文/尚玉明

醫(yī)院管理職業(yè)化實(shí)踐

文/尚玉明

大部分醫(yī)院管理還處在經(jīng)驗(yàn)管理階段，醫(yī)療管理缺乏對(duì)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的一致性執(zhí)行。

自1978年我國(guó)吹響對(duì)內(nèi)改革、對(duì)外開放的號(hào)角，中國(guó)醫(yī)院也從“文革”動(dòng)蕩中逐漸恢復(fù)秩序，向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變；在這一過(guò)程中，醫(yī)院本身管理也經(jīng)歷了“恢復(fù)秩序”的自然發(fā)展階段，以及“師帶徒”的經(jīng)驗(yàn)管理階段。

隨著社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、法律環(huán)境的逐漸完善和成熟，醫(yī)院管理必然會(huì)向職業(yè)化管理轉(zhuǎn)變。職業(yè)化管理能夠促進(jìn)醫(yī)療資源高效運(yùn)行，持續(xù)為社會(huì)提供健康保障。

職業(yè)化管理剛剛起步

1995年前后，中國(guó)開始探索醫(yī)院法人治理問(wèn)題，并且在醫(yī)改方案中強(qiáng)調(diào)“政事分開、管辦分開”，尤其希望進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能。衛(wèi)生部門主要承擔(dān)發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能，從公立醫(yī)院具體事務(wù)的微觀運(yùn)作中擺脫出來(lái)，加強(qiáng)全行業(yè)的監(jiān)督管理。

隨后，一些地方嘗試醫(yī)院管理局，明確所有者和經(jīng)營(yíng)者的責(zé)權(quán)，探索完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，希望建立公立醫(yī)院治理的決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的機(jī)制。

這實(shí)際上對(duì)醫(yī)院管理提出了更高的要求。我們可以對(duì)比專業(yè)的科學(xué)管理與經(jīng)驗(yàn)式的粗放管理對(duì)醫(yī)院安全管理的影響。以不同國(guó)家的醫(yī)療疏失率為例，美國(guó)醫(yī)療疏失率為3.7%，澳大利亞為16.6%，日本為11%；國(guó)內(nèi)尚無(wú)法進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。中國(guó)的醫(yī)院管理職業(yè)化才剛剛起步。

目前，部分醫(yī)院已非常重視整體發(fā)展規(guī)劃，不但制定了戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，同時(shí)還嚴(yán)格執(zhí)行，并取得了不錯(cuò)的效果。但是，更多的醫(yī)院根本沒有規(guī)劃，或雖有發(fā)展規(guī)劃卻束之高閣。

于是，醫(yī)院管理常常是計(jì)劃趕不上變化：院長(zhǎng)換人，醫(yī)院重點(diǎn)專業(yè)隨之改變；院長(zhǎng)從事的專業(yè)方向，醫(yī)院就會(huì)在其任期內(nèi)加大投資力度。長(zhǎng)此以往，醫(yī)院重點(diǎn)專業(yè)定位搖擺，發(fā)展方向無(wú)序。如此注定無(wú)法集中資源讓醫(yī)院在部分專業(yè)上實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)足進(jìn)步，更無(wú)法奢談行業(yè)影響力。表面上資源投入不斷，但實(shí)際效率低下。

最近十多年，行業(yè)監(jiān)管部門推出的醫(yī)院分級(jí)評(píng)價(jià)體系逐漸完善。國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理標(biāo)準(zhǔn)及其理念也逐漸被中國(guó)的醫(yī)院接受，比如JCI認(rèn)證體系。這些體系強(qiáng)調(diào)的是持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量和患者安全改進(jìn)，以及在運(yùn)行過(guò)程中的一致性執(zhí)行。

不過(guò)，大部分醫(yī)院管理還處在經(jīng)驗(yàn)管理階段，醫(yī)療管理缺乏對(duì)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的一致性執(zhí)行。質(zhì)量管理體系，常常是為了迎檢而準(zhǔn)備和補(bǔ)充大量文件資料，迎檢后又恢復(fù)常態(tài)管理。因此，這樣的管理水平，不可避免會(huì)埋下醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故頻發(fā)的隱患。

最后，中國(guó)醫(yī)院管理教育發(fā)展也比較滯后。在2013年之前，中國(guó)沒有醫(yī)院管理方面專業(yè)的學(xué)歷教育。為提高公立醫(yī)院管理者管理水平，政府部門和高校開展過(guò)很多在職培訓(xùn)。由于培訓(xùn)時(shí)間短，很多醫(yī)院管理者不重視，培訓(xùn)缺乏體系化、知識(shí)碎片化，總體效果并不明顯。

2013年，清華大學(xué)組建了中國(guó)首家醫(yī)院管理研究院。當(dāng)年8月第一批研究生入學(xué)，中國(guó)醫(yī)院管理學(xué)歷教育才有了突破。

實(shí)際上，我們不僅需要重視醫(yī)院管理學(xué)歷教育，甚至還要重新思考職業(yè)培訓(xùn)模塊化設(shè)計(jì)。

職業(yè)化管理的誤區(qū)

十幾年醫(yī)院職業(yè)化管理的推廣，取得了一定的效果，但是并沒有普遍達(dá)成共識(shí)，還存在如下一些誤區(qū)。

職業(yè)化是唯一選擇

有些人認(rèn)為只有職業(yè)化才是唯一解決醫(yī)院資源運(yùn)行低效之道。

其實(shí)不然，醫(yī)院還是應(yīng)該根據(jù)社會(huì)環(huán)境的大背景、醫(yī)院擁有資源狀況、員工總體素質(zhì)情況等綜合因素，逐漸發(fā)展、過(guò)渡到職業(yè)化管理。

職業(yè)化意味著終生化

有些人認(rèn)為，職業(yè)化就是意味著終生要從事某項(xiàng)工作，比如要終生擔(dān)任院長(zhǎng)崗位工作。

一輩子做院長(zhǎng)也許并不是管理職業(yè)化的院長(zhǎng)，實(shí)際上應(yīng)該重新定義醫(yī)院職業(yè)化管理的內(nèi)涵和外延。醫(yī)院職業(yè)化管理應(yīng)該從三個(gè)方面理解：其一，具備醫(yī)療行業(yè)屬性，從事醫(yī)院管理崗位；其二，以崗位管理為核心，制定崗位職責(zé)說(shuō)明書，并達(dá)到崗位要求；其三，專注于所擔(dān)任的管理崗位工作，持續(xù)提升自身能力建設(shè)等。

職業(yè)化意為去行政化

因?yàn)閲?guó)家醫(yī)改政策明確提出醫(yī)改“去行政化”，有一種聲音認(rèn)為，職業(yè)化意味著徹底地去行政化。

其實(shí)，職業(yè)化更多強(qiáng)調(diào)的是基于履行崗位能力評(píng)估，不管是行政任命還是職業(yè)化遴選，如果能夠遵循“因事設(shè)崗、以崗定薪、以崗擇人、按崗評(píng)價(jià)”的程序和方法任命，都是可以的。職業(yè)化更多的是在管理程序、方法、技能等方面的科學(xué)化、專注化管理。

管理職業(yè)化意為職業(yè)經(jīng)理人化

還有人認(rèn)為，職業(yè)化就類似于企業(yè)的職業(yè)經(jīng)理人管理系統(tǒng)建設(shè)。

事情并不是這樣簡(jiǎn)單，職業(yè)化管理是指醫(yī)院管理體系的科學(xué)化構(gòu)建，不單指某個(gè)人或院長(zhǎng)。

醫(yī)院職業(yè)化管理的要素

懂醫(yī)療規(guī)律

以患者為中心。醫(yī)院要圍繞“以患者為中心”構(gòu)建管理系統(tǒng)并落實(shí)到每個(gè)具體的診療行為上，這既涉及院前預(yù)約，院內(nèi)掛號(hào)、收費(fèi)、診斷、治療等每個(gè)環(huán)節(jié)和服務(wù)細(xì)節(jié)的確定和落實(shí)，還涉及出院后的隨訪等健康管理內(nèi)容，并涉及管理體系的完善。

以醫(yī)療質(zhì)量為生命。提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院的生命線，也是“以患者為中心”的基礎(chǔ)，不管是對(duì)目前18項(xiàng)核心醫(yī)療制度的嚴(yán)格執(zhí)行，還是按照某一標(biāo)準(zhǔn)體系，如“JCI”具體執(zhí)行各類服務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，均是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全地持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品特殊性。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是多專業(yè)協(xié)作的復(fù)雜系統(tǒng)，需要從門診到住院每個(gè)流程環(huán)節(jié)無(wú)縫配合，也需要醫(yī)師、藥師、護(hù)師、放射診斷師、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師等各類專業(yè)團(tuán)隊(duì)配合，才能夠提供完善的醫(yī)療服務(wù)，有時(shí)候缺一不可。所以，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，要重視醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的復(fù)雜性。

懂經(jīng)濟(jì)規(guī)律

大多數(shù)醫(yī)院雖然是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是也像其他組織一樣，需要按照經(jīng)濟(jì)規(guī)律運(yùn)行，要研究投入和產(chǎn)出關(guān)系，要思考邊際效率，要重視政策環(huán)境變化對(duì)醫(yī)院運(yùn)行影響等，既要宏觀把握醫(yī)療行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，又要微觀重視醫(yī)護(hù)人員個(gè)體的勞動(dòng)生產(chǎn)率變化等。

會(huì)用管理工具

為提高醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)效率，醫(yī)院管理者可以使用多種管理工具促進(jìn)、提升醫(yī)院運(yùn)行效率。比如，分析影響醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的“追蹤方法學(xué)（TM）”工具，它能夠分析醫(yī)院復(fù)雜系統(tǒng)內(nèi)影響醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的相關(guān)要素，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)性的觀察和評(píng)價(jià)，了解醫(yī)療流程中各流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題，找到問(wèn)題后，可以通過(guò)根本原因分析工具（FCA）找到造成該問(wèn)題的根本原因，并根據(jù)品管圈（QCC）建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，通過(guò)PDCA工具循環(huán)推動(dòng)、完善。

針對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，醫(yī)院管理者使用常用管理工具幫助醫(yī)院進(jìn)行戰(zhàn)略決策、經(jīng)營(yíng)策略選擇等，比如，戰(zhàn)略管理工具、績(jī)效管理工具、信息化管理工具等，以戰(zhàn)略管理工具為例，我們可以使用過(guò)程決策程序圖法（PDPA法），就是在制定計(jì)劃階段或者進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，事先預(yù)測(cè)可能發(fā)生的差錯(cuò)，從而設(shè)計(jì)出一系列對(duì)策、措施以最大可能避免醫(yī)療差錯(cuò)與事故。

類似的工具很多，目標(biāo)就是幫助醫(yī)院管理者更好地提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效率、效果，在滿足醫(yī)療公益要求的前提下，達(dá)成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益目標(biāo)。

提升職業(yè)化素養(yǎng)

職業(yè)素養(yǎng)是指在履行崗位職責(zé)過(guò)程中所體現(xiàn)的對(duì)工作內(nèi)容、工作中與外界交互作用過(guò)程等方面體現(xiàn)的專業(yè)性、職業(yè)技能、職業(yè)作風(fēng)、職業(yè)意識(shí)規(guī)范等綜合品質(zhì)。這樣的綜合品質(zhì)能夠促進(jìn)時(shí)間管理、溝通管理、團(tuán)隊(duì)協(xié)作。因此，職業(yè)化管理需要重視管理者的職業(yè)化素養(yǎng)培訓(xùn)。

作者單位為海南省腫瘤醫(yī)院

編輯/本刊記者 曹凱