文/本刊記者 劉敏 曹凱

護理職業(yè)上升通道建設

文/本刊記者 劉敏 曹凱

在?？谱o士和護理門診探索的基礎上，中國護理職業(yè)上升通道探索可以再往前邁一步，比如在小范圍內試點有限處方權的放開。

2017年9月，北京大學醫(yī)學部護理學院將迎來第一批“高級執(zhí)業(yè)護師”方向的專業(yè)碩士。即將入學的碩士人數(shù)雖少，院長尚少梅對他們的期望很高：以北大醫(yī)學部充足的醫(yī)療資源為支撐完成他們的整個培養(yǎng)；同時聯(lián)系國外護理學院提供協(xié)作，給這些學生創(chuàng)造更大的學習便利。

借助北大系統(tǒng)主要醫(yī)院支持，這批學生除了完成預定必修課程，還將在常見病的診療、疾病護理、患者的管理上進行技能強化。隨著醫(yī)療政策逐漸開放，尚少梅希望這些學生畢業(yè)后能夠逐步成長為專家級護理人員，逐漸對標國際上擁有處方權的開業(yè)護士（Nurse Practitioner，NP）。

中國的護理人員突破350萬，從以中專學歷為主逐漸過渡到大專為主；同時，護理本科、碩士、博士教育逐漸形成完整體系。不過，中國護理從業(yè)人員的分層次管理和職業(yè)上升通道建設已經(jīng)不容忽視。

尚少梅希望北大的“高級執(zhí)業(yè)護師”探索能夠融入到中國護理人員上升渠道建立中。

北大護理

分級診療和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是大勢所趨。面向常見病、多發(fā)病的預防診療部分服務，未來或將逐漸轉交給部分高層次護理人員。尚少梅希望通過專業(yè)護理碩士的教育來逐漸拓展一部分人力資源，建立有效合理的護理人才梯隊。

“慢病患者已經(jīng)確診，診療方案明確，日常管理、用藥指導，高素質的高級執(zhí)業(yè)護師可以參與進來?！鄙猩倜犯嬖V《中國醫(yī)院院長》。

發(fā)達國家開業(yè)護士（NP）的處方權放開已經(jīng)先行一步，中國與之比較尚有距離。尚少梅指出，護理職業(yè)通道建設探索不僅僅是讓護理人員獲得處方權，更是為了滿足患者需要，適應中國醫(yī)療服務改革發(fā)展的需要。

“實現(xiàn)‘健康中國2030’的目標，護理人員可以發(fā)揮更大的作用?！鄙猩倜窂娬{，為了保障醫(yī)療安全，她希望這樣的探索要更穩(wěn)妥一點，步子不能邁得太大，因為每一小步都需要確認患者和醫(yī)院的反饋；“暫時從一個小點做起”。

尚少梅和北大醫(yī)學部系統(tǒng)醫(yī)院選擇的“小點”，就是糖尿病患者的管理。她希望，高級執(zhí)業(yè)護師專業(yè)的學生，能夠在糖尿病管理上獲得處方權的適度放開。

在中國目前的情況下，盡管護理本科、碩士、博士教育逐漸完善，但是當前大部分護士以大專為主，職業(yè)層面依然是以技術操作為主。社會對于護士的職業(yè)認知有一定的局限，依然是“輸輸液、發(fā)發(fā)藥，照顧一下患者”。

2017年5月發(fā)布的《中國護士群體發(fā)展現(xiàn)狀調查報告》顯示，在公眾認知中，護士工作內容中所占比例最高的是打針發(fā)藥，比例為94.1%；緊隨其后的是巡視病房、協(xié)助醫(yī)生接診治療，比例分別為79.9%和77.8%。

這樣的認知其實來自醫(yī)院的現(xiàn)實。過去的很長一段時間，畢業(yè)后護士培養(yǎng)都是以師傅帶徒弟的形式進行?？苾鹊睦献o士帶著新護士值夜班，業(yè)務管理上也一直以科室為主。一些新入職的護士在這樣的訓練方式之下，一到三個月就獨立上崗，護士的工作領域主要在醫(yī)院、科室及病房，長期固化分工影響護理專業(yè)化的發(fā)展，護理專業(yè)程度缺乏可想而知。

“我上世紀90年代入行，剛上班的時候，在臨床一線工作的本科畢業(yè)護士還是很少的。當時的護士在臨床上更多的是去做醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)生讓做什么，就趕快把安排的事務落實了。”北京大學第三醫(yī)院護理部主任李葆華向《中國醫(yī)院院長》表示。

直到如今，國內很多地方醫(yī)院還是跟李葆華主任描繪的局面一樣。專業(yè)化程度欠缺，護士的收入水平也一直上不去。前述調查報告就顯示，月收入超過8000元的護士占比僅4.5%；76.5%的護士月收入低于5000元，37.6%的護士月收入更是低于3000元。

上升通道缺乏、收入沒有競爭力，很多成熟的從業(yè)者到了一定年齡就會離開護理行業(yè)。福建沙縣歸屬于三明市，也是全國知名的餐飲業(yè)之鄉(xiāng)。福建省財政廳副廳長詹積富告訴《中國醫(yī)院院長》，經(jīng)驗豐富的護士從醫(yī)院離開，就有流向餐飲行業(yè)的先例。

實際上，這些經(jīng)過長期臨床實踐中的護士，在離職時恰好是業(yè)務能力最強的時候。一些有豐富臨床經(jīng)驗的護士，患者私底下甚至會敢于向他們求醫(yī)問藥的。

這樣的局面需要改變。

在護士職業(yè)技能專業(yè)化提升的背景下，尚少梅覺得中國護理職業(yè)上升通道探索可以再往前邁一步，比如在小范圍內探索處方權的放開。

醫(yī)院護士專業(yè)化提速

在護理教育不斷變化的同時，醫(yī)院的護理專業(yè)化也在不斷探索，尤其是部分大醫(yī)院已經(jīng)探索出一些成熟的路徑。

2000年前后，護士專業(yè)化開始提速，?？谱o士更是從這一時期逐漸在中國部分大型醫(yī)院落地。

“我剛入職時，對自己的職業(yè)規(guī)劃沒有概念，心里就想著做好本職工作。至于將來，我其實并沒有考慮太多。直到后來，醫(yī)院安排我參加造口治療師學校的培訓，學成后跟隨醫(yī)生一起出門診。我發(fā)現(xiàn)患者很需要我，特別有成就感?！北本┐髮W人民醫(yī)院造口治療師馬蕊對《中國醫(yī)院院長》感慨道。

中國大陸第一個?？谱o士培訓項目就跟造口治療師有關。2001年由中山大學護理學院聯(lián)合香港造瘺治療師協(xié)會等合辦了國內第一所造口治療師學?！猩酱髮W造口治療師學校。北京大學第一醫(yī)院緊隨其后，于2004年也開辦了北大造口治療師學校。馬蕊參加的就是這個培訓項目，以后規(guī)模逐漸擴大。

除了傷口造口失禁?？谱o士的迅速發(fā)展，中華護理學會、北京護理學會緊隨其后開展ICU?？谱o士培訓認證。?？谱o士隊伍逐漸龐大。

“?？谱o士是通過中華護理學會、北京護理學會認證的。比如重癥監(jiān)護?？谱o士，需要經(jīng)過一個月的理論培訓，兩個月臨床實踐培訓，考核通過之后取得證書。醫(yī)院現(xiàn)有160多位不同專業(yè)的?？谱o士，各專業(yè)?？谱o士培訓班也一直在舉辦。”首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱“朝陽醫(yī)院”）護理部副主任張艷告訴《中國醫(yī)院院長》。

在?？谱o士發(fā)展起來的同時，護士規(guī)培探索也逐步往前發(fā)展。長期以來，護理人員規(guī)范化培訓基本都是由醫(yī)院組織，常常是在選科后規(guī)培，以院內輪轉為主。

2016年新的護理人員規(guī)培方案出臺，新入職護士都要求兩年規(guī)范化培訓，掌握從事臨床護理工作的基礎理論、基本知識和基本技能等。

醫(yī)院護士規(guī)培未來將步入正軌，培訓流程管理要進一步細化，建立培訓檔案管理：未來進行崗位準入時，醫(yī)院要通過培訓檔案了解規(guī)培的信息，從而合理安排工作。尚少梅指出，規(guī)培將保證護士技術水平的基線。

這一時期，隨著專科護士的出現(xiàn)，一些護士開始跟著醫(yī)生出門診，在醫(yī)生指導下進行診療活動。據(jù)張艷介紹，朝陽醫(yī)院曾于2005年首度開辦護理門診，中間也曾中斷過；不過，護理門診如今逐步擴大，涉及糖尿病、高血壓、造口等不同專業(yè)；“護理門診并非單獨掛號而是跟隨醫(yī)生一起出診，因為護士沒有處方權”。

北京大學人民醫(yī)院也開設了造口門診?！皩？谱o士經(jīng)過嚴格的專業(yè)化培訓，水平不僅僅體現(xiàn)在常規(guī)的護理上，更應體現(xiàn)在對患者個性化、專業(yè)化的護理和健康教育上。比如有的造口傷口失禁?？谱o士就與醫(yī)生一起出專業(yè)門診、進行院內會診，實際上醫(yī)生更多的是對患者的疾病進行診斷和治療，造口并發(fā)癥的預防和處理、患者的健康教育、傷口的處理等都是由?？谱o士完成的?！北本┐髮W人民醫(yī)院護理部主任王泠指出。

“我是經(jīng)糖尿病專業(yè)委員會認證之后，在出糖尿病健康教育專業(yè)門診，但患者掛的并不是專業(yè)護士的號，而是掛的醫(yī)生的號，在這個方面希望可以借鑒國外的思路能有所突破。相關專家正在討論，護理專業(yè)達到一定水平時，在設醫(yī)事服務費時是不是可以考慮護士這邊？”北京大學人民醫(yī)院內分泌護士長張明霞告訴《中國醫(yī)院院長》。

“現(xiàn)在護士的評估能力增強了，有了主動觀察、反饋病情的意識和能力。神經(jīng)科護士評估病情時可能會帶手電筒去觀察一下瞳孔的變化，來反饋患者的進展，把在學校里學到的很多知識都能運用到臨床上去?！崩钶崛A指出。

配套措施支撐

在護士職業(yè)技能專業(yè)化提升的背景下，尚少梅覺得中國護理職業(yè)上升通道探索可以再往前邁一步，比如在小范圍內探索處方權的放開。

實際上，國際上護士處方權的探索，如今步子已經(jīng)邁得更大了。美國早在20世紀70年代探索NP的培養(yǎng)，截至2017年，所有州均授予NP不同程度的處方權。未來改革的方向是進一步擴大處方權。

2016年7月，美國佛羅里達州允許開業(yè)護士和助理醫(yī)師開具一些過去嚴格管制的藥品，擴大了處方權。這些藥品的管制過去往往涉及美國毒品管制部門，因此，一直沒有放開，如今已經(jīng)開閘。

在美國，護理人員有助理護士（Nursing Assistant）、執(zhí)照護士（Licensed Practical Nurse）、注冊護士（Registered Nurse）和開業(yè)護士（Nurse Practitioner）等不同類別和層次。注冊護士群體較為龐大，大多服務于醫(yī)院。執(zhí)照護士更多在養(yǎng)老康復機構服務。開業(yè)護士通常有醫(yī)學碩士以上學歷，綜合技能較強，甚至擁有獨立處方權，在美國有專門的行業(yè)協(xié)會管理。

過去，開業(yè)護士和助理醫(yī)師可以在醫(yī)生的指導下行醫(yī)，包括給患者診斷、處理傷痛、開化驗單等，甚至可以獨立開處方。在一些缺少優(yōu)質醫(yī)生資源的地方，這兩類群體甚至要單獨滿足患者更多的需求，在基層和偏遠地區(qū)大大增加了醫(yī)療服務的供給。隨著佛羅里達政策的放開，全美僅剩下極少數(shù)州依然管制前述兩類從業(yè)者開具管制藥物的權力。

同樣，英國社區(qū)護士（Community Nurse）通過認證考試方式獲得不同層次的處方權，而且因為護士處方藥品目錄數(shù)量不同區(qū)分為三個不同層次。

美國華人衛(wèi)生經(jīng)濟學家陳茁則告訴《中國醫(yī)院院長》，發(fā)達國家開放護士處方權是為了緩解醫(yī)師短缺，尤其是在基層和偏遠地區(qū)。

在尚少梅看來，2017年新入學的這批碩士生的培養(yǎng)，長期目標定位是有限處方權的高級執(zhí)業(yè)護師，“按照這個定位，現(xiàn)在首先是讓他們通過學習能夠勝任這樣的要求”。不過，考慮到中國的現(xiàn)實，她也認為高級執(zhí)業(yè)護師處方權的最終落地，還需要更多成熟條件的人才能“水到渠成”。

過去醫(yī)院沒有專門的崗位設置，政府也沒有放開處方權，這都需要一系列的行業(yè)環(huán)境的變化。因此，尚少梅不僅需要跟醫(yī)院對接，尋求醫(yī)院在技能培訓和崗位設置協(xié)作；還需要積極聯(lián)系政府，建議政府放開有限處方權。

不過，專科護士和護理門診的探索奠定了一定的基礎，可以沿著這個方向深入探索。她希望自己的學生不僅能夠勝任?？谱o士的工作，還要更進一步成為護理專家，在部分疾病領域能夠勝任有限處方權的責任要求，尤其是在選定的糖尿病管理領域。

而且，這一穩(wěn)妥的探索和突破，不但得到了來自醫(yī)院和醫(yī)生的支持，也得到了政府的肯定。國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療護理處處長李大川曾在今年5月的一次內部會議上指出，可以選取社會需求強烈、有一定基礎的專業(yè)領域開展試點。

涉外醫(yī)療路

醫(yī)療服務正在成為許多國家塑造及展現(xiàn)國際競爭力的重要驅動，我國在醫(yī)療服務領域“貿易逆差”加劇的格局，必須加以改變。