可明顯提高骨密度,有效減輕自覺癥狀。郭小偉等[17]的實驗表明脈沖電磁場能對抗內(nèi)固定所致的材料力學(xué)和骨結(jié)構(gòu)力學(xué)性能下降。

2.2.2 超短波療法:超短波是一種在介質(zhì)中傳播的機械波,其作用機制包括:(1)中等強度的溫熱效應(yīng)使痛閾升高，干擾痛覺傳入中樞;(2)緩解肌肉痙攣,改善缺血缺氧,加快致痛物質(zhì)消除;(3)促進滲出吸收,減少對神經(jīng)末梢的壓迫等，緩解老年性骨質(zhì)疏松疼痛。超短波結(jié)合低頻脈沖電磁場治療能夠快速緩解老年性骨質(zhì)疏松癥腰背疼痛[18]。

2.2.3 體外沖擊波療法:體外沖擊波是一種高能量和高壓力波，對人類骨細胞增殖、細胞存活量及鈣沉積有長期促進作用。Tam等[19]的研究第一次評價體外沖擊波對骨質(zhì)疏松骨質(zhì)的成骨作用。張堃等[20]觀察了體外沖擊波對骨質(zhì)疏松兔模型的股骨髁部松質(zhì)骨的影響,研究表明體外沖擊波可以促進局部骨小梁三維結(jié)構(gòu)的改建和骨質(zhì)密度的增加。王李等[21]研究發(fā)現(xiàn)低能量體外沖擊波的應(yīng)力刺激會促進體外培養(yǎng)鼠成骨細胞增殖、分化。Hausdorf等[22]的研究表明體外沖擊波療法可通過誘導(dǎo)生長因子合成，促進骨愈合。但其治療參數(shù)在臨床應(yīng)用中存在爭議,有待于進一步闡明。

2.2.4 紫外線療法:近年來國內(nèi)學(xué)者相繼進行了紫外線對鈣磷代謝、輻射損傷及抗骨質(zhì)疏松的實驗研究[23]。紫外線照射可促使皮膚7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3,對骨質(zhì)疏松癥骨強度有改善作用[24]。單一運動或紫外線照射對大鼠骨質(zhì)疏松并沒有改善,僅在第22周時紫外線聯(lián)合有氧運動才看到療效[25]。由此可見紫外線的治療作用尚需探討。

2.2.5 超聲波療法:超聲是一種可以將高頻聲波傳遞到骨組織,在骨組織部位能夠產(chǎn)生類似功能負荷的效應(yīng),將力學(xué)信號轉(zhuǎn)化為生化信號進而影響骨組織。低強度脈沖式超聲波在骨細胞發(fā)育中發(fā)揮重要作用,能明顯促進骨折愈合[26]。

綜上所述,隨著老齡化進程逐漸加快,老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率逐漸升高[27]。運動康復(fù)對老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生具有一定的預(yù)防作用,國外有研究發(fā)現(xiàn)，對步態(tài)和平衡能力進行康復(fù)治療能夠使老年高危人群有關(guān)跌倒及傷殘評價指標得到改善[28]。對于老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折無論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療,物理因子和功能康復(fù)等非藥物治療都是有一定意義的,然而何種具體的治療更具有可靠性尚需進一步探討。

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